六、治疗
胫骨平台骨折治疗原则是获得一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节，而且最大限度地减少创伤后骨关节炎的发生，但由于外伤所致的韧带损伤比例较高及软骨骨折后存在软骨坏死等情况，在一定程度上影响了术后的功能康复，使胫骨平台骨折的治疗仍具有挑故性，理想的膝关节功能取决于关节稳定对合关系良好，关节面正常，以允许均衡地传导通过膝关节的载荷。关节轴向对线不良或不稳定时.可以加速膝关节退变过程。进行骨折复位时，首先要恢复膝关节的力线，避免出现膝关节的内外翻畸形，同时要尽可能地复位好关节面，尽量达到解剖复位，使关节面平整。
（一）非手术治疗
包括闭合复位、骨牵引或石膏制动
1.适应证 主要适用于低能量损伤所致的外侧平台骨折。相对适应证包括：（1）无移位的或不全的平台骨折；（2）轻度移位的外侧平台稳定骨折；（3）某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折；（4）合并严重的内科疾病患者。
2.对无移位或轻度移位、力线正常的胫骨外侧平台骨折患者，采取非手木治疗时首先抽吸关节内血肿，并注人局麻药物。常同时配合静脉给予镇静药，然后对膝关节进行稳定性检查。若检查膝关节稳定，可加压包扎，并且用膝关节铰链支具固定，可进行股四头肌的等长收缩和被动膝关节功能锻炼。如果在治疗过程中出现骨折移位，需手术治疗。在8～12周后，依据骨折愈合情况开始部分负重。
3.对粉碎骨折或不稳定骨折可采用骨牵引治疗，在胫骨远端穿针。为使在牵引过程中膝关节有部分功能活动，需将下肢放在Thomas架，牵引重量4.5～6.5kg。牵引通过韧带的张力对骨折有复位作用。但是，无法复位关节内的骨折塌陷，因为它们没有软组织附着。牵引治疗的主要作用是恢复下肢的轴线和关节活动，不能接受在冠状面上超过7°的对线异常。牵引治疗易出现内翻及内旋畸形，其原因是患侧膝关节易处于外旋位，而牵引在中立位。牵引时间在6周左右，依据骨愈合情况改为支具固定，并开始主动功能锻炼。对移位的胫骨平台骨折采用牵引治疗，无法恢复关节面的解剖复位。
4.无移位的胫骨平台骨折可采用石膏固定，固定时间以4-6周为宜。超过6周固定，易出现关节僵硬，使膝关节的功能康复延长。
（二）手术治疗
1.手术时机：掌握手术时机对胫骨平台骨折的预后非常重要。对软组织损伤严重的胫骨平台骨折采用早期手术，术后易出现皮肤坏死、深部感染、骨筋膜间室综合征。85%低能量描伤引起的胫骨平台骨折，软组织条件允许，可考虑早期手术内固定。对于高能量损伤所致的胫骨平台骨折，软组织损伤严重，建议先行骨牵引，当软组织修复后，手术就可安全进行。
2.术前计划：术前必须完成伤后常规和牵引复位后的X线摄片，并对CT或MRI进行全面的分析，这样有利于确定合适的内植物和复位器械，而且也可以明确需要植骨的量。CT及三维重建应作为胫骨平台骨折的常规检查，能判断骨折移位塌陷程度，而且能发现在侧位X线片未能发现的损伤。
3.手术人路
（1）外侧切口：适用于胫骨外侧平台骨折。自膝外侧副韧带前开始，沿关节线向前内做切口，经髌骨外缘处拐向下达胫骨粗隆外缘。切开后，将胫前肌起点骨膜下向下外翻开，显露胫骨上外侧及外部。沿半月板下切开关节囊，向上牵开，探查胫骨外侧平台关节面。
（2）内侧切口：适用于胫骨内侧平台骨折。在膝内侧自膝关节线上1cm侧副韧带后起，向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口，切开皮肤、皮下，分开鹅足胫骨骨膜下显露胫骨内侧骨折线，关节的显露方法及骨折块复位，同外侧显露。后内侧切口适用于胫骨内侧平台后部骨折。切口起自胫骨内侧后缘，自膝关节线上1cm处向前下方斜行切开皮肤，切开皮下组织和深筋膜，暴露鹅足处，可切断半健肌和半膜肌肌腱，向后方牵开缝匠肌肌腱，显露骨膜，暴露胫骨内侧后内方骨折块。
（3）膝前Y形切口或正中切口：适用于胫骨平台双侧骨折。膝前Y形切口自内外侧副韧带向前沿关节平面至胫骨粗隆上会合向下在胫骨粗隆内或外侧。膝前正中切口起自髌骨上缘，沿正中线经过胫骨结节向下延伸，切口长度依据骨折的情况和手术方式来确定。骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节。半月板下方横行切开关节囊，前角止点可以切开，但前交又韧带止点必须保留于原位，将半月板向上牵开，探查胫骨平台下陷情况，复位骨折。必要时可将髌腱止点连同胫骨块凿下，将其向上翻开，则胫骨内外髁关节面及骨折移位情况完全显露。此切口的优点是暴露充分，对皮瓣的血供损伤小，而且若需晚期重建，亦可重复使用此切口。
（三）并发症
1.感染 感染是胫骨平台骨折最严重的并发症，感染的发生常常与对软组织损伤的程度估计不足、手术时机选择不当、手术切口设计错误、术中广泛剥离、早期关节活动有关。通过仔细评估软组织损伤情况，谨填地选择手术时机，限制皮瓣范围，骨膜外操作，减少骨折处软组织剥离等方法可减少感染发生的风险，术前CT资料能够帮助设计骨折部位的手术切口。使用外固定架、股骨撑开器或大号经皮复位钳，经皮置入的空心螺钉等间接复位技术能够减少软组织血供的进一步丧失，降低伤口裂开和深部感染的发生率。术后早期的浅表感染应该积极使用抗生素，对所有失活的皮肤、肌肉和骨进行清创冲洗，只有确保伤口闭合后无张力存在，才能立即闭合伤口，留置负压吸引。如果出现深部脓肿，应在48h内切开伤口进行清创冲洗。如果伤口的细菌培养确认为阴性，可以二期闭合伤口。多数患者需要采用外侧或内侧腓肠肌旋转皮瓣，少数大面积皮肤溃烂、软组织坏死的患者需要游离皮瓣移植。对术后早期感染、稳定而未失效的内固定可以保留，但应进行积极的冲洗和清创。内固定松动和后期感染应取出内植物。如果内固定取出后骨折的稳定性受到影响，应更换外固定支架维持骨折的稳定性。固定失效合并伤口溃烂和感染通常是灾难性的并发症，最终会导致继发性膝关节强直。关节内感染合并不稳会迅速导致软骨溶解，关节破坏。
2.骨筋膜室综合征 在ScharzkerIV型、V型骨折患者骨筋膜室综合征的发生率可高达30.4%。小腿骨筋腹室综合征可采用小腿双切口筋膜切开减压，如行小腿前外侧切口，可切开胫前筋膜与外侧筋膜两个间室减压，胫后间隙两个间室的减压，可以通过胫骨内缘后侧的皮肤切开进行。
3.膝关节对线不良对线不良 常见于高能量损伤所致的骨折患者，非手术治疗或手术治疗均可发生。通常情况下，轻度外翻比内翻患者更易耐受。对于严重的对线不良，依据患者的情况，可以选择截骨矫形内固定、关节成形术或关节置换术。
4.骨折不愈合 低能量损伤所致的平台骨折极少发生不愈合，这归因于骨松质有丰富的血液供应。常见的不愈合发生在ScharzkerVI型损伤的骨干与干骺端交界区域，常因骨折严重粉碎、内固定不稳定、植骨失败、内固定力学失效、感染以及其他一些因素所致。(https://www.daowen.com)
5.崎形愈合 因胫骨平台主要由骨松质构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给及成骨能力，骨折容易愈合，但由于过早负重，致胫骨内髁或外髁的塌陷；内固定不牢靠，粉碎骨折有缺损未充分植骨造成畸形愈合，当膝内翻＞5°，外翻＞15°，患者行走时疼痛，应及时矫正手术，如胫骨结节下3cm作倒v形截骨术。
6.膝关节僵直 胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较多见，其发生与伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损、因内植物的植人而进行的外科软组织的暴露等因素有关。而骨折术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过3～4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。对于多数胫骨平台骨折来说，早期坚强的内固定和关节活动，可望最大限度地恢复膝关节的活动范围。一般在术后4周，屈膝应达90°，当关节发生僵直后，应该通过理疗改善关节的活动度。如果理疗后关节的活动无明显提高，同时骨折已经愈合，可以讲行麻醉下被动活动，术后配合CPM功能锻炼。对于严重膝关节僵直患者，可以在关节镜下松解或行股四头肌成形术。
7.创伤后关节炎 常发生于胫骨平台骨折术后关节面不平滑和关节不稳定的患者。受伤当时发生的软骨破坏、粉碎骨折、伴随的软组织损伤都会造成关节发生改变。创伤后关节炎的治疗取决于患者的年龄、平台的状况、骨折对线、小腿的骨折情况。在残存对线不良或一侧平台的软骨较另一侧好时，截骨是一个好的选择。如果胫骨残存对线不良应进行胫骨截骨，如果胫骨对线合适而需要膝关节增加内翻，可以进行股骨远端截骨。在双侧平台情况都很差的年轻患者，虽然大多数患者并不赞成，关节固定术是合适的选择。在老年或拒绝关节固定术的患者，可以考虑行人工膝关节置换术。
（四）各型骨折的复位固定
1.I型骨折 外侧平台的劈裂骨折。使用外侧切口，半月板下显露外侧胫骨平台，先整复骨折远端，再做由后向前上推挤整复骨折近端，骨折复位后，用拉力骨松质螺钉固定。对于骨质正常和骨折块较小者，不需额外的支持钢板固定；而对于骨质疏松和骨折块较大者，支持钢板的应用有利于骨折的稳定。
2.II型骨折 外侧平台的劈裂骨折合并外侧关节面的塌陷骨折。一般使用外侧切口，通过半月板下入路暴露外侧平台关节面。先将劈裂骨块向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨膜起子撬起塌陷骨折块复位，塌陷骨块复位后，如果骨缺损范围大，可自髂部切取植骨块，用植骨块支撑塌陷骨块填充骨缺损区域。关节面复位后，用复位钳夹持不使骨折裂开，克氏针临时固定。如果外髁骨折线超过术野显露范围。为避免过多剥离前间隔肌组织，应首先复位主要的骨折块并用复位钳维持。通过半月板下暴露关节面，在骨折线的基底部开一个直径约1cm的皮质骨窗。使用顶棒经骨皮质窗不断向干骺端缺损处和骨片下植骨填充，逐渐将其抬高。复位程度可通过半月板下暴露或影像增强仪显示。这种方法最大限度减少了骨折处和胫骨近端的骨膜下剥离。胫骨平台关节复位后，用2～3枚骨松质螺钉或空心钉在塌陷的软骨下横行植入支撑，II型以老年人多见，这些患者可能需要支撑钢板固定。
3.III型骨折 单纯的外侧平台压缩骨折。为低能量损伤所致，通常发生在老年骨质疏松患者。如果压缩轻微，塌陷＜2mm，外翻角度小于5°～8°，关节通常会保持稳定和良好的功能，一般采用非手术治疗。如果关节面塌陷＞2mm，外翻角度大于5°～8°，关节通常不稳定，应采取手术治疗。可通过皮质开窗、塌陷部位抬高后植骨，移植骨可以用骨松质拉力螺钉固定。对于皮质开窗较大或骨质疏松患者，可以用支撑钢板结合螺钉固定，以防其发展为髁劈裂骨折。可以用影像增强仪观察关节面恢复情况，必要时可以应用关节镜代替关节切开来直视关节面。影响疗效的因素为外固定时间，凡外固定时间超过4周者，膝关节活动受到影响。内固定不坚强、外固定不能除去是不能早期活动膝关节的原因。
4.IV型骨折 胫骨内侧平台骨折。只有无移位骨折才考虑非手术治疗。而且非手术治疗的患者必须严格地不负重至少3个月。对于由低能量损伤引起的轻度移位、非粉碎骨折，可采用闭合复位、经皮穿刺空心钉内固定。因为移位的骨折块有完整的关节囊附着，外翻应力可使其复位。高能量损伤引起者，骨折移位较大，常为粉碎性.可累及髁间隆起，通常还伴有前交叉韧带撕脱。同时常合并外侧副韧带复合体撕裂或腓骨头骨折。骨膜外显露支撑钢板内固定髁间棘粉碎骨折应该修补，如果骨块大小允许，可用小螺钉固定撕脱骨折块。也可在胫骨前侧皮质向髁间棘处钻孔，通过钻孔置人缝线/钢丝固定。
（五）胫骨近端骨折微创内固定系统复位固定方法
1.胫骨平台的复位、固定 处理胫骨平台骨折时，关节面的解剖复位必须在LISS植人前完成。关节面骨折的固定，可用骨皮质螺钉固定骨折碎块，但不能阻挡LISS系统上的螺钉。若内侧平台粉碎骨折，则需要利用内侧切口给予充分的固定。
2.干骺端及骨干骨折复位 可通过牵引闭合复位，胭窝下置敷料垫，助手持续牵引，通过手法复位维持力线，术中C形臂X线机检查确认，一旦复位成功，放置钢板时由一位助手维持位置，必要时也可用复位钳、牵引器帮助复位。
3.LISS接骨板的植入 接骨板顺切口放人，置入前筋膜室，确保在放入过程中与骨骼保待接触，可通过拇指触摸胫骨棘判断或C形臂x线机监测。此过程应维持骨折复位。
4.LISS接骨板的位置 接骨板的位置通过术中C形臂X线机确认准确后，2.0mm克氏针通过定位器放置在钢板的近端和远端以确定定位器和胫骨的关系。可在胫骨远端作一个小的切口，以触摸接骨板是否位于胫骨的外侧，防止在钻孔时损伤血管和神经，这在LISS远端锁钉时尤为重要。
5.骨折固定 拧入自钻、自攻型锁定螺钉，骨折远近端各上4枚锁定螺钉，最近端的2枚锁钉的长短可通过固定克氏针来判断，这两枚锁钉相互交叉约10°。
6.评估骨折复位和稳定性 充分活动膝关节，以确定固定是否可靠。应用正、侧和斜位片评价骨折复位和固定情况，注意力线如何，有无明显过伸畸形，是否所有的螺钉都是固定单皮质，或者一些固定在前或后侧皮质上，是否有螺钉打人关节面。
7.闭合伤口 所有伤口均冲洗，关节囊、骼胫束使用可吸收1#缝线缝合，皮肤和皮下常规方法缝合。
LISS接骨板的理想位置是放置在胫骨前外侧壁的前方，胫骨嵴稍后方，钢板螺钉稍微朝向后部并非垂直于钢板，以指向胫骨髓腔中心。由于其具有角稳定性，可以防止干骺端骨折或累及内侧髁胫骨平台骨折后的内翻塌陷，因此适用于所有累及内、外侧髁的胫骨近端骨折。
LISS钢板内固定治疗胫骨近端骨折虽具有操作简便、手术损伤小、固定可靠、术后恢复和骨折愈合快等优点，但必须对LISS技术固定理念、设计原理、应用原则、手术指征、操作技巧等有正确理解，才能减少并发症的发生。