四、正中神经损伤
正中神经在腕部较表浅，易被锐器伤及。肱骨髁上骨折与月骨脱位，常合并正中神经伤，多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱位者为牵位伤。此外，正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大，而产生慢性神经压迫症状。
（一）概述
1.应用解剖 正中神经以两根起自臂丛，其中一根起自内侧束另一根起自外侧束。此神经由C6、8及T1，神经纤维组成正中神经内侧根在腋动脉止点和肱动脉起点前面下降，并与正中神经外侧很相吻合。此时正中神经沿肱动脉外侧下行，在喙肱肌止点平面，横过肱动脉前面到动脉内侧。在肘窝处，位于肱二头肌肱膜及肘正中静脉的深面，然后在旋前圆肌二头之间进人前臂，并沿前臂浅深两肌群间向下行。至腕部变浅表，紧贴掌长肌深面，指浅屈肌的浅面，通过腕横韧带下进人手掌。正中神经在掌腱膜和掌浅动脉弓的覆盖下发出八个终末支。正中神经在前臂发出肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半（示、中指指深屈肌）、拇长屈肌。刚过腕骨向桡侧发出鱼际肌支支配拇短展肌、拇短屈肌（浅头）、拇对掌肌。在手部发出分支支配手掌桡侧2/3皮肤及桡侧3个半指皮肤的感觉；并发支支配第1，2蚓状肌。
2.临床表现及诊断
1.肱部正中神经完全断裂
（1）运动：三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。
（2）感觉：正中神经损伤对手部感觉的影响最大。伤后，在掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，在背侧示指、中指远节丧失感觉。由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤。
（3）营养改变：手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖。
2.肘部正中神经损伤
（1）运动：除上述改变外尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故拇指和示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍伸直。有的中指能部分屈曲。
（2）感觉与营养改变：同前。
正中神经损伤常合并灼性神经痛。
（二）治疗原则
早期手术缝合效果一般较好，但手内肌恢复较差。如神经功能恢复不佳，可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术，以改善屈拇、屈指、拇对掌功能。
正中神经的显露
1.前臂及掌部正中神经的显露：体位同前。手术步骤：
（1）切口：手部切口起自近侧掌纹，沿大鱼际寨底至腕横纹。如需较大显器，可由上述切口向前臂做波浪状延伸，达需要的长度
（2）向两侧牵开皮瓣，在掌部切开掌腱胰，在前臂于掌长肌与桡侧腕屈肌之间切开筋膜，将掌长肌及指浅屈肌向尺侧牵开，桡侧腕屈肌向桡侧牵开，在伤口基底部细心地显露出正中神经
（3）为了修复神经有时需在腕横划带深面游离正中神经。可切断腕横韧带，显露正中神经正中神经在腕管内稍偏向桡侧在腕横韧带远侧发出返支支配大鱼际肌肉，切勿损伤
2.肘部正中神经的显露：体位同前。手术步骤：
（1）切口：取S形切口，由肱二头肌内侧向下，沿肘屈纹向外，再沿肱桡肌前缘向下至需要的长度。切开浅筋膜，必要时可结扎浅静脉。
（2）牵开皮瓣，显露肱二头肌腱，沿其内缘切开深筋膜及肱二头肌腱膜。腱膜深面有肱动、静脉及正中神经，慎勿损伤。(https://www.daowen.com)
（3）牵开肱二头肌腱及其腱膜，显露正中神经和肱动脉。肌腱的尺侧为肱动脉及伴行静脉，正中神经在动静脉的尺侧。
（三）拇指对掌功能重建
正中神经损伤后不能修复或修复后对掌功能恢复不佳者，可通过肌腱转移或掌骨间植骨固定重建拇指对掌功能。可供转移重建拇对掌功能的有环指指浅屈肌、掌长肌、尺侧腕伸肌、小指展肌和拇短屈肌等，可酌情选用。在无合适肌肉可供转移及拇指内收位挛缩时，方可考虑用第1，2掌骨间植骨固定术，固定于对掌位。
1.小指展肌移位重建拇指对掌功能 采用臂丛麻醉或局麻。
手术步骤：
（1）切口：起自小指掌指关节尺侧，沿小鱼际上行，至腕部转向腕横纹，止于腕横纹中点，
（2）切开皮肤，游离皮瓣后向桡侧牵开，显露小鱼际肌，小指展肌位于最尺侧，止于近节指骨基部尺侧及伸肌腱扩展部。分离、切断小指展肌止点，向近侧游离，保留其豌豆骨附丽和供给该肌的神经血管束，因神经血管束在豆状骨远端从桡侧进人该肌，解剖时应从尺侧分离。
（3）于拇指掌指关节桡侧做一长约3cm的纵行切口，显露拇展短肌的腱膜。在两切口之间经大鱼际部做皮下隧道。翻转小指展肌，通过皮下隧道由拇指切口抽出其游离端。拇指置于外展对拿位，将小指展肌止端缝于拇短展肌的腱膜上注意勿将供给小指展肌的神经血管束扭转或牵拉过紧。
术后用前臂石膏托固定，拇指保持外展对掌位，3周后去除固定，开始功能训练。
2.环指指浅屈肌移位重建拇指对掌功能
仰卧体位，患肢安置于手术台旁桌上。采用臂丛麻醉。可在充气止血带下进行。手术步骤：
（1）于环指近侧指节桡侧做一正侧纵切口长约2cm，切开皮肤、皮下组织，向掌侧游离皮瓣，将皮瓣和指神经血管束一并向前分离和牵开，显露屈指肌腱鞘。纵行切开膜鞘，找出环指指浅屈肌腱，于距其止点约0.5cm处切断之。
（2）于腕部屈面尺侧沿腕屈横肱做一L形切口，长约5cm，切开皮肤，皮下组织及深筋膜，向桡侧牵开皮瓣，找出环指指浅屈肌腱，将其远段由此切口抽出，再向上游离至肌腹部。于腕部切口尺侧找出尺侧腕屈肌腱将其游离至豌豆骨的止点处。切取尺侧腕屈肌腱远端桡侧半约2.5cm长的腱条，不切断远侧止点，将腱条反转缝合，形成一人造滑车，
（3）于拇指掌指关节背面尺侧做一纵切口，长约2cm，显露拇指近节指骨基部尺侧的骨面，用手钻在近节指骨基部由尺侧向桡侧钻一骨洞。从拇指切口经拇指背侧和桡侧至腕部切口做一皮下隧道。将环指指浅屈肌腱穿过尺侧腕屈肌腱的滑车，通过皮下隧道由拇指切口抽出，缝合环指和腕部的切口。
（4）置拇指于外展对掌位，用不锈钢丝行拉出钢丝法，将环指指浅屈肌腱在维持适当张力下，缝合固定于拇指近节指骨尺侧之骨洞内，缝合拇指切口。
（5）术后用前臂石膏托固定拇指于外展对掌位，4周后去除固定，开始功能训练。
3.屈指功能重建
高位正中神经不可逆性损伤或损伤修复后功能恢复不佳者，可造成旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、示中指深屈肌、拇长屈肌、鱼际肌及第1，2蚓状肌瘫痪可行屈指功能重建，将肱桡肌移位修复拇长屈肌，同时将示中指指深屈肌与环小指指深屈肌缝合在一起。手术要点：
（1）切口：于前臂下段做S形切口，显露拇长屈肌腱、肱桡肌及示、中、环、小指指深屈肌腱。
（2）切断肱桡肌止点，与拇长屈肌腱做编织缝合。将示、中指指深屈肌腱与环、小指指深屈肌腰做侧侧缝合。
（3）术后以前臂石膏托固定于屈拇屈指屈腕位，4周后去除固定，开始功能训练高位正中神经和尺神经同时发生不可逆损伤所有前臂屈肌和手内肌均瘫痪。这时可用桡侧腕长伸肌腱移位修复示、中、环、小指的指深屈肌腱，用肱桡肌腱移位修复拇长屈肌功能。