手外伤患者的康复
手外伤康复是指在手外科诊治的基础上，研究手外伤后功能障碍的原因，采取相应的残疾预防和康复治疗措施，最大限度地恢复或补偿手的残余功能。精湛的手术给手外伤患者创造功能恢复的条件，欲达到预期目标，必须强调康复治疗。康复医学已渗透到整个手外科临床，从受伤到手术前后，从组织愈合到功能恢复，从职业训练到重返社会，都需要康复治疗。
（一）常见康复问题
1.运动障碍 手外伤后可出现并发症，如肿胀、粘连、瘢痕形成、肩手综合征等，导致肌肉萎缩、无力、关节僵硬等。
2.感觉障碍 若伤及周围神经，出现感知功能障碍。
3.心理障碍 患者有自卑感，感觉不能适应社会。
4.日常生活能力降低 运动、感觉、心理障碍均导致日常生活能力降低。
5.职业能力和社会生活能力下降。
（二）康复功能评定
1.一般检查
（1）望诊 包括皮肤的营养、色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手的姿势有无畸形等。手的姿势有休息位和功能位。手的休息位是指手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节背伸约10～15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨关节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手部损伤的诊断、畸形或是在肌腱修复手术时，都需要用“手的休息位”这一概念作参考。°手的另一个重要姿势是手的功能位，可以发挥最大功能的位置，如张手、握拳、物等，表现为腕背伸约20～25°，拇指处于对掌位，掌指关节及指间关节微屈。其他手指略为分开，掌指关节及近侧关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。
（2）触诊 触诊可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。
（3）动诊 动诊是对手部关节活动的检查。可分主动及被动活动范围的检查。
（4）量诊 包括关节活动度、肢体周径、肢体容积的测定。
2.手功能评定
主要包括手的感觉活动度、肌力、感觉、体积和手指的灵巧性及协调性等方面的评定。手的运动时骨骼、肌肉、神经等综合作用的关节运动，其中任何一部分障碍均会导致关节运动变化。手由27块小骨构成，其关节比人体其他任何部位的关节小，这些骨骼和肌腱的作用能使手关节进行复杂的运动，为了能快速得到客观正确的评定结果，康复工作者必须具备关节运动学的基础知识、熟练的评定操作技能及丰富的临床经验。
（1）关节活动度评定的意义 关节活动度是关节被动及主动活动时的可动范围，关节活动度评定的目的：①找出关节活动障碍的原因；②判断障碍程度；③提示治疗方法；④评定治疗、训练效果。原则上，一般用于被动活动评定，但为了了解关节障碍的原因，也要对主动活动范围进行评定。
（2）评定方法 一般用量角器测量手部各关节主动运动和被动运动的角度，测量原则是中立定为0°，从中立位至关节弯曲的度数为屈度，从屈曲位向中立位方向活动为伸，用负值表示，超过中立位为过伸，用正值表示。掌指关节和指间关节的屈伸用小型半圆量角器，正常值掌指关节屈90°，伸0°，近端指间关节屈110°，伸0°，远端指间关节屈60°，伸0°，拇指外展活动度可用半圆规量角器或分规测量，正常值男性为（5.1±0.55）cm，女性为（4.7±1.48）cm。拇指对掌活动评定是其余2、3、4、5指指腹及第五指指基部相触时评为1、2、3、4、5分。
（3）关节活动度记录方法 为了准确记录关节活动度与功能的关系，建议采用下列关节活动度表示法，它能反映关节在不同位置的活动范围，下面以腕关节为例。腕关节僵直无活动，记作：0°～0°～0°。腕关节背伸60°，掌屈45°，记作：60°～0°～45°。腕关节背伸不能，而且掌屈范围也受限制，仅能在背屈20°至掌屈50°范围内活动，活动范围仅30°，记作0°～20°～50°。
3.手指肌腱功能评定
评定肌腱损伤时，一定要评定关节主动、被动活动受限的情况。若主动活动受限可能意味关节僵硬、肌力减弱或瘢痕粘连，若被动活动大于主动活动，应考虑肌腱可能与瘢痕组织粘连。
（1）指关节角度测量 测量修复肌腱所控制的每一关节的主动、被动活动角度，此法测量客观，反映结果准确合理。
（2）手指主动活动范围测量法 Eaton（1975）首先提出测量关节总主动活动度（total active movement TAM），作为一种肌腱功能评定的方法，其优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况，使用价值较大。其缺点是测量及计算方法稍繁琐。测量方法是用掌指关节、近端指间关节、远侧指间关节的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和，即为TAM，正常值是TAM=（90+110+60）-（0+0+0）=260。评价标准为：优，活动范围正常；良，TAM﹥健侧75%；尚可，TAM﹥健侧50%；差，TAM﹤健侧50%。
4.手的肌力评定
徒手肌力检查法 0级：无手指运动；1、2级：有轻微的手指运动或扪及肌腱活动；3级：无阻力时能做手指运动；4、5级：手部做抗阻运动时，固定近端关节，阻力加在远端关节，如屈指时，阻力加在手指掌侧，阻力方向向手指背侧；伸指时阻力加在指背侧，阻力方向向手掌侧。拇指内收，阻力加在拇指尺侧，阻力方向向桡侧；拇指外展时阻力加在拇指桡侧，阻力方向向尺侧。根据阻力大小判断肌力级数。
握力计 检查手部屈肌的力量，测定2～3次，取最大值，一般为体重的50%。
捏力计 检查：①拇指分别与示、中、无名、小指的捏力。②拇指与示、中、无名、小指的捏力。③拇指与示指桡侧的侧捏力。
5.手的感觉功能评定
皮肤感觉在神经完全断裂时全部丧失，在不完全神经损伤时各种感觉丧失程度不一。同样，在神经再生的过程中，各种感觉的恢复程度也不一致。各种感觉检查中对感觉功能评定有临床意义的主要是痛觉、触觉、两点分辨觉，尤其是两点分辨觉，因为它能说明已有许多神经纤维到达末梢，是神经修复和手术成功的一个标志。感觉功能的分级评定方法，最常用是英国BMRC感觉功能恢复分级评定表。
单纤维感觉减退：是一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。测定器由20根不同编号的尼龙单丝组成，最细的是1.65号，单丝直径为0.064mm；最粗的是6.65号，单丝直径为1.143mm。号码代表折弯单丝所需的力用10的对数取值。检查时需要有一个安静无干扰的环境，受试者闭眼，只凭感觉回答知或不知，10次中答对7次即为正确。评定标准分级为：
正常轻触觉：1.65～2.83
轻触觉减退：3.22～3.61
保护性感觉减退：4.31～4.56
保护性感觉丧失：4.56～6.65
感觉完全丧失：﹥6.65
移动性触觉：铅笔橡皮头在感觉正常区域轻压，并慢慢向指间远端移动，要求患者体会轻重刺激感觉变化。
恒定触觉：首先用铅笔橡皮头在感觉正常区域施加作用力，然后缓慢向远端移动，当刺激强度改变时注意患者反应。
震动觉：使用30Hz音叉检查振动。音叉应置于室温，患者面对治疗师。为了避免桌子的影响，医师轻轻举起患者患手。将音叉轻轻放置在患手手掌近端，逐渐向远端移动，直到患者不能分辨振动为止。需强调的是，患者一定要区分压力和振动。当患者指尖能探测移动触觉后，按相同方式减持256Hz振动觉。通过对振动觉评定，反映周围神经损伤后功能丧失或恢复程度。
两点分辨试验（two point discrimination，2PD）：乳突任何部位皮肤都有分辨两个点的能力，但不同部位，两点之间的距离不一样，当两点之间的距离小到一定程度时便难以分辨两点。两点分辨试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，是对感觉客观有效的反映。Omer在实践中发现，轻触觉存在并不能表明两点分辨觉也存在，只有指尖能感受恒定触觉才能测试两点分辨觉，两点分辨觉测定更能反映手功能是否完好。
“触觉识别”：是指手指的精细感觉，人只凭手部感觉而无须用眼看就能分辨物体。触觉识别丧失的手可以说是“瞎”手，因此任何手的评定应包括触觉识别的评定。评定手的触觉识别常用Moberg拾物试验，这一试验能代表手的感觉及运动的综合功能，并通过相应的活动测定感觉的精确度。
Moberg拾物试验是在桌上放一个12cm×15cm的纸盒，在纸盒旁放上螺母、回形针、硬币、别针、尖头螺丝、钥匙、铁垫圈、5cm×2.5cm的双层绒布块、直径为2.5cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆钮等9种物品，让患者尽快地、每次一件将桌上的物品拾取放到纸盒内。先用患手进行，在睁眼情况下拾一次，再在闭眼情况下拾一次；然后用健手按以上程序进行。计算每次拾完物品所需的时间，并观察患者拾物时用哪几个手指，用何种捏法。Omer测定正常睁眼下利手拾完9种物品需10秒，非利手需14～18秒。在Moberg拾物试验中，常将患手和健手的结果比较即可看出差别。当双手均有疾患时，可参考正常人的数值。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。
6.肢体体积测量
用于评定手部肿胀程度，了解治疗和康复效果。要求在同一日不同时间测量手容积，观察手静息与活动时对肿胀的影响。用容积测量仪评定手肿胀情况，测量仪包括有排水口的大容器及量杯。测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆，使肢体进入容器中的一定位置，排出的水从排水口流出，用量杯测出排水的体积，即为肢体的体积。需测量双侧肢体，以便对比。
影响测试精确度的因素有：①空容器用水龙头和软管填充时空气进入水槽。②水槽内手臂运动。③作用在木钉部位处不均匀的压力。④容积测量计位置的变动。
7.手的灵巧性及协调性评定
手灵巧性、协调性有赖于健全的感觉和运动功能，也与视觉有关，评定的方法很多，常用的有3种标准测试方法。
（1）Jebsen手功能评定 测试内容由7个部分组成：①书写短句；②翻转7.6cm×12.6cm卡片；③拾起小物品放入容器内；④堆放棋子；⑤模仿进食；⑥移动轻而大的罐头筒；⑦移动重而大的罐头筒。每项测试为利手和非利手提供评定标准，对性别和年龄也应区别对待。Jebsen手功能评定方法为设计的标准任务提供客观测量，利于患手比较。其优点是测试费时短，易于管理，费用少。
（2）明尼苏达操作等级测试（minnesota rate ofmanipulation test MRMT）此测试主要评估手部及上肢粗大活动的协调与灵活性。测试内容由5个部分组成，包括上肢和手部前伸放置物件，翻转物件，拿起物件，单手翻转和放置物件，双手翻转和放置物件。测试结果以操作的速度和放置物件的准确性表示。
（3）Purdue钉板测试（the Purdue pegboard test）该实验主要用于评估手部进行精细动作的操作能力。检查用品包括一块木板，上有两列小孔，每列25孔；配有50个小铁棍、40个垫圈和120个项圈。采取坐位测试，由4个分测验组成：①右手操作；②左手操作；③左、右手同时操作；④装配。在测试的过程中要求被测试者使用双手将不同的零件组合成一个个完整的组件，并按照顺序和位置的要求插入板上的孔中。以在规定时间内完成的完整组件个数计算结果。
（三）康复治疗
手外伤患者的康复治疗目标包括：预防和减轻肿胀；促进组织愈合；减轻疼痛；预防肌肉的误用、废用和过度使用；避免关节损害或损伤；使高敏感区域脱敏；感觉再教育和再发展运动和感觉功能.
1.关节活动范围训练
手部损伤、手术、关节病、神经病变、肌肉反复过度使用引起关节活动范围受限，影响手指、关节和肌肉正常力学功能，进一步发展到纤维化。反之，纤维化可引起手持续肿胀和僵硬，最终出现永久功能丧失。关节活动范围训练常用来预防关节挛缩，恢复或改善关节功能。
手部关节活动范围训练包括不同肌腱的滑动和复合的握拳运动。为维持正常关节活动范围，每天应活动关节3组，每组应使所有关节至少做5～10次全范围活动。开始时，由治疗师操作。如患者自己做，在教给患者方法后，让患者按要求主动训练。如患者身体虚弱或伤口疼痛，治疗师可以给助力，使关节活动度能达到全范围。被动的关节活动范围练习要在患者耐受限度内进行，手法要轻柔。过度的被动关节活动范围练习会加重组织创伤，产生疼痛，引起肿胀，影响手的活动。关节活动范围练习前可采用热疗改善软组织的延伸性，减轻治疗中的不适感，增强治疗效果。治疗后，如患者诉手长时间疼痛，则提示治疗强度过量，应及时调整治疗强度或治疗时间。
手主动运动方法：①腕关节背伸/掌屈；②桡偏/尺偏；③前臂旋前/旋后；④掌指和指间关节屈/伸；⑤掌指关节和指间关节同时伸直/同时屈曲；⑥手指内收/外展；⑦拇指外展/内收；⑧拇指与其他指的对指；⑨拇指屈伸。
禁忌证：①严重损伤；②神经和肌腱修复术后（3周）；③急性关节炎症；④不稳定骨折；⑤手术后需要严格制动。
2.肌力和耐力训练
在开始进行肌力练习时，患者必须有接近全范围的关节活动和相对无痛。在肌力训练早期，患者可以用健手提供助力，以后用健侧上肢提供逐渐增加的重量和阻力进行渐进抗阻力练习（即等张练习、等长练习和等速练习）。手辅助器、手练习器、各种弹簧和负重物、治疗用滑轮和弹力带等有助于帮助渐进性抗阻练习。逐渐增加重复练习次数可以增加耐力，同样，逐渐增加阻力可以增强肌力。患者可以通过逐渐增加日常生活活动和功能性活动的时间锻炼耐力，但是，活动或练习不能引起疼痛、肌肉不适等。
3.关节松动技术
手部关节松动技术，主要是利用关节的生理运动和附加运动被动地活动患者的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛的目的。常用的手法包括关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转等。由于澳大利亚的治疗师Maitland发展了这一技术，故又称为“澳式手法”或“Maitland手法”。
（1）腕掌关节 长轴牵引的作用是一般松动，缓解疼痛。患者坐位，前臂旋前放在治疗桌面，腕部伸出桌面，中立位。治疗师一手固定近排腕骨，另一只手握住相对应的掌骨，向远端牵伸。
（2）掌骨间关节 前后位或后前位滑动，其作用是增加相邻掌骨间的活动，患者坐位。前后位滑动时前臂旋后；后前位滑动时前臂旋前。治疗师面对患者，双手拇指放在相邻掌骨的远端，前后位活动时，拇指在掌侧，其余手指在背侧；后前位活动时，拇指在背侧，四肢在掌侧。松动时，治疗师一手固定，另手将相邻的掌骨由背侧（后前位）推动。
（3）掌指关节
1）牵拉挤压 作用是一般松动，增加掌指关节屈曲活动范围。患者坐位，前臂中立位置置于桌面，腕中立位。治疗师一手固定掌骨远端，另手将指骨轻柔缓慢地向远端牵拉，然后放松，挤压掌指关节。
2）前后位或后前位滑动 前后位滑动增加掌指关节屈曲，后前位增加掌指关节伸直。患者坐位，前臂旋前或中立位放在桌面。治疗师一手握住掌骨远端固定，另手握住指骨近端，将近端指骨间背侧（前后位）或向掌侧（后前位）推动。
3）侧方滑动：作用是增加掌指关节内收、外展活动范围。患者坐位，前臂旋前或中立位置于桌面，治疗师一手握住掌骨远端周定，另手握住近节指骨的内外侧，将指向桡侧或尺侧推动。
4）旋前旋后 作用是一般松动，增加掌指关节活动范围。患者坐位，前臂旋前置于桌面。治疗师一手固定掌骨远端，另于握住指骨近端，将指骨稍作牵拉，同时向掌侧或背侧旋转。
（4）拇指腕掌关节
1）纵轴牵引 作用是一般松动、缓解疼痛。患者坐位，前臂中立位置于桌面。治疗师一手握住远排腕骨的大多角骨固定，另手握住拇指近节指骨，并向远端牵引拉。
2）前后位滑动 作用是增加拇指对掌活动范围。患者坐位，前臂旋后位置于桌面。治疗师一手握住前臂远端及远排腕骨固定，另一只手握住第1掌骨，向掌侧推动。
3）多侧滑动 作用是增加拇指对掌活动范围。患者坐位，前臂放后位。治疗师一手握住手腕背，手指放在舟骨，大多角骨及掌骨近端，另手放在第1掌骨，将第1掌骨向桡侧推动。
4）桡侧活动 作用是增加拇指对掌活动范围。患者坐位，前臂旋后位。治疗师一手握住手腕背，手指放在舟骨，大多角骨及掌骨近端，另手放在第1掌骨，将第1掌骨向桡侧推动。
（5）指间关节 包括近节及远节指间关节，松动手法相同：①牵拉/挤压；②前后位/后前位滑动；③桡侧/尺侧滑动；④旋前/旋后滑动。上述手法与掌指关节相同。
腕部损伤或固定时间过长会造成手和腕关节僵硬、疼痛和功能障碍，尤其伸腕受限。因此腕骨间松动很重要。以头状骨为轴心、作腕骨间松动。
禁忌证：①亚急性关节炎；②邻近骨折部位；③近期内关节损伤。
4.神经肌肉促进技术
手创伤本身和长时间的制动，往往造成手功能不同程度的障碍。为了尽快地恢复手的全部功能，需早期进行正常运动模式并结合正确的感觉输入训练。如果错过最有利治疗时机，将影响手功能恢复的效果。
目前，对神经系统的可塑性有了较为深入的了解，虽然大脑主要是辨认运动模式的，但是在训练单块肌肉收缩，肌肉作用的改变，甚至在影响肌纤维快收缩及慢收缩的性质方面，大脑都起着作用。治疗师可通过接触患者手的感觉神经终端感受器，从而影响其运动反应。本体感受器的刺激可以增强单关节运动的认知。手与手的接触是人们日常生活最常用的一种体验方式。这在康复治疗中特别有用。治疗师进行手法治疗，不仅有利于患者的运动训练，而且有利于患者的心理状况。如果肌肉麻痹或长时间制动，患者经常不知道如何有效地收缩肌肉，此时如果给予患者一种安全的感觉输入如拍打肌肉，会产生很好的效果。
治疗师无论进行何种模式的运动训练，都应该有神经肌肉促进技术的概念，正确体位以及双手使用都是很重要的。应该采用以下原则：关节牵拉挤压，肌肉收缩前或收缩过程中的快速牵伸，启发式和连续性引导等。若存在肌肉短缩，应采用让拮抗肌松驰和主动肌最大收缩后放松的方法。锻炼是治疗方案中最重要组成部分，为了恢复手的正常使用，治疗的大部分时间应该是运动训练和功能性活动，手损伤后，患者容易养成使用健侧手的习惯，因此，需经常提醒患者尽可能地使用伤手，使大脑和伤手之间迅速恢复自主反应。结合感觉输入的治疗性训练是恢复功能的最有效方法，游戏和趣味性活动是一种很实用的主动锻炼方式，尤其适合青少年手外伤患者。
（四）作业疗法
作业疗法在手外科的应用逐渐兴起并日趋重视，正发展为新的治疗体系，临床上与物理治疗难以分开。它是手外伤整体治疗的一部分。作业疗法是针对伤手的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于恢复伤手功能和技能的作业，让患者参与“适应性活动”，并按指定的要求训练，逐步恢复患手的最大功能。
1.治疗泥手练习
根据早期、中期和后期的不同治疗目的，可调节粘土的量及其软硬度。该作业有增强手指肌力、耐力及改善手指灵巧性、协调动作的效果。如粗大对指锻炼、粗大手指屈曲锻炼、单独手指屈曲锻炼、拇指屈伸锻炼等。
2.弹力带锻炼
根据弹力强度和治疗用途不同，弹力带可分为轻度、中度和重度等数种强度，因此，可进行分级别的抗阻力练习。在手部作业治疗中，弹力带主要用于肌力、耐力、协调性和关节活动范围的训练。如指伸及指外展锻炼、拇外展及拇伸锻炼、指伸屈掌指关节锻炼等。
3.娱乐治疗
（1）袖珍玩具和游戏机在手作业治疗中是非常有用的练习器具。它具有趣味性、治疗针对性强等优点，特别适合青少年手外伤患者的康复治疗。对于改善手的灵巧性，手眼协调、感觉训练、脱敏治疗和掌指关节、指间关节的主动屈曲有明显的治疗效果。
（2）利用斜板支架训练腕关节屈伸运动。
（3）掌指关节屈曲和对指练习 以改善掌指关节屈曲，或者关节训练，或者脱敏训练。训练方法：伤手从盒子孔中捡取某小件物品（如玻璃球），然后又将该物品放回盒中。如此反复进行，并记录每次花费的时间。目的是改善腕关节、掌指关节屈曲和手指灵巧度。
（4）利用镊子或衣夹进行对指、夹捏和手的灵巧和协调性的练习。
（5）插孔板游戏可单人进行，也可双人或多人进行。记录每人完成动作花费的时间，练习的目的是消除肿胀，主动活动肘关节、肩关节。为了防止身体侧弯的代偿动作，应让患者坐下，稳定骨盆。
（6）串珠子游戏 目的是增强手的灵巧性和手眼协调能力，训练方法：嘱咐患者，将木质制成的大小各异的珠子或玻璃球，按要求串在圆柱上，并记录每次完成的时间。
（7）套环器锻炼 铁丝制成形状各异的环圈，铁丝上有垫圈。让患者手握把柄，设法让垫圈从铁丝一端移动至另一端，目的是进行腕关节屈伸、旋转练习。
（8）手灵巧练习 用测定手指协调的9孔插板进行。练习方法：在板旁测试手的一侧放一浅皿，将9根插棒放入其中，让患者用测试手每次1根地将木棒插入洞中，插完9根后再每次1根地拔出放回浅皿内，计算共需花费的时间，测定时先利手后非利手。
（五）心理康复
手外伤多为突发性损伤，尤其青壮年较多，一旦手功能障碍，导致生活不能自理，丧失劳动能力，使患者对生活失去信心，产生抑郁、焦虑、烦躁等情绪。康复工作者在恢复手功能的同时要进行心理康复，治疗师首先要了解患者心理状态、工作性质、家庭情况等，同患者进行坦诚的交流，增进医患之间的理解和信任，让患者将心里的痛苦讲出来、减轻他们的心理负担，消除悲观的情绪，用积极向上的精神状态对待现实生活。在制订康复目标时要做到合理、较易完成，每完成一阶段的训练都应及时鼓励患者，增强恢复手功能的信心，经过康复训练，使手功能达到基本恢复的目的。
（六）手外伤常见问题的康复
1.肿胀(https://www.daowen.com)
手的血供来自手掌侧动脉，而血液回流经过手背侧静脉。手外伤后常出现肿胀，影响手发挥正常力学功能，因此预防和治疗肿胀是手功能康复的重要环节。
常用的治疗方法有：
（1）抬高患肢 损伤或术后应使伤手持续性抬高，伤手位置应高于心脏水平。
（2）伤肢固定 用掌侧前臂夹板（或石膏托）固定伤肢，其近端不超过掌横纹，使掌指关节、指间关节能主动活动。
（3）主动活动 有助于静脉回流，是消除肿胀最简便有效的方法。
（4）加压包扎
1）橡胶条或弹力绷带 自指尖开始缠绕手指至根部，然后放开。重复进行，每日数次。
2）弹力套 适用于单个手指肿胀。
3）等张压力手套 佩戴应注意指蹼部位与手套紧贴，否则指蹼部位没有压力，将成为水肿液滞留区。
（5）按摩 若肢体皮肤条件许可，可在伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流。
（6）冰疗法
1）冰敷法 将碎冰颗粒用毛巾包好，敷患处15～20分钟。
2）冰水浸法 用碎冰调节水温至10～15℃，将患手浸入冰水内15～20分钟。
（7）超短波疗法 无热量，对置法，10分钟/次，每日一次，10次为一个疗程。
2.疼痛
疼痛是手康复中的一个常见问题。它可发生于损伤后、神经病变、关节炎、手术后。疼痛可以引起过度保护和运动模式失调。如果损伤区残留疼痛，首先必须解除疼痛，否则肢体无法活动和使用。疼痛的缓解不能完全依赖药物，物理因子疗法和支具的应用在缓解疼痛上起着一定的作用。
常用的治疗方法有：①冷热交替浴，通常热水温度为43.7℃，冷水温度为18.3℃。②超声波、蜡疗等热疗能够用来减轻疼痛、促进按摩前的放松。在许多情况下热疗会加剧肿胀，使用时需谨慎。一般在热疗过程中应将肢体抬高。手部急性扭伤或损伤，使用冰按摩或冷疗能缓解疼痛。③主动运动前或进行中，经皮神经电刺激治疗能缓解疼痛，这在感觉过敏或失交感神经支配导致的疼痛特别适用。④支具可解除瘫痪肢体引起的重量拉力，从而缓解疼痛。
3.关节活动障碍
在术后初期，关节活动受到限制，可能会出现关节活动障碍。如果同时有其他因素如关节长期制动和瘢痕粘连，关节活动障碍会更严重。肌腱粘连也是导致肌健损伤修复术后关节活动障碍常见的原因。所以在康复的过程中，治疗关节活动障碍非常关键。
常用的治疗方法包括术后在夹板和橡皮带保护期间，做一些较小的关节被动滑动，愈合稳定后加上关节牵引法。最后是做被动的完全屈曲或完全伸展动作。肌腱的活动也很重要，在术后初期，活动受限的手指可在肌腱缩短的位置做轻微的被动活动。肌腱愈合稳定后（术后约第5周），应做肌腱主动活动。在术后7周，要加强肌腱滑动的力量和增强肌力，若在8周后肌腱粘连仍然明显或肌力非常弱，可以用低频电刺激加强肌腱滑动和肌力，每日两次，一次5～15分钟。另外，蜡疗、电疗、水疗等物理因子疗法应早期应用，可防止粘连形成，后期可使挛缩的纤维组织软化，增加弹性等多种作用。多种可调控夹板可作为一种辅助性治疗手段，在术后早期固定或在康复洽疗进展期巩固治疗结果，能阻止纤维组织的挛缩，改善关节活动范围。
4.肌萎缩
创伤、手术或制动等可能会引起肢体肌肉萎缩，病程较短经过适当锻炼可以迅速恢复，而神经断裂修复术后，由于神经再生到达靶器官时间较长，会影响萎缩肌肉的恢复，因此，在治疗前应采用徒手肌力检查法、S-D曲线、肌电图等测定肌力状况及神经损伤程度。当肌力0～1级时，可用肌电生物反馈进行肌肉训练；肌力2级时，继续电刺激、按摩或利用滑板器械等方法进行助力运动；肌力3级或3级以上，进行抗阻练习，每次练习时，手及各指要有几次最大用力的最大范围的运动，注意观察手及各指功能恢复情况，及时调整训练内容。
5.感觉障碍
神经损伤后，常常发生不同程度的感觉迟钝和感觉过敏。
（1）脱敏练习 早期脱敏非常重要，但如果患手有开放性伤口或感染，脱敏练习禁忌。
其方法包括：①交替使用平滑的、较粗的和粗糙的材料进行按摩。②使用机械振动器或拍打器，每天1～2次，每次10～30分钟。③将手浸入一些材料中如软泡沫、大米、小珠子，重复进行患部的脱敏刺激，每天2～3次，每次20～30分钟。
（2）感觉再教育 当患者开始有痛觉和温度觉时，可以开始阶段性的训练计划。
此训练计划包括三部分：①用几个不同形状、不同大小和不同重量的木块供患者训练，患者不能看这些木块.，用一个盒子遮挡患者的视线。患者用手慢慢感觉木块的边角和不同的面。如果患者在60秒内能识别该物品，就让患者看看这个物品，并同时感觉它。记录直到识别物品的训练次数。②嘱患者观看并触摸不同质地的物体表面，如玻璃、木板、粗布等，然后嘱其闭眼触摸辨认之。③嘱患者观看并触摸不同性状的物品，如硬币、橡皮、纽扣等，然后闭眼触摸辨认之。
（七）手部骨折后的康复
手骨折整复后的康复治疗一般分为两个阶段：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期（即早期和后期）。骨折固定时间因骨折部位和程度不同而有所差异。手骨折后临床常见并发症是关节僵硬，导致关节僵硬的最主要原因是长期固定和持续性肿胀。因此，早期康复的重点是控制肿胀，促进早期骨折愈合。对于固定良好的骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般在伤后5～7天），即可开始主动活动，以减轻肿胀和预防废用性肌萎缩。后期康复目的不同于早期，治疗的重点是：①消除残存的肿胀；②软化松解瘢痕组织；③增加关节的活动度；④恢复正常的肌力和耐力；⑤恢复手功能协调性和灵活性。
1.掌骨骨折
常由于握拳冲击等直接暴力引起，第2～5掌骨基底骨折时，由于腕掌关节活动范围小，周围韧带坚韧，骨折后一般无明显移位。第2～5掌骨干骨折较为多见，由于掌屈肌及骨间肌的牵拉作用，骨折多向背侧成角。掌骨颈骨折后，必须将掌指关节屈曲90°，使掌指关节侧副韧带处于紧张状态，此时再沿近节指骨纵轴顶部，同时在掌骨背部向下加压，掌屈畸形才可矫正。第一掌骨骨折时需用支具使虎口尽量分开，防止指璞挛缩。第2～3掌骨骨折时要保持掌横弓，运动时由治疗师用手保持，不运动时用支具保持。
（1）固定期 ①患手示指、中指、无名指和小指进行主、被动活动。开始时以被动活动主，进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主，每次活动时间以局部无疲劳为宜。②局部按摩，对患手软组织进行揉搓挤捏，每次以局都有明显的热感为宜。
（2）骨折愈合后 ①拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习。开始时以被动活动为主，用健侧手握住拇指进。运动幅度不宜过大，以骨折部位不感到疼痛为限。②1周后以主动活动为主，运动范围逐渐加大。③做关节主动活动前，先进行蜡疗和水疗。石蜡具有热、润滑和可塑性的作用，可软化瘢痕和僵硬的关节。
2.指骨骨折
指骨骨折要分为三型：近节指骨骨折，中节指骨骨折，远节指骨骨折。
（1）固定期 ①术后第2天，开始健侧主动活动，若健指与患指的屈伸活动没有联动关系，则可以进行主动活动；若有联动，则以被动活动为主，每次活动应达到最大范围。②腕关节、前臂的主动活动。③待患指疼痛、肿胀开始消退，进行被动的屈伸活动。活动范围应根据骨折部位和症状进行调整。若中节、远节指骨骨折，掌指关节活动范围可大一些；若近节指骨骨折，掌指关节活动范围会影响骨折愈合，所以不宜活动掌指关节。
（2）骨折愈合后 ①重点是指间关节屈伸练习。若骨折愈合好，先进行被动附属活动，继被动生理活动为主，主动活动为辅，若骨折愈合不良，活动时将手指固定保护好骨折部位，然后进行指间关节被动活动。②待指间关节的挛缩粘连松动后，以主动活动为主，助动活动为辅，直至各个关节活动度恢复到最大范围。③远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗，可用不同质地的物质摩擦、敲打和按摩指尖。
（八）肌腱修复术后的康复
肌腱是连接骨骼肌和骨的致密结缔组织，由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱旁组织构成。手部肌健正常滑动的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和腕支持带。肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。
1.屈肌腱修复术后的康复
手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12条，其中腕屈肌腱3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深两类；指浅屈肌止于中节指骨，屈近端指间关节；指深屈肌止于末节指骨，屈远端指间关节。因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手腕部指浅屈肌、指深屈肌肌键损伤，多发生在手的第2～5区。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。
（1）指屈肌腱分区 指屈肌腱从前臂肌肉-肌腱连接处，经过前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管，至其止点处，依其本身和周围组织的解剖，分为五区，肌腱损伤修复及功能恢复过程中，应根据每个区域特征，作适当处理。
Ⅰ区：从中节指骨中部至指深屈肌腱止点的一段，此段肌有腱鞘包绕，但只有一条指深屈肌腱。
Ⅱ区：从远侧掌横纹，即指纤维始管起始部，至中节指骨中部。在此段中3条肌腱被包于硬韧而狭长的纤维管内。因此，肌腱损伤或感染后，极易与管壁或肌腱相互粘连。若浅、深均断裂，屈指功能完全丧失。
Ⅲ区：从腕掌横韧带远侧缘到远侧掌横纹一段，居手掌内。此区包括8条指浅深肌腱，示中、无名指指屈肌腱被有腱周组织，小指屈肌腱有滑膜鞘。蚓状肌起自此段的指浅、深屈肌腱。此区单纯指浅屈肌腱断裂，对屈指功能影响不大。
Ⅳ区：在坚韧屈肌腱支持带下方，居腕管内。在此狭窄的隧道内有9条肌腱及正中神经通过。此段肌腱被有滑膜。肌腱损伤修复后，易发生肿胀，纤维组织增生，腕管内没有缓冲的的余空隙，张力增加，加大肌腱滑动阻力，肌腱容易发生粘连。
Ⅴ区：由肌腱起点至屈肌支持带近侧缘的一段。此区肌腱间隙较宽，各肌腱有腱系膜及腱周组织包围，此区肌腱修复后，粘连机会少。即使轻度粘连，因周围组织松软，对肌腱滑动影响较小。
（2）指屈肌腱断裂的临床诊断 由于指深屈肌腱止于第2～5指的末节指骨底，当固定患指中节时，不能屈远端指间关节，应考虑是指深屈肌腱断裂。指浅屈肌腱止于第2～5指的中节指骨，若固定其他指于伸直位，患指不能屈近端指间关节，应考虑指浅屈肌腱断裂。
（3）指屈肌腱损伤术后的康复 肌腱损伤后炎性肿胀的控制及支具制动的准确位置，是影响修复结果及康复时间长短的重要因素。肌腱术后康复目的是在整个愈合阶段按照所需的的移动距离确定应用张力，重建肌腱的差异性滑动。指屈肌腱修复术后有许多处理方法，最终目的是促进肌腱滑动及减少瘢痕粘连形成。
1）药物治疗 一般在术后1周内继续应用药物，进行消炎、消肿，促进创口愈合。
2）物理因子疗法 术后第2天～2周，选用超短波，无热量，每天1次，每次10～20分钟；紫外线，红斑量，隔天1次。两者主要作用是消炎、消肿及促进伤口早期愈合。术后3～4周选用超声波和水疗，每天1次，每次10～20分钟，主要作用是减少粘连及增加手部血液循环。
3）动力支具 术后当天戴上动力支具，使腕关节屈曲30°～45°，掌指关节屈45°～65°，指间关节完全伸直。随着肌健的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱主动滑行距离。
4）运动疗法 促进肌腱移动和手功能恢复。术后第1周，患者戴动力支具以被动屈曲，主动伸直练习为主，每小时完成5次屈伸动作。之后，治疗师为患指完成单关节被动屈伸练习。此阶段禁止主动屈指间关节及被动伸指间关节。术后2～3周，逐步增加指屈肌腱活动范围。术后4～5周，患指主动完成轻微指屈练习，每2小时完成1组，每组完成5次屈伸练习；在支具保护下，逐步强化主动屈伸练习；滑动练习如单独指浅屈肌腱的练习、单独指深屈肌腱练习、钩拳练习、直拳练习、复合拳练习等。术后6周以后，可以完成轻度功能活动练习及关节全范围的主动被动活动，8周后可行抗阻力练习，增强肌力、耐力训练等。
2.伸肌腱修复术后的康复
手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。伸指动作并非由哪块肌肉单独完成，而是一组肌肉的协同运动。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。
（1）指伸肌腱分期 指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。根据Verdan分法，将指伸肌腱分为8个区；远侧指间关节区（Ⅰ）、中节指骨区（Ⅱ）、近侧指间关节区（Ⅲ）、近节指骨区（Ⅳ）、掌指关节区（Ⅴ）、掌骨区（Ⅵ）、腕区（Ⅶ）、前臂区（Ⅷ）。
（2）指伸肌腱断裂的诊断 临床上如手指和手掌部的单条伸肌腱损伤，通常不会导致伸指功能的完全障碍，但手指区域的指伸肌腱损伤有特征性的表现。如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节与近端指间关节之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。在远端指间关节与近端指间关节指间断裂之初，因有周围的关节囊及周围软组织相连，故锤状指不明显。如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直而掌指关节和远端指间关节仍能伸直。如果在手背伸肌扩张部断裂，包括侧束完全断裂，损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。如在掌指关节近侧断裂，侧束及具相连的横纤维使两个指间节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。
（3）指伸肌腱损伤术后的康复 指伸肌腱损伤后的康复与屈肌腱类似，若处理不当会损害手的功能。伸肌腱修复术后掌侧支具使腕掌关节背伸30°～40°，掌指关节0°，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。
指伸肌腱Ⅰ和Ⅱ区损伤术后1～5周，用支具固定远侧指间关节于伸展位，活动近侧指间关节，防止关节僵硬；术后6～8周，取下支具，开始做远侧指间关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习后支具固定；术后9～12周，间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。
指伸肌腱Ⅲ和Ⅳ区损伤术后1～5周，用支具固定近侧指间关节于伸展位，活动远侧指间关节；术后6～8周，取下支具，掌指关节伸展位，无阻力屈伸近侧指间关节，不练习时支具固定；术后9～10周，增加主动屈伸练习，开始使用动力支具以被动屈曲近侧指间关节；术后11～12周，用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。
指伸肌腱Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ区损伤后1～2周，用支具将手制动于腕背伸位30°，掌指关节0°，指间关节自由活动的位置，在其控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指；术后3～5周，卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习；术后6周，去除支具，进行屈腕屈指练习，主动伸指练习，手指绕橡皮圈及橡胶泥作业；术后7周，逐渐进行抗阻力练习，为恢复工作做准备。
（九）肌腱松解术后的康复
不少病例肌腱修复术后肌腱与周围组织牢固粘连，康复治疗无效，需行肌腱松解术。术后在肌腱表面留下大面积创面，极易再次粘连。故松解术后应不失时机地进行肌腱活动度练习，防止再次粘连。松解术后切不可再持续固定，在术后2～3天伤口渗血基本停止时，应立即开始上述肌腱活动度练习，主动及被动运动促使肌腱远端滑动，近端肌肉的主动收缩促使肌腱滑动，争取尽快地使远端关节的主动运动达到松解术中所达到的水平。
1.松解术后24小时开始，去除敷料，患者主动屈伸训练。训练内容有指屈浅、深肌腱单独滑动、钩指、握拳、直角握拳等。
2.假如松解术后没有肌腱滑动，可在术后48小时给予功能性电刺激。
3.主动+助动活动掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节，使其屈伸达最大范围。
4.术后2周拆线，可采用蜡疗、超声波、音频电疗、按摩、关节松动术软化松解瘢痕。
5.术后2～3周开始功能性活动训练。
6.术后6周开始抗阻训练。
7.在训练过程中对症处理疼痛和肿胀。
假如肌腱松解术后，近侧指间关节挛缩已经矫正，术后可用伸展夹板，以维持术中获得的伸直度。松解术后几天，每日训练数组，每组10次左右，以后逐渐增加活动次数和强度。
（十）周围神经修复术后的康复
手部神经损伤原因很多，临床上常见的是机械性损伤，如锐器神经切割伤、骨折脱位所致的神经刺伤、压迫伤与牵拉损伤。手部的运动和感觉功能分别由正中神经、尺神经和桡神经支配。手部神经损伤无论是早期还是恢复期，及时、恰当地康复治疗十分重要。手部神经损伤后头1～3个月是神经修复的“黄金时期”，必须手术治疗者，原则上应尽早修复。对手术治疗难以实施的某些病例，可使用各类矫形支具，实现功能代偿，解决部分生活与工作需要，不同时期康复治疗的内容也不同。
1.常用的康复治疗方法
（1）物理因子疗法 损伤早期使用电刺激如低频电疗、干扰电等促进肿胀消退、炎症吸收，改善组织的新陈代谢。在周围神经损伤处采用某些促生长药物作离子导入，对神经纤维生长有促进作用。此外磁疗、激光、超声波也有促进周围神经生长的作用。
（2）运动疗法 运动疗法能帮助恢复运动功能，防止肌肉萎缩和畸形。无沦采用何种治疗方法，首先必须注意维持功能位。周围神经损伤或手术拆除外固定后，应及时进行按摩与被动活动，以促进局部血液循环，消除肿胀及松解粘连，预防关节挛缩；周围神经损伤早期，肌肉的主动收缩尚未出现或刚刚出现，要鼓励患者进行主动运动，进行“传递冲动”训练，周围神经损伤后一旦出现微弱的肌肉收缩，应立即开始主动运动训练。2级肌力时进行助力运动训练，3级肌力时进行主动运动训练，4级时进行抗阻力运动训练，对各组受累肌肉依肌力大小选择适当训练方式。
（3）感觉训练 手感觉神经损伤的表现是手部感受物体的能力发生障碍，患手一定要接受感觉再训练，这将有助于大脑-手部感觉的新信息通路。手的感觉恢复顺序是痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。因此，感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温觉、触觉和定位觉、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。
（4）作业疗法 作业疗法可以增大活动范围，增强肌力，改善上肢的活动能力，改善运动的协调性和灵活性，提高耐力；提高生活自理能力。
（5）应用支具 支具能保持手的功能位，防止畸形；保护屈伸肌腱、关节、手掌弓和指蹼间隙；固定拇指于外展、对掌位以便于抓握物体。
2.正中神经修复术后的康复
正中神经在前臂或腕部水平损伤后，由于大鱼际肌麻痹、萎缩变平，拇指不能对掌及因第一、第二蚓状肌麻痹使示指与中指掌指关节过度伸展，形成“猿手”畸形。正中神经在肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限，拇指、示指、中指及无名指桡侧半感觉消失。因此，正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。
（1）修复术后，腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展腕关节至功能位，大约4～6周。
（2）主动活动训练。
（3）用视觉来保护感觉丧失区。
（4）感觉再训练。
（5）日常生活辅助器具的使用 例如配戴对指夹板，预防第一指蹼挛缩，并能补偿对指抓握功能。
3.尺神经修复术后的康复
尺神经高位损伤（肘关节水平）时，尺侧腕屈肌，无名指、小指指深屈肌，小指外展肌及第一背侧骨间肌均受影响，但因无名指、小指指深屈肌亦麻痹，故“爪形手”畸形不明显，腕部切割伤常合并有尺神经损伤，尺神经在腕部水平损伤时，小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌、拇内收肌及拇短屈肌的深头均麻痹，由于骨间肌麻痹及无名指、小指指深屈肌张力的影响，在晚期可出现“爪形手“畸形。
尺神经损伤主要影响运动功能。患者不能抓握较大的物品，且由于拇指内收肌失去尺神经支配，使得拇指与示指不能完成侧捏如开门时手持钥匙的动作。尺神经损伤时，小指和无名指尺侧半皮肤感觉消失。由于尺侧皮肤感觉障碍导致手尺侧缘的稳定性下降，写字等活动必然受到影响。
（1）配戴掌指关节阻挡夹板，预防无名指、小指爪形指畸形。
（2）用视觉代偿保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。
（3）对神经无恢复者，可考虑重建内在肌功能手术。
4.桡神经修复术后的康复
桡神经高位损伤（肘关节以上）导致肘关节不能伸展和旋前，发生垂腕、垂指、垂拇畸形。损伤发生在前臂时，临床仅表现伸指、伸拇功能障碍。
（1）使用腕关节固定夹板，维持腕关节仲直、掌指关节伸直、拇指外展位，预防伸肌过牵。
（2）进行肌肉功能训练。例如抓握和松弛动作。