二、距骨骨折
由于距骨在下肢功能中的重要作用、其解剖的复杂性以及各种各样的骨折类型，经常使距骨骨折的治疗变得很复杂，并常使骨科医生感到很棘手。要想在治疗距骨骨折时具有充分的把握，必须详细地掌握骨骼和血管的解剖知识，熟悉现代内固定方法，并要准备处理常常伴随距骨损伤的并发症。
（一）解剖
目前对距骨的血管解剖作了深入的研究，下肢的3条主要动脉在距骨外形成丰富的血管丛，对距骨头、颈、体部提供血供。距骨头和颈区域由距骨颈上血管提供丰富血供，该血管是足背动脉和跗骨窦动脉的分支。这些区域的缺血性坏死非常少见。跗管由距骨下面、跟骨上面的纵沟组成，其内有跗管动脉及距跟骨间韧带。跗管由后向内侧走向前外侧，通向跗骨窦。由于距骨体的血供特点，距骨体损伤后易出现缺血性坏死。根据原发损伤时距骨体移位的程度，缺血性坏死的发生率可高达100%。距骨体的血供可概括如下：
1.跗管动脉，来自胫后动脉，在其分成足底内侧动脉和足底外侧动脉近端约1cm处分出，是距骨体的主要供应动脉，在跗管内它发出4～6个分支进入距骨体。
2.三角动脉，发自于跗管动脉供应距骨体的内侧1/4～1/2，是距骨体的第二位主要滋养动脉。经过骨内交通支其供应更广泛的区域。
3.跗骨窦动脉，大小和起源的变异很大，供应距骨体的外侧1/8～1/4区域，其由腓动脉穿支、足背动脉（或胫前动脉）的分支，或由两者间的交通支组成。跗骨窦动脉与跗管动脉形成交通支，有供应距骨更多区域的能力。
4.距骨后结节由胫后动脉（最为常见）或腓动脉直接发出分支支配。虽然动脉非常细小，但由于骨内有丰富的交通，这一区域也具有供应距骨体更大范围的潜力。
通过对钆增强MRI尸体研究显示胫后动脉分支直接供应距骨颈中部。前内侧入路治疗距骨颈骨折易损伤此动脉，采用踝中间入路截骨显露的手术方式可以保留此动脉。这项研究还显示前外侧入路显露距骨颈不会对主要血供造成损伤。16.9%的距骨血供来自于腓动脉，36.2%来自于胫前动脉，47.0%来自胫后动脉，胫前动脉是距骨前内侧1/4区域的主要供应血管，胫后动脉是其他3/4区域的主要供应血管。
（二）距骨头骨折
据报道，距骨头部骨折占距骨损伤的5%～10%。文献显示有二重损伤机制：轴向负荷造成的距骨头压缩和胫骨前穹窿的背侧压缩骨折。由于发现距骨头部骨折比较困难，如果前踝区域创伤后有持续的压痛，应高度怀疑距骨头部骨折，但CT扫描对于确诊骨折和评估移位常常是必要的。不能维持距舟关节的距骨头部骨折可能与临床上的三关节复合体不稳有关。伴随这类损伤的跟骰关节和距下关节损伤并不少见。
有移位的距骨头骨折损伤机制多为剪切力及冲击力，治疗应采用骨折切开复位内固定术。精细操作避免损伤距骨头部的残存血供。对于冲击力引起的骨折，撬起关节面骨块，在骨块后方植骨将尽可能减少关节面塌陷，当骨块足够大时应使用内固定。剪切力引起的骨折虽然常位于头中部，使用背侧切口常可显露。可直接固定骨块，或根据需要经皮从中部固定。可以用半螺纹骨松质拉力螺钉、无螺帽的压力螺钉、生物可吸收螺钉牢固固定距骨头部，精确操作确保距舟关节复位，如果距舟关节不稳定，有必要用一枚克氏针穿过关节维持复位，距骨头骨折-脱位伴有中柱短缩，可以采用切开复位/外固定器固定术来复位和恢复距骨长度。关于此类损伤文献报道甚少。如果获得安全固定，术后两周左右开始进行早期功能锻炼，术后至少6周才能开始负重。据报道距骨头部骨块缺血性坏死的发生率为10%，如果出现了退行性关节病变，可考虑距舟关节融合术。对于严重的骨折应一期行距舟关节融合术，因其可减少三关节的活动。如果需行单纯的距舟关节融合术必须小心避免足部内侧柱的短缩。Adelaar采用三面均为骨皮质的骨块内嵌植骨，用来避免足内侧柱的短缩和足内翻。
（三）距骨颈骨折
围绕距骨颈骨折的治疗有许多争议，这是由于针对距骨颈骨折的评价、手术入路、固定方法较难并有较高的术后并发症。1919年，Addemon研究了18例皇家飞行队的距骨损伤患者后，将此病命名为“飞行员距骨”。Coltart则在1952年回顾了25000例二战中骨折的患者，他发现有228例距骨骨折，其中106例为距骨颈骨折。他报道距下关节脱位导致的缺血性坏死的发生率为35%，踝关节和距下关节脱位所致的缺血性坏死的发生率为95%。
从Coltart的报道后，对于距骨颈损伤后缺血性坏死的发生率一直存在着广泛的争议。虽然不同研究者报道的缺血性坏死发生率不同，但移位和脱位程度的加重则会破坏更多的血管，会使该并发症的发生率增加。
1970年Hawkins发表了一篇具有划时代意义的文章，文章中对55例患者57个距骨颈骨折治疗结果进行研究。他对距骨颈骨折的分类直至今天还在被广泛应用。该分类简单明了，提出治疗原则，对预测缺血性坏死的发生及治疗成功的可能性具有指导作用。无移位的距骨颈垂直性骨折（Ⅰ型骨折），没有发生缺血性坏死，骨折全部愈合。所有24个伴有距下关节半脱位或脱位的骨折（Ⅱ型骨折）全部愈合，然而有42%发生缺血性坏死。对于同时合并距下关节及踝关节脱位的骨折（Ⅲ型骨折），11%出现不愈合，91%发生缺血性坏死。Ⅲ型骨折和Ⅱ型骨折相比，效果一般或差的为75%，一般或差的结果中的缺血性坏死发生率在88%。
Canale和Kelly回顾了70例患者71个距骨骨折的临床和X线表现，平均随访12.7年。采用Hawkins分类方法（图16-16），15例为Ⅰ型骨折，30例为Ⅱ型骨折，23例为Ⅲ型骨折。他们介绍了另一种类型骨折，其不仅距骨体从踝穴中突出，而且距骨头也从距舟关节中半脱位或脱位。他们称这种为Ⅳ型骨折，该种类有3例。13例无移位中有2例发生缺血性坏死，但均获得极佳的效果。Ⅰ型骨折中1例结果差的患者，是由于漏诊的距骨穹窿部骨折继发产生踝关节退行性变所致。因此，应该告诉患者，即使是非移位的Ⅰ型骨折，也可能效果很差或继发关节炎。30例Ⅱ型骨折中，50%发生缺血性坏死，47%结果不满意，23例Ⅲ型骨折中，52%结果不满意，结果满意度与骨折和距下关节脱位的解剖复位密切相关。
图16-16 距骨骨折Hawkins分类
A.I型距骨颈骨折；B.II型；C.III型；D.IV型
早期的研究推荐尽早地行切开复位内固定以达到良好疗效。最近的研究认为，虽然早期行切开复位对于减轻软组织张力是很重要，但内固定治疗最好在软组织肿胀消退后进行。Vallier等近期研究表明缺血性坏死的发生率为20%～50%，如果患者为粉碎性骨折或者开放性骨折，此比例会更高。创伤后关节炎的发生率为54%～100%，粉碎性或开放性骨折患者发生创伤后关节炎的比例更高。伤后10年出现创伤性关节炎或畸形愈合的患者，将近50%需要二次手术。
1.治疗
任何累及关节骨折的处理都有一定难度，负重关节则更是如此。距骨表层大部分被关节软骨覆盖。因此，几乎距骨所有的骨折都会累及关节面。距骨上面每单位面积的负重比其他任何部位都多。因此距骨骨折准确复位是重建关节面的基本要求。随着运动和负重功能的恢复，关节面残留任何不平整，均会导致关节炎的发生，进而影响活动和承重。距骨头的压缩骨折，通常与伴有足舟骨的压缩骨折，应采取非手术治疗。由于距舟关节面不平整，会引发关节持续性肿痛，最终需行关节融合术。应仔细探查局部及远处的伴随骨折。移位的距骨骨折常伴有内踝骨折，与任何轴向负重损伤一样，应对腰椎做彻底检查。
距骨颈损伤的X线检查包括踝的前后位、侧位、斜位及足的前后位。采用Canale介绍的位置，手术中将足内旋15°，X线球管于水平面成75°投照，对观察距骨颈很有帮助，这可以避免畸形愈合和足内翻。
虽然距骨缺血性坏死最终可能影响或不影响效果，但多数学者认为即使很小的内翻畸形均会导致很差的结果。因为距骨颈骨折内侧常有粉碎，所以应仔细恢复距骨颈的解剖轴线。
（1）Ⅰ型骨折 根据定义，Ⅰ型骨折为无移位骨折。在确定为Ⅰ型骨折前，应对距骨颈做彻底的检查。许多骨折经过CT扫描或断层仔细检查，都有轻度移位。如怀疑有移位，应做上述检查中的一项。或在透视下轻轻活动，判断骨折的稳定性。如果距下关节没有移位或碎片，可用膝下石膏固定8～12周，当骨小梁穿过骨折线后开始负重。(https://www.daowen.com)
（2）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折 原则上，距骨颈的移位骨折应立即切开复位内固定，因为闭合方法很难达到解剖复位。在过去，提倡采用后外侧入路，并被生物力学研究支持，生物力学研究认为从前向后拧入螺钉相对于以往的从后向前拧入螺钉能达到最强的固定效果。然而目前文献支持前侧入路，前内侧入路可以很好地暴露骨折端，并且易于延长切口而施行中路内踝截骨术。然而，经内侧常是骨折粉碎部分，很难评价骨折对线和复位情况。同时这一区域对内固定的操作不利。另外增加前外侧入路，这样有利于复位，为内固定螺钉提供了空间。可供选择的固定技术包括接骨板、螺钉固定小骨块（小骨块钢板螺钉的使用）。
（3）Ⅲ、Ⅳ型骨折 是骨折急症，有两个原因：首先，移位的距骨体对皮肤和神经血管的压迫会导致皮肤坏死，神经血管损伤或两者同时发生。其次，供应距骨血运的唯一存留血管——三角动脉，可能扭转或闭塞，因此，其只有通过急诊复位才能得到解除。必须切开复位，通常需内踝截骨以利于操作。采用内踝截骨的方法来显露复杂的距骨骨折已见报道。我们发现Ⅲ型和Ⅳ型的距骨颈骨折以及距骨体骨折时采用这种入路显露效果比较好，而采用标准入路暴露骨折则比较困难（图16-16）。
2.距骨颈折畸形愈合
距骨颈骨折畸形愈合或骨不连相对少见，却能引起严重的功能障碍。如果距骨无或仅有部分坏死时，可行截骨矫形术和（或）骨不连翻修术，以避免关节融合。包括清理骨折断端，用移植骨填充骨折间隙，稳定的内固定。内踝截骨可充分显露，避免损伤距骨内侧血供。曾有报道称10名患者牢固的愈合，没有进展至距骨坏死，满意率为90%。
3.距骨颈骨折后距骨体缺血性坏死
必须强调一期治疗距骨颈骨折或骨折-脱位到达到满意的效果，但也应及早认识和处理随后可能发生的距骨缺血性坏死。可以合理地预测，无移位的距骨颈骨折的缺血性坏死的发生率很低，而距骨体的完全脱位率很高。伤后6～8周，去石膏后摄踝关节前后位X线片可以发现缺血性坏死。沿距骨穹窿的软骨下薄吸收线提示血管化，可以排除缺血性坏死的诊断。这是一个有价值的客观预后象征（Hawkins征），如果没有出现Hawkins征，缺血性骨坏死可能发生也可能不发生，这种指征敏感但是非特异性的，出现缺血性骨坏死时，X线片表现为骨硬化及骨密度增高。
横过距骨颈骨折部位的骨移植，初期或早期的距下关节融合或踝关节融合并不能加速距骨体的再血管化进程，延期负重以期阻止距骨穹窿的塌陷也没有充分的证据。许多病例即使不允许负重也会发生距骨塌陷。如果缺血性坏死引起的疼痛，沿坏死的距骨体切除并不能有效缓解症状，关节融合术最常用于处理这种病变，融合踝关节或距下关节取决于哪个关节被更多累及。有时，必须行胫距跟融合或距骨切除后胫跟融合，可采用Blari型踝关节融合术，从胫骨前方滑行骨片移植距骨颈不同部位，并切除坏死距骨体。
除了常用的入路进行关节融合，采用Johnson后侧入路，在这一部位应用经过修整的骨块融合。这种方法相比于其他方法能通过切口植入更多的骨量而获得令人满意的融合率，维持下肢的长度和踝关节正常的外观。
（四）距骨体骨折
鉴别距骨体骨折颈骨折非常重要。尽管距骨颈和距骨体骨折在不伴有骨折移位或虽有移位但无脱位的情况下，二者缺血性坏死的发生率相似，但距骨体骨折后出现的创伤后距下关节炎的发生率较高。据报道，无移位距骨体骨折缺血性坏死的发生率为25%，然而在伴有骨折移位时，起缺血性坏死的发生率为50%。如果下骨折线在距骨外侧突的近端则为距骨体骨折，如果下骨折线在距骨体外侧突的远端则为距骨颈骨折。
Sneppen等按解剖位置把距骨体骨折分为5种类型：Ⅰ型，骨软骨或经软骨的骨折；Ⅱ型，冠状-矢状位或水平位的粉碎性剪力骨折；Ⅲ型，后结节骨折；Ⅳ型，外侧突骨折；Ⅴ型，粉碎性骨折。非粉碎剪力骨折可在冠状、矢状或水平平面。更近的分型系统包括AO分型，这种分型根据骨折严重程度、治疗困难程度、预后不良的增加分组。尽管可用CT全面评估骨折类型和移位程度，仍应依靠X平片做出诊断。移位骨折应采用切开复位和内固定治疗。这类损伤通常需要内踝截骨以增加显露范围，便于充分复位。使用可吸收针或无尾帽的加压螺钉固定可能更好。大量手术治疗距骨体骨折病例的回顾性研究证实了这些损伤的发生率。从影像学上可以发现88%的病例发生了缺血性骨坏死或创伤性关节炎，而粉碎性和开放性骨折的预后要差，这项研究发现所有开放性骨折和发生缺血性坏死的患者都出现了距骨体的塌陷。另有研究报道手术治疗的优良率只有53%，挤压伤、开放性骨折、合并距骨颈骨折的预后更差。
这些骨折手术矫正的方法取决于骨折形式。暴露骨折端可能需要行内侧踝关节截骨术。因为距骨体表面覆盖着关节软骨，内固定通常是由无头加压螺钉或生物可吸收的带头螺钉，以确保固定物不突出到关节内。
伴有明显移位的距骨体粉碎性骨折治疗很难，长期效果几乎都很差。骨块解剖复位不可能很准确，也不符合实际情况。成人距骨切除效果通常很差，因为会出现负重时疼痛、踝关节不稳及缺乏耐力。距骨切除后行跟胫融合的效果优于单纯距骨切除，因为足部不会出现疼痛并且稳定，负重关节会有充分的代偿，是患者获得有相当弹性的步态，仅有轻度跛行。
由于跟胫融合后踝关节高度下降，关节僵硬，Blair介绍了另一种术式：去除距骨体粉碎的骨折块，自胫骨前面去滑行骨片插入到残留的距骨头和距骨颈，从而在该区获得融合。Blair术式有如下优点：足的位置没有变化，没有必要向后移位；肢体没有缩短，足和踝的关系接近正常，负重力线基本正常，不破坏关节组织。而且，术后足仍有轻度的屈曲和伸展功能，两个距下关节面以及距舟关节仍允许摆动。
（五）距骨外侧、后侧或内侧突骨折
距骨骨折可能会累及距骨体的外侧突、后侧及三角韧带（深部）附着部的内侧突，但以外侧突骨折可能更为常见。
1.外侧突骨折
外侧突骨折常伴于发生滑雪引起的踝关节损伤，患者初次就诊的漏诊率超过50%。Von Knoch等将外侧突骨折在X线片的描述为“V”征阳性。损伤机制为轴向负荷，足背伸、外旋、外翻。距下关节外侧脱位可能会剪下距骨外侧突。外侧突是3条韧带附着点：距腓侧韧带、距腓前韧带和距腓后韧带，去除分离的外侧突骨块会破坏这些附着点，但不会导致踝关节或距下关节的不稳定性。在Hawkins对这些骨折的分类中，Ⅰ型是一个大的骨折块包括距腓关节和距下关节，Ⅱ型是粉碎性骨折包括上述两个关节，Ⅲ型是一个不涉及关节撕脱骨折。Ⅰ型外侧突骨折可以非负重石膏固定6周治疗，如果骨折块移位或者包括较大部分的距骨后关节面，这种情况采用骨折切开复位内固定术治疗。一篇文献报道了109例外侧突骨折病例，经过手术治疗的患者没有或者有轻微症状者占38%。在多数情况下，如果Ⅱ型骨折块分离，将骨块清除是有益的。Ⅲ型骨折多采用非手术治疗。所有类型的骨折如果出现假关节引起症状，应将骨块清除。应用这种方法可获得良好疗效，大多数患者可在进行体育活动。
2.后侧突骨折
距骨后侧突有外侧、内侧两个结节，长屈肌腱从两节结间通过，这也位于后侧突后方的跗三角区。后侧突骨折难以诊断，应特别注意后内侧突骨折，如果漏诊，会导致明显的长期功能障碍。这些骨折常伴有距下关节脱位，但也可发生于较轻的损伤。如果患者踝部扭伤，非手术治疗6～8周仍无改善，应考虑到距骨后、外或内侧突骨折。CT扫描或骨扫描有助于诊断，外侧断层片可以发现后侧突骨折。与对侧足的X线片也很有帮助。可以尝试非手术治疗，但如果症状持续或距骨后侧突的局限性压痛，则有切除骨块的指征。
报道称，如果距骨后侧突内侧结节撕脱骨折早期诊断、给予患肢制动及限制负重，患者恢复良好。即使误诊后症状恢复不明显，行手术切除骨块，也可取得较好的效果。
距骨后侧关节面骨折常伴有距下关节内侧脱位，首诊时易被误诊，这种骨折常与距后三角骨混淆，影像学检查进一步确诊，如冠状面的CT扫描。如果骨折线贯穿距骨体的内侧，则预后较差。如果骨折线不完全经过距骨与跗骨内侧关节面结合部，CT扫描中很容易被发现，可能会与距骨内侧壁骨折相混淆，但他们的治疗方法相同。距骨后突的完全骨折少见，因为骨折块包含大部分的关节面，需要切开复位内固定治疗。如果距骨后突骨折块小并且（或者）骨折移位程度很小，通常可以非手术治疗，如果骨折块大累及大部分关节面并且（或者）骨折移位，通过后外侧或后中入路切开复位内固定有良好的疗效。骨折有症状，后期将骨折块切除是有益的。
（六）距骨体压缩性骨折
距骨体或整个距骨脱出是典型的高能量损伤，常伴随严重的有移位的开放骨折、严重的软组织损伤、伤口污染和距骨体血供的破坏等。对于距骨体完全脱出的治疗未达成共识，因为距骨体切除，无论是否合并踝关节融合，其治疗效果都很差。我们相信维持肢体的长度和踝关节的高度，对于后期行距骨体置换是非常重要的。在两种情况下不能进行距骨体置换：严重污染或距骨体压缩性粉碎性的骨折。此时均行了切开复位，使用固定器或针固定骨折端。在一小样本连续研究中，有83%出现部分或整个距骨坏死，1例疗效良好，4例疗效差。有些研究报道感染率高达50%，或低至10%以下。部分或全部骨坏死的发生率在54%～83%。当距骨脱出伴骨折时距骨坏死率明显增高，大约37%患者需二次手术或多次手术。患者在这种损伤后常出现持续性功能障碍。
如果患者距骨缺失，我们在初始的治疗也获得了成功，如清创、冲洗伤口、抗生素炼珠或填充物填塞、静脉滴注抗生素等。不伴感染时，2周后去除外固定，同时在踝关节及固定针孔处取分泌物做细菌培养，患肢用夹板或石膏固定。如果培养阴性，可以用同种异体股骨头作为移植行胫距关节融合术。如果合并感染，长期静脉滴注抗生素后，使用外固定支架行胫距（胫跟）关节融合术，用Calandruccio支架对所融合的关节两面加压效果更好。