九、籽骨骨折

高能量损伤引起的跖趾关节脱位中常能见趾的籽骨骨折。籽骨慢性应力性骨折常见于长跑运动员及芭蕾舞演员，并难以诊断，也难于与趾籽骨的其他疾病相鉴别。内侧籽骨更易受损伤，因为它一般比外侧籽骨大，而且位于跖骨头下。据报道5%～30%人为多分籽骨，但无症状。二分籽骨可见于双足，但对侧足籽骨无分裂并不能绝对证明为骨折，患足的症状可能是来自二分籽骨软骨结合部位。骨折和二分籽骨多见于内侧籽骨。

有两个特征可用于鉴别骨折和二分籽骨：①籽骨骨折一般分为大体相等的2块，而2分籽骨一般表现为一大一小两部分。②二分籽骨边缘光滑，而骨折的籽骨边缘不规则。应注意到二分籽骨结合部位的单纯分离可能会产生与籽骨骨折类似的症状。如果骨折移位不明显，需要与骨折籽骨鉴别的有疼痛性二分籽骨、骨软骨剥离以及籽骨的缺血性坏死。

籽骨骨折的受伤机制可以是直接的，通常由于作用籽骨的垂直暴力，产生粉碎性多块骨折；或第一跖趾关节过伸的间接暴利，常见于橄榄球和足球运动员。

查体通常表现为籽骨部位压痛和肿胀，趾背伸受限，被动背伸趾是疼痛。患者步距缩短，下楼时患足在前。X线片应包括标准正、侧位。拍正位X线片时前足轻度旋前，以使籽骨显像清楚。籽骨内斜位相有助于内侧籽骨的评价，外斜位相有助于外侧籽骨的评价。另外，籽骨轴位相对于伴发于籽骨骨软骨炎的硬化和关节间隙狭窄很有帮助。断层和CT扫描也有助于诊断，核素骨扫描对诊断帮助很大。在解释骨扫描增强活跃区时要小心，因为发现相当比例（26%～29%）的无症状人群有一些增强活跃区，并且双足间差异显著。

严重移位的内、外侧籽骨骨折一般伴有跖趾关节脱位或创伤性半脱位，可自发复位。籽骨移位明显伴有短屈肌腱撕裂，患者通常难以忍受。如果籽骨骨折块大小均等并且移位明显（大于5mm），需要按下述的入路进行切开复位内固定。内固定一般是使用微小螺钉固定或者18号钢丝环绕跖骨的上、下极，然后在籽骨表面“8”字行走。从跟骨或胫骨远端的踝上区域取骨进行植骨有助于骨折愈合。(https://www.daowen.com)

对于轻度移位和非移位的籽骨骨折及籽骨应力骨折初期可用石膏结合趾夹板制动3～4周。如果症状未有缓解，有必要在固定3～4周或之后再运动鞋里放置轻便钢制斜腰和摇椅鞋底可保护足趾。如果这样治疗仍无效应考虑手术治疗。以下是外科治疗可选择的方案：①籽骨完全切除。②部分切除痛性二分籽骨或不愈合的籽骨。③骨松质植骨以促进愈合。虽然在传统上我们将非手术治疗失败的籽骨切除，然而内侧籽骨在增加短屈肌的力臂和功能以及保护长屈肌肌腱中均有重要作用。

我们拥有切除疼痛性二分籽骨的小块籽骨或保留不愈合主体籽骨的经验。如欲实施部分籽骨切除术，应在术前告诉患者残留的籽骨也可能需要再切除。不论选择何种治疗方法，关键是修复短屈肌的活动装置。完全籽骨切除的适应证是不伴有大骨块的粉碎性骨折，趾籽关节面关节软骨缺失。

一项研究回顾了爱好运动患者的籽骨切除术，发现运动员平均术后7.5周可恢复运动，其余人在术后12周恢复运动。并发症包括1例内翻，2例瘢痕神经瘤样变。另一项籽骨切除研究发现，90%的患者术后活动恢复到了术前水平，没有患者出现内翻和踇外翻。

Anderson和McBryde报道了用自体骨移植治疗21例趾籽骨不愈合患者的经验。除2例外全部骨性愈合，多数患者疼痛消失，恢复了伤前活动水平。他们推荐对合适的患者实施植骨，而不应切除籽骨。