骨盆的实用解剖
人们普遍认为，构成骨盆的骨、韧带、肌肉、血管、神经及内脏之间的解剖学关系对处理骨盆环的损伤十分重要。骨盆环由2块无名骨和1块骶骨组成。后方由左右骶髂关节连接，前方由耻骨联合连接。无名骨由髂、耻、坐骨通过三面放射软骨融合而成。从侧面看髋骨成插座样，由髂、耻、坐三骨共同组成。由骨性骨盆围成的腔可分为2个亚腔，由一条弓形连线区分，这条线后方与骶骨岬连接，前方与耻骨上部连接而形成骨盆的一个缘。真骨盆（小骨盆）是在此缘之下，包含了真正的盆腔脏器，假骨盆（大骨盆）是在此缘之上，并组成了部分腹腔（图12-13）。骨盆的一个功能是在站立时将体重由脊柱传导至髋臼（图12-14），并在坐位时将体重由脊柱转导向坐骨结节（图12-15）。骨骼在负重线上加厚，体重由第五腰椎传至骶骨上3个节段，跨越骶髂关节后到达髂骨的厚支柱部分，此处形成坐骨大切迹的顶部，然后传至髋臼顶部或坐骨结节。
图12-13 骨盆下方的真骨盆
图12-14 站立位体重在骨盆结构中的传导
图12-15 坐位体重在骨盆结构中的传导
（一）骨盆环的骨性部分
1.髂骨 髂骨作为半骨盆的主要组成部分，是构成髋骨的最大一块骨，是在直立位将体重由脊柱传至下肢的主要结构元素。此骨与骶骨上3节段关节结合部分向前延续构成坐骨大切迹的顶部，再到达髋臼软骨下顶部以及向后至髂、坐骨交界处，这一部分最厚。髂嵴是在髂骨棘前方和上方之间的一条曲线，髂嵴位于皮下，但仍有部分骨质被肌肉所覆盖，髂嵴可触及，而且可作为腹壁肌肉的定位点，尤其是腹内外斜肌和腹横肌。.在髂前上棘的后方是该嵴最厚的地方，厚约5cm，在该处髂嵴增宽。这宽阔的部位在臀部的最上方，从髋臼上方到髂嵴的骨质增厚，此被认为在下肢到骨盆的负重转移过程中起到重要作用。
图12-16 股直肌起点
阔筋膜张肌起自于髂嵴外侧面的前半部分（图12-17），而竖脊肌和腰方肌则起自于髂嵴内面的后半部分（图12-18）。髂骨的皮质外层则被看成是臀外展肌、臀小肌、臀中肌和臀大肌的起点。缝匠肌起自于髂前上棘，而股直肌的直头和反折头分别起自于髂骨棘和髋臼的前下方（图12-16）。髂骨的大部分内面由髂肌覆盖，腹股沟韧带起自于髂前上棘。髂骨的内面皮质的后半部分既可作为骶髂韧带的定位点，又可形成骶髂关节的关节面。髂骨下方增厚并形成坐骨大切迹曲线，有7条神经、3条脉管和梨状肌通过其中。
2.坐骨 坐骨是在坐位时体重传递的终点，并构成髋臼的不到2/5。坐骨大结节作为最远端，是腘绳肌的起点（半膜肌、半腱肌、股二头肌的一头）。在坐骨大结节之上的坐骨部分构成坐骨小切迹的边缘。小切迹在坐骨嵴处与大切迹分开，其内有闭孔内肌走行。坐骨的最上端部分构成了坐骨大结节与髂骨相联处的下部边缘。坐骨是参与髋关节的活动的各肌肉的起点，它是髋外旋小肌的近端附着点，包括上下孖肌、闭孔外肌和股方肌。内收大肌起于几乎坐骨耻骨支的全长。除髋关节活动涉及的这些肌肉外，尾骨肌和肛提肌亦止于坐骨嵴的内侧面。
3.耻骨 耻骨体构成了闭孔前内侧边缘，耻坐骨支是下肢内收肌的起点。耻骨联合是一侧耻骨的内侧缘通过一纤维软骨盘与对侧耻骨相连接。在上方，耻骨内侧部有一个清晰的边，此棘是腹直肌的远端止点。此棘向外侧止于突出的耻骨结节，此结节为腹股沟韧带的内侧附着点。
图12-17 阔筋膜张肌起点
图12-18 肾脊肌、腰方肌起点
4.骶骨 骶骨构成骨盆环的一部分，并且是负重时体重由躯干传至下肢或坐骨的传导路径的一部分。正如前描述，体重由躯干传至骶椎的上三节，此三节椎体与髂骨相关节。骶骨是一块大的三角形骨，像一个楔子一样插于两块髂骨间。它的上部或基底部与腰5相关节；它的顶端与尾骨相关节。从侧面看，当骨盆环处于解剖位置时，骶骨相对于髂骨是倾斜的。骶骨有前后2个侧面及上面（基底）和下面（顶端）。前面在纵轴及横轴上皆为凹陷状。有4条棘横行穿越骶骨体，指示原先骶骨为分开的5个椎体。在每条棘的末端，与椎间盘相类似，是骶前孔（每侧4个），这与椎间孔相类似并指向前外侧。孔之外侧为外侧块，上有4条沟，此为骶前孔之延续，其内走行骶前神经（图12-19）。(https://www.daowen.com)
骶骨后面为凸起状，并较前面窄一些。后面的中线标志是已退化棘突的结节，第一个最突出，最远端的一个常参与构成骶棘的内侧。前三节的后板常发育得很好，而后两节则不完全。骶骨外侧面近端宽远端窄而形成一个薄边或一点，外侧面关节部分为一条曲线，耳状面上覆有关节软骨；此大约代表了上三节骶骨并与髂骨相关节。在“关节面”之后的余下的骶骨外侧部分，与后方的一个深在而不平的平面形成一个边，为骶髂韧带提供一个附着点。其上面是基底部，由上面观，其中心部分形似一个腰椎的体部，外侧结构（外侧部或翼）的上部在此投射方向上显著。
图12-19 骶骨神经
5.尾骨 尾骨常由4节融合的椎体构成，事实上已退化，无椎板并且有很小的突。在最头侧节段通过一个小盘与骶骨尾侧部分相关节，并有一个角，相当于椎弓根。其上关节突向上方突出，通过韧带与骶骨角相连接。尾骨第一节段可能有一个小的已退化之横突。
（二）骨盆环的韧带结构
1.骨盆环的韧带参与2个功能 通过L5～S1关节连接脊柱和骨盆环以及与骨盆环相关节的一些直接相关的功能，与骨盆环相关节的直接相关的韧带将骨盆各骨连接在一起，并被分为4组：1）连接骶骨和髂骨。2）连接骶、坐骨。3）在耻骨联合处连接2个耻骨。4）连接骶骨与尾骨。尽管这些结构在功能上与连接L5～S1关节的韧带相似，但是对骨盆环完整性的维持无决定性作用。
骶髂关节的韧带有前（腹侧）和后（背侧）骶髂韧带以及骨间韧带。骨间韧带在后骶髂韧带深面并且接连骶骨结节与髂骨（图12-20）。骶髂后韧带形成骶骨与髂骨间主要连接带，此韧带位于骶髂关节间凹陷处，它由向不同方向跨越骨的几束组成；上部几乎是水平方向；下部或远端是斜行的，在骶3水平与髂后上棘间穿行，骶髂前韧带（腹侧韧带）由许多细条索组成，这些条索连接骶结节韧带与骶棘韧带并连接骶、髂骨，他们对骨盆环结构的完整性非常重要，由此对其功能和位置的理解对骨盆骨折的正确诊断与治疗至关重要。骶结节韧带是一个平的扇形的纤维组合体，附着于骶、尾骨外侧面的尾部（并且有部分附于髂后下棘），止于坐骨结节之内侧。此韧带在骶、坐骨处的连接呈扇形，但末端向中心会集而形成一个较厚的索带。此韧带近端纤维与骶髂后韧带的长斜部分的一些纤维相邻。此韧带的后方平面是臀大肌的部分起点；在前方，它与骶髂后韧带的后部平面直接相接触。它的上面形成了坐骨大小孔的后方边界。和骶结节韧带相似，骶棘韧带亦为一个平坦的结构。此2条韧带共同附着于骶、尾骨的外侧缘。骶棘韧带以相对较窄的索条向远端止于坐骨棘。它在前方与尾骨肌、在后方与骶结节韧带紧密相接触。它的上缘形成坐骨大孔的底边，它的下缘形成坐骨小孔的部分边缘。
图12-20 骨盆的韧带
A.后面观；B.内面观；C.前上面观
2.耻骨联合韧带维系该关节并使之成为可动关节，并也维持整个骨盆环结构的完整性。其韧带结构是耻骨间盘、耻骨上韧带和耻骨弓韧带（耻骨下韧带）。耻骨间盘是连接两侧耻骨关节面的无滑膜的纤维软骨性结构。耻骨上韧带在外侧连接耻骨的上面与耻骨结节。耻骨下韧带连接耻骨的下部与下耻骨支，由此形成耻骨弓的边界。
（三）盆腔与腔内脏器
盆腔前壁为耻骨联合、耻骨及弓状韧带，两侧为髋臼、坐骨上支、骶棘和骶结节韧带。后壁为骶、尾骨和梨状肌。左右肛提肌和尾骨肌及筋膜形成盆膈，状似漏斗，张于盆壁之间，内有直肠末端通过，尿生殖三角肌及其筋膜构成尿生殖膈.有尿道穿过.女性阴道也由此穿过。盆膈和尿生殖膈组成盆底，封闭整个骨盆下口，有承载盆腔及腹腔脏器的作用。
盆腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下（外）腔和皮下腔三个层次。盆腹膜腔是腹膜腔的延续，其中容纳部分直肠、结肠和回肠。在女性，还有子宫及其附件和阴道的最上部。盆腹膜外腔是腹膜外、盆筋膜上的腔隙，直肠和膀胱的腹膜外部分，输尿管的盆部、血管神经等位于其中，此外，男性的前列腺、精囊、输精管，女性的子宫颈和阴道上部也在此腔隙中（图12-21）。
图12-21 盆腔脏器
髂内动脉是供应盆腔内脏的主要血管，也是盆壁的血供来源。髂内动脉自髂总动脉发出，下降至小骨盆，分为前干和后干。后干发出髂腰、骶外侧、臀上、臀下，闭孔动脉，分布于盆壁、会阴和臀部，统称壁支。髂腰动脉行经大骨盆内，其分支供应腰大肌、腰方肌、髂肌、髂骨。骶外侧动脉沿骶骨盆面下行供应梨状肌，肛提肌，其分支穿骶前、后孔，分布于骶后部皮肤、皮下组织及臀肌（图12-22）。
图12-22 盆腔血管分布