韧带联合损伤合并踝部骨折
韧带联合损伤合并踝部骨折的手术治疗仍有争议。尽管对于韧带联合损伤机制与诊断的解剖学和生物力学研究很多，但对该损伤的治疗（诸如选用何种固定方式及术后处理）的指南仍无统一标准。
韧带联合由4组韧带结构组成：下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带以及骨间韧带和骨间膜。
韧带联合损伤时可见远端胫腓骨间隙明显增宽，但有时也不明显。
在位于较近端的腓骨骨折但不合并内踝骨折病例中，如体检发现应力试验阳性则很可能有韧带联合损伤及三角韧带损伤（图16-6）。
图16-6 三角韧带及下胫腓联合韧带断裂，踝穴增宽
A、B、C.踝外侧副韧带损伤 D.三角韧带（DL）
韧带联合断裂主要原因是外旋暴力，并通常合并“较高位”的腓骨下段骨折（如Weber C型、Lauge-Hansen P-ER、S-ER4型骨折）。
韧带联合损伤的诊断主要依靠影像学检查，尽管X线片上有时韧带联合分离明显，有时却接近正常，难以诊断时需在应力位进行摄片。内踝间隙（距骨与内踝之间）应与距骨上方及外侧间隙等宽，否则间隙增宽，提示局部韧带联合损伤。
影像学诊断韧带联合损伤的标准包括：正位片与踝穴位片可见下胫腓间隙大于6.0mm和胫腓骨重叠部分在正位片上小于6.0mm，在踝穴位片上小于1.0mm。
双侧对比的CT扫描有助于诊断。韧带联合损伤的表现包括：胫腓骨分离、腓骨远端向前方半脱位、腓骨切迹变浅。
有时韧带联合损伤的诊断根据术中Cotton试验，方法是：用巾钳钳夹腓骨远端进行推拉活动，以判断其是否与胫骨分离。
临床研究发现，如果三角韧带完好（无内踝损伤），则韧带联合损伤不会导致踝关节不稳定。对于骨折部分距踝穴（“临界区”）近端4.5cm以上腓骨骨折，只要有内侧损伤，建议行韧带联合固定。骨折部位距踝穴近端3～4.5cm的腓骨骨折，所导致的踝关节不稳定的程度并不确定。建议对于不能明确的韧带联合损伤也应使用韧带联合螺钉固定，因为漏诊带来的危害远远大于韧带联合螺钉固定的影响。如韧带联合损伤不明显，术者应在术中行外旋位或其他应力透视，或行Cotton试验明确诊断。多数腓骨骨折合并韧带联合损伤的病例可同时通过接骨板和螺钉（经常穿过钢板）固定。但有些时候，只固定韧带联合就足够了。(https://www.daowen.com)
以上病例中，腓骨应相对于距骨复位，并使用1～2枚螺钉固定韧带联合。该治疗方法的原则是本身不严重的腓骨骨折可忽略；无论如何，重要的是远端腓骨的复位，腓骨长度的恢复以及韧带联合的稳定。Maisonneuve骨折是指：腓骨更近端骨折合并内踝韧带损伤并有韧带联合损伤。此时腓骨近端骨折无需手术治疗，但应强调韧带联合损伤的治疗。在打入下胫腓螺钉之前应先恢复腓骨长度和旋转功能，以恢复关节面的连续性。通常使用2枚下胫腓螺钉固定，有时可将钉打入两孔或三孔的1/3管形板以提供更坚强的固定。
韧带联合螺钉固定的手术技术：
内、外踝骨折需解剖复位内固定。如内踝间隙仍有增宽（应力位或非应力位），可使用大的复位钳钳夹胫腓骨远端以利复位。术中透视评估腓骨长度及力线，然后确定是否要平行于关节面打入韧带联合螺钉。一旦踝关节复位，在韧带联合关节面上方，距踝穴近端1.5cm～2.0cm处，从腓骨轻微斜向前方，朝胫骨方向，平行胫骨下关节面打入1枚韧带联合螺钉。
在拧入螺钉之前先钻导入孔，或者用自攻螺钉，因为直接将普通螺钉打至胫骨皮质时，其头端螺纹有将腓骨推离胫骨的趋势。如需打入第二枚螺钉，可较第一枚钉的位置略向上。在打入韧带联合螺钉时取踝关节最大程度背屈位，以保证踝关节活动。螺钉固定时（非拉力螺钉）应避免将韧带联合固定过紧。一般选择3.5mm或4.5mm的螺钉，穿过三处或四处皮质，临床研究表明两种方法无明显区别。另使用4.5mm聚乳酸生物可吸收螺钉治疗韧带联合损伤以后取得良好临床效果，本术式的好处是避免了再次手术取出内植物。但金属内固定仍是金标准（图16-7）。
图16-7 下胫腓间螺钉固定方法
A.皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫距关节面且从后向前倾斜约25°～30°；
B.通过外踝内固定钢板螺钉的下径腓联合内固定；
C.双皮质骨螺钉的下径腓联合固定
术后处理：
1.避免负重6周，石膏或支具固定。
2.6周后带支具允许负重活动。
3.术后12～14周可在局麻下行螺钉取出术，取出后X线透视可证实踝穴复位。
4.12周内禁止取出内固定，因为此时韧带仍未完全愈合，有可能导致踝关节不稳定。