（三）手术步骤
1.示指背侧岛状皮瓣加植骨再造拇指术
切口：拇指残端背侧做“U”形切口设计，于示指近侧指间关节以近背侧，设计根据再造拇指长度及宽度所需的皮瓣（图18-11）。
图18-11 示指背侧岛状皮瓣加植骨再造拇指术
沿设计切口切开拇指残端皮肤，把背侧皮瓣掀起展开翻向掌侧，显露拇指近节或第一掌骨残端并开通扩大髓腔。从髂骨切取一骨块，修成直径为1cm，根据再造拇指长度的带骨膜的髂骨条。用克氏针将髂骨条与拇指残端做内固定。
沿示指背侧设计的皮瓣切口切开皮肤，在第一骨间背侧肌与第二掌骨间切口内，在第一掌背动脉的投影线上保留宽为1.5cm筋膜，并在第一骨间背侧肌肌膜下分离第一掌背动脉保护筋膜内的静脉，连同筋膜一并分离至皮瓣的近侧缘，然后掀起示指近节背侧皮瓣，注意观察皮辦血运。在第一、第二掌骨间隙与拇指创面间做一较宽松的皮下隧道，把示指背侧岛状皮瓣通过隧道引至拇指背侧创面。供区创面用中厚皮片移植加压包扎。
在观察移位示指背侧岛状皮瓣供血无问题时，将皮瓣覆盖拇指背侧创面，调整、修整后缝合皮肤。
手术操作注意事项：①皮瓣掀起时在指伸肌腱上保留一些腱周组织，以利移植皮片成活。②当皮瓣通过皮下隧道受阻时不要勉强牵拉，可切开皮肤并向两侧分离，使血管筋膜蒂平顺置于皮下。
除采用示指背侧岛状皮瓣再造拇指外，也可采用示指桡侧岛状皮瓣转移再造拇指。方法为：拇指残端改为掌侧“U”形切口。皮瓣掀起与植骨方法同示指背侧岛状皮瓣再造拇指。根据拇指掌侧创面大小范围，在示指桡侧设计一以示指指掌侧固有动脉及掌侧固有神经背侧支和相伴静脉为蒂的示指桡侧岛状皮瓣。沿侧中线做切口，保留示指桡侧指掌侧固有动、静脉及一些筋膜蒂，分离示指桡侧指掌侧固有神经与背侧支后使示指桡侧指掌侧固有神经留在原位，然后按皮瓣设计范围切开皮肤并掀起皮瓣。皮瓣通过皮下隧道，覆盖于拇指掌侧创面，缝合皮肤。供区创面用全厚皮片移植并加压包扎。
2.示指背侧皮瓣与虎口皮瓣联合再造拇指术（图18-12）
切口：根据再造拇指长度，设计示指近节背侧皮瓣M和蒂部位于掌侧虎口皮瓣N，并使皮瓣N边缘与拇指残端创面相连。(https://www.daowen.com)
沿切口线切开皮肤，于深筋膜下分别掀起M、N皮瓣，将皮瓣N翻向掌侧用于再造拇指掌侧皮肤，皮瓣M转移覆盖再造拇指背侧创面。取髂骨块修成指骨状骨条至适当长度，并将其与拇指残端做骨固定，也可把原来无再植条件的拇指指骨连同肌腱做植入固定并修复肌腱。把两块皮瓣瓦合缝合，供区创面用中厚皮片移移，并做加压包扎。
图18-12 示指背侧皮瓣与虎口皮瓣联合再造拇指术
手术操作注意事项：本手术所形成的N皮瓣在转向掌侧时会出现虎口皮肤挛缩线，为此，应把创缘修成锯齿状。
3.第一掌骨背侧皮瓣与示指近节背侧皮瓣联合再造拇指术（图18-13）
切口：根据再造拇指长度需要，在示指近节背侧及第一掌骨背侧，以桡动脉深支进入第一骨间背侧肌二头之间为轴心点设计两块岛状皮辦。两皮辦之间以纵形切口相连。示指背侧岛状皮辦掀起参见图11D。沿第一掌骨背侧皮瓣近侧缘做切口，在拇短伸肌腱深面找到桡动脉背支，在桡动脉近端切断结扎，沿桡动脉背支下逆行分离该血管并掀起皮瓣，使头静脉于皮瓣内。此时于远端切断拇短伸肌腱并从近端抽出，以保护皮支血供的完整性。然后在第一掌指关节以近掀起皮瓣并分离至第一骨间背侧肌二头间，再缝合拇短伸肌腱。此时以桡动脉深支为蒂的两块皮瓣即告形成。
取髂骨块并将其修成指骨条长度，或把无再植条件的离断拇指剔皮后将指骨植人固定并缝合肌腱。然后将两块皮辦做顺向转移呈瓦合状覆盖指骨。
使示指近节背侧皮瓣位于掌侧，第一掌骨背侧皮瓣位于背侧。两处供区用中厚皮片移植并加压包扎。
图18-13 第一掌骨背侧皮瓣与示指近节背侧皮辦联合再造拇指术
手术操作注意事项：①为了使再造拇指有正常拇指感觉，可将转移示指背侧岛状皮瓣内的桡神经浅支的近端与拇指尺侧指掌侧固有神经做缝合。②在掀起两块皮瓣时要注意保留指伸肌腱的腱周组织，以利伸指功能及皮片成活。