酸碱平衡紊乱的诊断方法

六、酸碱平衡紊乱的诊断方法

酸碱平衡紊乱的诊断是非常复杂的。许多重症患者存在多重紊乱。实验室检查包括PH值，PaCO2，碳酸氢盐水平，电解质水平。

第一步，首先判断所测得的酸碱数据是否属实，即PH、PaCO2及是否能够相互符合，若不符合，则可能存在检验错误，需重新抽血检验。用以下计算公式来判断检验本身是否存在问题。［H+］=24×PaCO2/［］（表10-1）。

表10-1　酸碱数据对照

［H+］单位mmol/L

第二步，要明确目前是酸血症还是碱血症，即PH值是低于7.35还是高于7.45.混合性紊乱时也许PH值在正常范围，碳酸氢盐、PaCO2、阴离子间隙的改变都标志着酸碱紊乱。

第三步，主要紊乱是因为呼吸因素还是代谢因素引起的。对于酸血症，PaCO2高于45mmHg说明为呼吸性酸中毒，碳酸氢盐水平低于22mmol/L意味着代谢性碱中毒。对于碱血症，PaCO2低于35mmHg，提示呼吸性碱中毒，碳酸氢盐浓度大于26mmol/L说明代谢性酸中毒。(https://www.daowen.com)

第四步，明确对于主要的紊乱来说是否发生了适当的代偿。代谢性紊乱伴有可以估计的与之相适应的呼吸代偿；呼吸性紊乱时碳酸氢盐浓度的变化分为两部分。急性变化是因为组织缓冲作用，慢性变化是由于肾脏的代偿性变化。呼吸性和代谢性酸碱紊乱的代偿公式列于下表（表10-2）。

表10-2　单纯酸碱紊乱的代偿公式

*当＞40mmol/L时，用公式PaCO2=（0.75×）+19±7.5

第五步，计算阴离子间隙（AG）。阴离子间隙是指未测定的阴离子和未测定的阳离子之间的差值（AG=［Na+］-［Cl-］-［=12±2），用来判断代谢性酸中毒。多数未检测的阴离子一般指血浆蛋白，主要是白蛋白。其余为磷酸盐、硫酸盐及其他有机阴离子。阴离子间隙增高并不总意味着代谢性酸中毒。碱血症时阴离子间隙也会增加，因为这时血浆蛋白携带的净负电荷浓度增加。利尿也会增加阴离子间隙，因为蛋白浓度增加。但是，当阴离子间隙超过20mmol/L时，应考虑代谢性酸中毒存在。

第六步，计算潜在。指排除并存在高AG代酸对掩盖作用之后的，用公式表示潜在=实测+-AG，-AG=测得的AG-正常AG，其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱。三重酸时实测反应了：呼吸性酸中毒引起的代偿性增高；代谢性碱中毒引起的原发性增高；高AG代谢性酸中毒的原发性降低。为了正确反应高AG代酸时等量下降，提出了潜在，假如体内没有高AG代酸，体内应有的值，即潜在=实测+-AG，因此在判断TABD时呼吸性酸中毒或呼吸性碱代偿程度时应该有潜在与预计相比，可揭示被高AG代谢性酸中毒所掩盖的TASD中代碱的存在。若潜在＜22mmol/L，说明合并存在代谢性酸中毒；若潜在＞26mmol/L，说明合并存在代谢性碱中毒。