六、治疗
转子间骨折患者的治疗目标是，让患者能早期恢复活动，使其尽快恢复骨折前的功能状态。这可以最大限度地减少并发症以及对医疗资源的影响。对于移位骨折，不做手术这个目标很难达到。
尽管关于这类骨折手术治疗和非手术治疗的早期对比研究显示，手术治疗的患者死亡率有所升高，但是现代研究表明在这一方面两者没有差别。这或许是由于现代的患者整体医疗护理水平提高的结果。
关于转子间骨折治疗的近期研究显示，功能恢复水平提髙了。这应归功于术中成像技术、手术技术和植入物设计的改进和提高。在20世纪70年代早期引入了可调的钉和螺钉组件，其目的是在骨折嵌入稳定结构后仍能维持骨折的解剖轴线对位。这些装置在几乎所有的情况下不用外部保护就足以对抗旋转和弯曲，而且具有足够长的疲劳寿命直到转子间骨折愈合。骨折固定取决于固定装置和骨这一联合结构的耐久性。因为现代可调髋螺钉的应用，不像其所替代的产品，患者的骨质而不是金属植入物成了此结构中薄弱环节。这让患者能在极少限制下早期开始活动，从而导致功能恢复水平的提高。可调髋螺钉已被临床广泛证实的成功应用效果使其与其他内固定系统相比成为治疗转子间骨折的标准器械
（一）非手术治疗
非手术治疗转子间骨折有一定相对适应证。适应证包括：有轻微疼痛的卧床或痴呆患者、脓毒症患者、以及计划手术部位皮肤严重破损的患者。处于疾病晚期的患者，疾病条件下不允许手术的患者，以及陈旧性无症状骨折患者，也适于非手术治疗。Lyon和Nevinsl认为，如果患者不能行走或者不可能重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，而且费用更低。
闭合骨折治疗有两种方案：早期活动而不尽力保留正常解剖（不考虑骨折），或者利用牵引稳定骨折，希望骨折能达到近似解剖愈合。前一种治疗方法通常用于没有希望恢复行走的患者，让患者待在床上，在能耐受的情况下让患者坐在椅子上。可用止痛药控制疼痛。对有行走可能的患者，通常采用胫骨近端斯氏钉进行骨牵引。用大约为体重15%的牵引重量进行髋部牵引。患肢平衡悬吊于在轻度外展位。牵引可以维持对线，并防止内翻成角或外旋短缩。拍摄全系列X线片以了解骨折位置。牵引维持8～12周，在骨折完全愈合之前允许部分负重。可以用专用的低压或气垫床来防止皮肤破损和褥疮形成。卧床患者的渐进性理疗计划有助于康复。
（二）手术治疗
手术治疗转子间骨折的目的是使主要骨折块达到稳定复位，并用正确放置的高强度植入物进行内固定。手术治疗后可以早期活动和行走。尽快恢复功能对于占此类骨折多数的老年患者的康复至关重要。
1.手术时机
对这类骨折进行手术稳定的相对急迫性曾引起广泛争议。在一项常被引用的回顾性研究中，kenzora和同事发现，伤后24小时内进行手术固定的患者1年内死亡率升高。他们建议，对患者的身体状况要进行全面评估并应在手术前的12～24小时内使其达到最佳状态。普遍认为，手术应该在伤后48小时内进行，除非患者存在较严重的禁忌证。据Zuckman及其同事报道，在一项对367例认知功能尚好的股骨近端骨折患者的前瞻性研究中，如果伤后2天内未做手术修复，则患者的1年内死亡率将加倍。另外，利用一种新的分析工具来控制患者的健康状况偏倚，McGuire及其同事发现，推迟2天以上进行手术的患者死亡率增加了15%。然而，Moran及其同事在英国进行了一项对2600多名患者的观察性研究发现，对那些被认为适于手术的患者在容许的情况下手术推迟1天和推迟4天以内相比，患者的30天、90天和1年死亡率没有什么差异。他们发现在这些患者中，推迟4天以上手术的患者，90天和1年死亡率都有升高。而且，对那些不适于入院时手术的患者，手术推迟和死亡率之间没有相关性。在没有进行充分的健康状况评估的情况下，最好不要将患者从急诊室直接送到手术室，特别是在深夜。而应留出足够的时间让患者的血容量和氧交换达到最佳状态并对电解质失衡和非治疗性药物浓度进行校正。然后由准备好的手术和麻醉医疗团队对患者进行术前稳定。及时有效的内科治疗和随后的手术治疗有利于患者的早期康复并可减少并发症。在等待手术时，让患者卧床休息，以预防褥疮。患侧下肢用枕头小心支撑。两项最近的随机前瞻性临床研究表明，用不用皮肤牵引患者的疼痛或并发症没有差异。
2.骨折复位
在影响骨折固定强度的5个因素（骨质量，骨折类型，骨折复位，植入物的设计和植入物的放置）中，医生能够控制的首先是骨折复位，但它的重要性也不能夸大。尽管可调髋螺钉可以让骨折断端逐渐进嵌塞并关闭手术遗留的断端间隙，但它并不能将坏的复位变成好的复位。好的结果只能来自于成功复位后的内固定（图15-5）。
图15-5 股骨粗隆间骨折DHS固定
A.股骨颈的内侧皮质达到股骨头的外上缘；B.植入物在切去股骨头之前塌陷很少；C.无论外翻复位还是135°钢板固定均可避免这类并发症
3.稳定型骨折
在没有后内侧粉碎的这类骨折（转子间稳定型骨折）中，解剖复位可以使骨骼恢复通过内侧皮质传递压力负荷的能力，通常可以实现骨折块的解剖复位。复位时只需进行充分的纵向牵引以便克服由于无对抗的肌肉作用引起的短缩并防止出血，大腿近端轻度外展以纠正残存的内翻；进行轻度内旋使螺钉进入远端骨折块。因为这类骨折固有的稳定性，所以任何可以维持愈合期骨折块对位的内固定装置都可以使用。实际上，这类骨折采用各种有效的固定技术都能愈合。MacEachem和Heyse-Moore发现，手术时认为稳定的骨折，术后约有1/4出现断端嵌塞。然而，这类骨折充分固定后出现断端轻度嵌塞对患者没有任何影响。
4.不稳定型骨折
尽管大家都同意稳定骨折最好能达到解剖复位，但是关于不稳定骨折最佳复位程度尚有很多争论。大量临床数据和一些实验室数据有助于做出决定，但仍有许多相互矛盾的结论。多数研究人员认为，不稳定骨折也应尽量达到解剖复位。在临床上，因为后内侧小转子骨折块和外侧大转子骨折块很少会自动复位，而且这些骨折块的暴露和固定得不偿失，因此几乎没有人尝试绝对的解剖复位。事实上，复位后骨折块之间的残留间隙是否大于4mm是Evans-Jensen分类系统判断稳定（I型）、不稳定（II型）和极不稳定（皿型）骨折的项依据。另外，手术目的是重建股骨头颈骨折块和股骨干骨折块之间的解剖关系，在轴位和水平位以及前后位和侧位均达到解剖复位。用耐疲劳可调髋螺钉固定这些骨折块在术后骨折端承受负荷时，可以使骨折面的嵌塞在可控范围内而且使轴向或水平对位保持不变。支持此种复位方法的临床报道很多，Cheng及其同事报道的实验室证据表明，用尸体骨制备的四部分骨折模型解剖复位后，可调髋螺钉复位和内侧移位骨切除复位相比，内侧皮质骨承受的压力较高而拉伸应力较低，即使后内侧小转子骨折块被放弃而不复位也如此。Rao及其同事报道了162例不稳定转子间骨折在解剖复位和可调螺钉固定后，仅有2%维持解剖复位，90%移位到内侧移位位置，8%处于外侧移位位置^然而，骨折已愈合，同时临床结果被认为是成功的。
保留外侧转子壁对促进可控的骨折嵌塞和维持骨折对线具有重要作用。所有极不稳定（四部分）骨折伴有外侧转子壁破裂的患者，在骨折复位和内固定后都出现了过度骨折塌陷和临床愈后不良。
利用大角度固定（140°～145°）进行外翻复位完全可以替代不稳定骨折的解剖复位。骨折的外翻复位可减小干颈间的偏移，从而降低作用于植入物上的弯曲应力，而且股骨颈的垂直走向可以部分抵消不稳定骨折出现的短缩。最后，骨折块处于外翻位可以改变骨折平面方向，使其更垂直于承重负荷矢量，更有利于骨折断端之间承受压力。试验表明，在单腿站立时大角度装置由于其套管与关节反作用方向更一致，因此比130°装置更有利于滑动。据报道，使用这种技术获得了良好结果，Meislin及其同事的一项体外研究证实，大角度装置可增加滑动，但在增加内侧皮质承载能力或减少植入物疲劳方面未获得预期效果。这些结果引起人们对大角度植入物本身的优点的质疑。在临床上未发现大角度固定和滑动性增加之间有明确的因果关系。髋关节复杂多变的反作用力和扭转应力会影响骨折患者手术后最初一段时间内的翻身、坐姿、四点步态等，我们对于解剖对位骨折应避免应用大角度装置，因为这样会将植入物挤入股骨头的上侧方，而这里的骨质比较脆弱。
（三）手术方法
1.加压髋螺钉和侧钢板
一旦患者身体达到最佳状态，获得并解读了所需的影像学资料并确认相应的固定装置和植入物可行之后，应立即安排手术。在全身麻醉或腰麻成功后，将患者转移到手术台上。虽然可使用任何透射线的手术床，但是最好使用骨折手术床。这样不仅可以获得和维持骨折端的复位，不必剥离组织和使用复位钳，而且还可以在术必移动骨折肢体的情况下实现双平面荧光显影。
应该将患者小心地从床上转移到手术床上，并置于仰卧位。应立刻用上安全带，特别是腰麻患者，因为其上肢的运动和躯干的活动可能导致患者跌落。医生将患肢置于类似于健侧的轻度外旋位，并要了解麻醉后活动度。将一根会阴柱固定于手术床上，并让患者的会阴部顶于此柱上。患侧肢体包好棉垫放于足套中。一些手术床上有充气足垫可立即应用，但在施加固定牵引或旋转时对足部的控制欠佳。最好用棉垫将足跟垫起，然后将足用棉垫包裹，这可以避免后内侧神经血管束受到损害。当垫起跖骨时会踝关节背曲并稳定横向的跗骨关节，将足部锁定后把较强的牵引力和旋转力传递到骨折端的位置上。
如果健侧肢体的活动度足够大，可以屈曲、外展和内旋髋关节。这种体位便于自如摆放骨折肢体的体位，如果健侧髋充分活动，至少会干扰对骨折的荧光显像。但是，如果对患侧髋牵引力不强则会导致骨盆倾斜和旋转，因为没有运作用力作用于健侧腿上。健侧肢体其他可用体位包括健侧充分外展或伸展（足跟到足尖这些体位的优点是可以保持骨盆的稳定，因为在健侧肢体施加了反作用力，而这将使非常重要的侧位荧光检查受到影响。大多数急性转子间骨折都不需要这么牵引，所以最好让髋部取屈曲和外展位以获得良好的影像。
（1）骨折评估
如果透视下对骨折类型或对复位存在任何疑问，要对骨折端进行视觉检査及数字分析，通过手指沿转子间线移动从大转子至小转子以确定主要骨折块是否对线，即可评价复位情况。内侧探查可以确定小转子是否完整，有无移位或者随后内侧大骨折块移位。大转子后方探查可以发现后外侧大骨折块有无移位。
如果实现了稳定复位，下一步是插入导针。如果复位不满意，可以由手术助手操纵患肢直接控制骨折块位置来改善骨折对位。如果后侧有较大间隙，则外旋患肢是很好的解决方法。可能需要增大牵引力，也可以暂时松开所有牵引和操控让紧扣的骨折块分开。如果骨折向后下沉，可以在转子下放一个起子、Bennett牵开器或垫块抬高骨折端来改善复位。临时用一枚或几枚斯氏钉固定（例如，附加导针），但不要影响固定件的插入，有助于复位和固定难以处理的转子间骨折。如果在扩髓后导针意外退出，它们也有助于维持复位。用克氏针将近端骨折块固定于髋臼上，偶尔会有助于达到骨折端的解剖对位和平移。如果粉碎和不稳定很严重，以致不可能达到成功的切开复位，则必须考虑行截骨术或关节置换术。对于不能复位的骨折不要勉强进行内固定。(https://www.daowen.com)
（2）导针插入
对于135°钢板，进针点要选择在外侧嵴下方移2cm处。两个标志点有助于确定此位置：它正对着小转子，它和臀大肌腱在股骨干上后方骨性止点的最近端纤维处于同一水平。如果使用较大角度的钢板，角度每增加5°进针点应下移5mm处。
（3）拉力螺钉的长度选择与准备
当代的大多数系统都可以用专用的尺子直接读取导针的骨内长度，医生应该了解所选择的器械，因为有一些尺子内设有螺纹顶部、加压螺纹等的长度校正系统。另一种简单测量方法是，将另一枚同样的导针顺着原导针突出部放置在外侧皮质上，然后测量超出插入导针的那段长度。这就是进入骨内的长度。
髋部拉力螺钉的合适长度可通过导针的这个测量结果来确定。还必须把螺钉尖超过螺钉预定位置以外的距离以及术中牵引松开后发生的螺钉在侧钢板骨内瞬间伸缩量考虑在内。不稳定骨折以及需要强有力牵引才能维持解剖对位的骨折，比稳定骨折更容易发生急性萎陷。最终目的是，在离开手术室时骨折已复位并压紧，而且拉力螺钉干至少80%～90%进入套管内而没有向外侧突出。如前所述，螺钉尖要在正侧位都位于正中央，且距离关节面不大于5mm。
（4）植入物的插入与固定
传统上，大多数转子间骨折都是用四孔或五孔侧钢板固定的。多螺钉的长钢板并不能改进近端的固定，也不能改变近端的内在稳定性或复位质量。但却需要做更长的切口，也会使该部位后期的其他手术变得复杂。手术医生应合理选择长的钢板。
（5）关闭伤口
将伤口内的失活组织清除干净，并进行充分冲洗。是否放置负压引流由医生决定。分别关闭肌层、筋膜层、皮下组织层和皮层。绷带人字形敷裹可以防止患者手指无意间探查伤口。在将患者移离骨折手术床之前都应再次检查所有骨性突起部位，并采取防止术后皮肤损伤的预防措施。在患肢腿肚下放置一个枕头尤其重要，这可以保证同侧的脚跟远离病床，特别是当髋部疼痛和患者镇静状态导致脚跟长时间受压时。
（6）钢板固定的附件
尽管通常将小转子骨折块不予考虑，但有时小转子骨折块较大也应加以固定。尤其重要的是，不要盲目追求解剖复位使内侧骨折部位失去血供。如果没有移位，可以使用不损伤组织的软复位钳临时固定，并在放置钢板之前插入一枚埋头螺钉，从前外侧向后内侧插入。对于移位的骨折块，小心放置的环扎可以有效地将大的内侧骨折块复位至可以支撑股骨头（图15-6）。
图15-6 加压螺钉和侧钢板固定
2.髓内滑动螺钉
用于固定转子间骨折的所谓髓内髋螺钉结合了滑动髋螺钉和髓内骨干固定的优点。这种装置的生物学优势是，可以将闭合手术且骨膜受损仅限于骨折本身所引起的范围。降低了手术性损伤，从而减少了并发症，加速了康复进程。除此之外，支持者们还指出由于该装置将股骨干固定从外侧皮质变为髓腔内，减小了植入物的杠杆臂，因此该装置还具有降低植入物弯曲劳损的力学优势。更重要的是，该装置可作为坚强的髓内支柱，避免了在不稳定和反向斜行骨折中股骨干的内移位，而且根据其所用的远端交锁器件还可以沿股骨干轴向加压。因此，转子间固定钢板的优点（避免股骨干过度内移位）和Medoff钢板的优点（避免沿骨干轴向塌陷）都是通过髓内髋螺钉实现的，而不是通过必要的手术暴露。目前所有的植入物形态上均有轻微外翻，以便从大转子顶端插入髓内钉。通常这种不带矢状位弧度的短髓内钉，既可以用于左侧，也可以用于右侧。长的髓内钉（适用于具有明显转子下延伸的骨折）必须与股骨干生理前屈相匹配，长髓内钉的远端交锁需徒手操作。
Gamma钉于20世纪80年代早期引入北美，有一个12mm的髋螺钉，钉杆上有与髓内钉相连接的凹槽，一枚固定螺钉可防止该螺钉旋转。Gamma钉配有6mm的远端交锁螺钉，备有不同的角度和尺寸。IMHS（Smith＆Nephew公司）于1990年引入，使用同样的拉力螺钉，并配有该厂家的滑动髋螺钉。在螺钉杆和主钉之间插入一个和侧钢板相配的键锁套筒，并用固定螺钉将其锁定在Gamma钉上。螺钉可以在套筒内滑动，但不能旋转，而且可以用加压螺钉（髓侧钢板配用）对骨折端进行初始加压，并可防止植入物解体。4.5mm远端交锁钉同用于固定侧钢板的螺钉功能类似。新一代的Gamma IE和IMHS加压钢板已开始应用。为了更安全准确地固定骨折，对这些钉及其插入装置都进行了重新设计。目前大多数系统提供的专用软组织保护装置和入口端扩髓器，只要达到闭合解剖复位就可以对骨折进行真正的经皮固定。其他类型髓部髋内螺钉设计采用两个直径较小的近端螺钉来增强抓握力，并防止近端骨折块旋转。
髋部髓内螺钉的手术插入方法和普通髋螺钉及侧钢板不同。如同仰卧位插入股骨髓内钉一样，髋部必须轻微内收，并将躯干向对侧移位，以便能顺利到达股骨髓腔。这种体位会加大骨折端的内翻畸形，除非施加足够的牵引。重要的是，要将患肢固定在牵引装置上以便安全地施加强有力的牵引。如果采用经皮操作方式，一个充分必要条件就是获得满意的闭合复位，并通过透视检查加以确认。
下面将阐明IMHS的用法。手术医生应了解所选用的植入物，不同品牌之间也会有所不同。骨折复位后，在大约距大转子近端3cm处经皮插入扩髓器导针，要与股骨干平行，并抵达转子尖。通常可用手将其压过骨折区进入髓腔，直至它偏离转子下股骨的内侧骨内膜）。侧位透视确认导针位于股骨颈平台后，用手术刀沿导针穿透深筋膜直至转子切出一个2～4cm的切口。然后用特制的一步式带刻度扩髓器在入口处和髓腔近侧9cm处扩髓，以插入近端直径17mm的髓内钉。一定要确认，扩髄器切割的是插人植入物的髓腔，而不是在推进时只移动骨折块，不然植入髓内钉将导致骨折移位。扩髄时施加在转子上的向内压力应确保对髄腔进行充分切割。最好错开入口处多一点儿进行扩髓。扩髓、插入拉力螺钉、用固定螺钉防止旋转，都必须按照所用装置的设计来进行。此时松开牵引，并评估旋转及长度稳定性。植入髓内髋螺钉之后，几乎所有的稳定型骨折和多数不稳定型骨折都会整体位移，因此很少需要远端交锁固定。如果存在旋转失稳或有此可能（例如，大转子骨折但无位移），只用一根远端交锁钉即可。如果存在严重粉碎，并可能导致骨折端短缩，则必须插入两根螺钉。螺钉的插入方法与传统交锁钉的近端交锁相似。将钻头导杆装在夹具上，小心钻孔，防止钻头从髓内钉的预留孔滑出。错误尝试在远端放置锁定螺钉将增加髋部骨折髓内固定装置较短时的股骨干骨折的风险。可用校准过的钻头读取螺钉的长度，然后将螺钉经皮插入钻头外套筒内。通过侧位透视证实螺钉已与髓内钉结合。
3.弹性髓内钉固定
在20世纪70年代早期，即滑动髋螺钉被广泛接受之前，用弹性髓内钉固定髋关节骨折已非常流行。由于对固定长度的角钢板导致的并发症，如畸形愈合、骨不连、关节穿透、植入物断裂及深度感染等并不满意，医生们开始寻找替代方案。和现在的髓内钉一样，弹性髓内钉的理论优势是缩短了手术时间，降低了感染率（原因是手术部位远离骨折端），而且植入物的弯曲力矩比侧钢板和螺钉上的小，末端弹性钉很少断裂。
总的来说，用弹性髓内钉固定转子间骨折的效果令人失望。在Sherk和Foster对髁头装置的评价中，51%的患者失去固定。此外，在比较髁头钉和加压螺钉系统时，人们并没有发现髁头钉所谓的任何优势。使用髁头钉再次手术的发生率高达31%，而且还有膝关节疼痛、膝关节运动受限、下肢旋转不良和针移位问题。
4.骨水泥增强
聚甲基丙烯甲酯（PMMA）骨水泥已被辅助用于治疗转子间骨折，用于把内固定装置稳定在骨质疏松骨内，并取代不足的内侧皮质支撑。正如Schatzker和其同事所报道，通过向松动的松质骨螺钉孔内注入液体状骨水泥可以加强单一螺钉的把持力，然后便可替换松动的松质骨螺钉并（在骨水泥硬化后）将其拧紧。Bartucci和其同事报道了这项技术，即将骨质减少的松质骨从股骨头颈骨折块挖出，在透视下注入液体状PMMA骨水泥，然后更换此前植入的滑动螺钉。在使用骨水泥的29例病例中只有1例失败，而没有注射骨水泥的17例中却有10例失败，对照组如此高的失败率使这项研究的结果难以解释。
磷酸钙骨水泥是一种生物相容性晶状体，其机械性能与人体骨很相近，可与骨结合并最终重塑。这种可注射的糊状物呈中性酸碱值，可在适当温度下成型。据报道，它可以使剥离的松质骨螺钉孔恢复回拉强度。行业报道证实，在植入髋螺钉之前向扩髓后髓腔内注入磷酸钙骨水泥可增加其固定强度，而且早期的临床试验也证实，使用磷酸钙骨水泥没有任何明显并发症。这种材料可以代替聚甲基丙烯甲酯用于处理并发症病例或固定翻修术，以提高螺钉的把持力，但它在初始治疗急性骨质疏松髋关节骨折的效果有待进一步证实。
（5）假体置换
对严重粉碎性、明显骨质疏松的转子间骨折，有人建议进行假体置换来替代内固定。类风湿性关节炎患者发生的转子间骨折（即使并未累及髋部），也应考虑假体置换而不尝试修复。Bogoch在他所综述的类风湿性关节炎患者发生的转子间骨折病例中，固定失败率为24%，而且骨不连和感染率也明显增高。
在为转子间骨折选择假体组件时，必须确保假体干全长具有长期稳定性。假体干顶端必须超出表现应力集中部位最远端至少为髓腔直径2～3倍的距离。如果后内侧存在较大缺口，可能要使用中长或较长杆假体。目前的假体系统采用组件式部件，容易获得解剖学长度和平衡，而且能固定粉碎性骨折块。
回顾性研究发现，股骨近端假体置换能实现早期完全负重并能缩短住院时间。Haentjens及其同事将实验组37例不稳定型粉碎性转子间骨折患者初始进行用假体置换效果，以及对照组42例用固定长度角钢板治疗类似骨折的疗效进行了比较。他们发现，假体组容易康复且快，褥疮和肺部并发症的发生率低，而且有75%的患者功能恢复良好。
最近的一些对假体置换和现代内固定系统的比较发现，假体置换无明显优势。Kim及其同事比较了58例不稳定骨折行非骨水泥半关节置换术和髓内固定术的效果。他们发现，假体置换的手术时间长、失血量多、花费多且3年死亡率髙，功能恢复没有改善。假体置换所达到的效果采用的现代固定装置更容易获得且更好，但后者切口较小，而且其发病率并不比前者高。大多数医生将假体置换术用于挽救重建手术失败病例或者用于治疗股骨近端病理性骨折。