三、桡神经损伤
桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，此处肱骨骨折时桡神经易受损伤。骨痴生长过多和桡骨头前脱位可压迫桡神经。手术不填也可伤及此神经。
（一）概述
1.应用解剖：桡神经起自臂丛后束，由Qcm及T，组成。桡神经在腋窝位于腋动脉的后方，在肩胖下肌、大圆肌、背阔肌的前方。桡神经在上臂位于肱骨的内侧、肱动脉的后面，三头肌长头的前面。桡神经和肱深动脉一同通过肱三头肌长头与内侧头之间，在肱三头肌外侧头覆盖下到达肱骨后方的桡神经螺旋形沟，并伴随着动脉在桡神经沟内一同向外下行进。在上臂下1/3桡神经穿过外侧肌间隔到肱骨外上爵前面。桡神经在肱骨外上髁处位于肤桡肌与肱肌之间深部，并分为二支，深支（运动支）和浅支（感觉支）。在分出深浅二支前，发出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支在肱骨中1/3以上发出肌支支配R$三头肌1深支（甘间背神经）单纯运动支，在肱桡肌深面斜向外下，从桡骨颈外侧穿过旋后肌纤维深浅二头之间，在此处，旋后肌浅头常形成腱弓（Frohse弓），对骨间背神经可构成卡压，出现骨间背神经卡压综合征。绕过桡骨外侧以后，在前臂背面下降，行于伸侧肌群深浅两层之间，与骨间背侧动脉伴行。在前臂下端，通过拇长伸肌的深面，位于骨间膜上。深支在前臂先后发出肌支到桡侧腕短伸肌，旋后肌，指伸肌，小指伸肌，尺侧伸腕肌，拇长展肌，拇长、短伸肌，示指伸肌。
2.浅支在肱桡肌覆盖下沿前臂前外侧面下降，大部分行程有桡动脉伴行在提动脉外侧。在前臂的下1/3桡骨茎突上方5cm处，神经离开动脉，在肱桡肌膜深面斜向背侧，穿过深筋膜，到鼻烟壶，分布到腕背和手背外侧面以及桡侧二个半或一个半或三个半手指背侧皮肤口。
（二）临床表现及诊断
1.感觉：根据损伤平面高低不同可出现手背桡侧、上臂下半桡背侧及前臂后部感觉减退或消失视神经的检查及损伤的表现。
2.运动桡神经：在上臂损伤后，各伸肌广泛瘫痪，因此出现腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸腕关节及掌指关节；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形。桡神经在腋部损伤，除上述肌肉瘫痪外，还有肱三头肌瘫痪拇指失去外展作用后，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧腕长伸肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉明显萎缩。桡神经在前臂损伤多为骨间背神经损伤感觉及肱三头肌、肘后肌、桡侧腕长伸肌均不受影响
（三）治疗原则
根据需要采用神经减压、松解或缝合术。必要时采用屈肘、肩内收及神经前移等方法克服缺损。桡神经修复效果较正中神经及尺神经为好。如不能修复神经，可采用前臂屈肌肱转移术，以改善伸腕伸指功能。三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，保持腕背伸位。
（四）桡神经的显露
1.上臂桡神经的显露
仰卧体位，患臂置于胸前。手术步骤：
（1）切口：自三角肌后缘起，沿肱三头肌长头与外侧头间沟向下切开，至上臂中部转向前外侧，终于肱肌与肱桡肌间沟，全长15～20 cm。
（2）游离和牵开皮瓣，切开深筋膜，沿肱三头肌长头与外侧头间沟进行分离。
（3）牵开肱三头肌长头与外侧头，分离显露桡伸经及伴行的肱深动脉，直至肱三头肌外侧头的深面。牵拉肱三头肌长头时，注意勿损伤走行在其前内侧的尺神经。
（4）上臂稍外旋，在肱概肌与肱肌起始部之间切开深筋膜，沿肌间隙向深处分离。桡神经在此处位于肱骨前外侧肌间隙的深处。
（5）牵开肱桡肌与肱肌，显露桡神经。为便于显露肱三头肌深面的桡神经，可将三头肌外侧头的起始部稍做分离。
（6）向后牵开肱三头肌外侧头，显露其深面的桡神经。
2.肘部及前臂上部桡神经的显露
仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上，前臂中位。
手术步骤：
（1）切口：以肘关节为中心，沿肱桡肌内侧前缘做10～12cm的切口。跨越关节时应避开肘屈纹，弯向外侧呈弧形切开，以免瘢痕挛缩影响功能，前臂外侧皮神经（肌皮神经皮支）在肱二头肌腱下外方穿出深筋膜，行于肘前外侧皮下，注意切勿损伤。(https://www.daowen.com)
（2）切开深筋膜，上部沿肱桡肌与肱肌的间隙向深处分离下部沿肱桡肌与肱二头肌腱和旋前圆肌之间分离。
（3）显露桡神经向外侧牵开肱桡肌，向内侧牵开肱肌、肱二头肌和旋前圆肌，在切口深处、肱骨前面可见桡神经及其肌支，在邻近肘关节处分为深浅二支。注意勿损伤
3.桡神经深支（骨间背神经）的显露
桡神经于肘前方，沿肱肌与肱桡肌之间下行在肘部分为深浅二支。深支（骨间背神经）斜向外下方，穿过旋后肌，绕过桡骨颈转向前臂背侧，支配前臂伸肌群仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上，前臂旋前，手掌向下。手术步骤：
（1）切口：起自肱骨外上群前面，稍呈弧形向后下方，沿桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间向下切开，长约8～10cm。
（2）于桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙切开深筋膜，沿肌间隙分离。将桡侧腕长、短伸肌牵向桡侧，显露旋后肌，在旋后肌远侧缘找出桡神经深支。
（3）如瘢痕多，桡神经深支不易在旋后肌远侧缘找到，可于肱桡肌与桡侧腕长短伸肌之间切开深筋膜，沿肌间隙分离，显露深面的旋后肌（肌纤维斜向下外），在该肌上缘寻找桡神经。
（4）沿槐神经深支向远侧分离，找出该神经穿出旋后肌远侧缘处注意勿损伤其肌支。
（5）为了显露桡神经深支穿过旋后肌的部分，必要时可将该肌部分切开，注意勿损伤神经。
（五）桡神经损伤后的功能重建
桡神经损伤后如神经缺损过多不能修复，或虽经修复功能仍未恢复，可转移前臂屈肌腱重建伸腕、伸拇和伸指功能
常用的方法是：将旋前圆肌转移至桡侧豌长短伸肌腱，以恢复伸腕功能导尺侧腕屈肌腱转移至指总伸肌腱和示、小指固有伸肌眺，以恢复伸指功能，桡侧腕屈肌毗或掌长肌肱转移至拇长短伸肌腱及拇长展肌腱，以恢复拇指伸展功能。也可采用稍有不同的类似方法。
仰卧体位，息肤置于手术合旁桌上。采用臂丛或全身麻醉。手术显露阶段可在充气止血带下进行。手术步骤：
（1）于腕屈横纹尺侧做一2cm长横行皮肤切口，显露游离尺侧腕屈肌腱，在靠近其止点处切断，并将肌腱向近端游离。注意勿损伤尺动脉和尺神经。
（2）于前臂屈面中部尺侧做一长约5cm之纵行皮肤切口，显露游离尺侧腕屈肌腱，将其远段由此切口抽出，注意勿损伤供给该肌的神经血管。
（3）于腕屈横纹桡侧做一横行皮肤切口显露游离桡侧腕屈肌腱，在靠近其止点处切断，将肌腱向近端游离。注念勿桐伤正中神经和桡动脉。
（4）于前臂屈面中部桡侧做长约5cm之纵行皮肤切口显露游离桡侧腕屈肌腱，将其远段由此切口抽出。注意勿损伤支配该肌的神经血管。
（5）在前臂背侧正中，腕背侧韧带近侧做一长6cm～8cm S形皮肤切口，显露指总伸肌健，示、小指固有伸肌腱，拇长短伸肌腱和拇长展肌腱。由此切口分别做通向前臂屈面中部桡侧和尺侧切口之皮下隧道，将桡侧腕屈肌腱经桡侧皮下隧道，尺侧腕屈肌腱经尺侧皮下隧道分别拉至腕背侧切口。
（6）缝合前臂屈侧的全部切口。
（7）在前臂背面上中1/3桡侧做一纵行皮肤切口，显露和游离旋前圆肌的远端，紧贴其桡骨止点连同骨膜一起切下。在同一切口显露桡侧腕长、短伸肌腱。保持腕关节于背伸功能位将旋前圆肌远端与桡侧腕长、短伸肌肱在维持适当张力下做编织缝合。缝合此切口。
（8）保持腕、拇指和手指于背伸位置，使转移的肌腱处于适当张力下，在豌背切口处，将尺侧腕屈肌腱与指总伸肌腱，示、小指固有伸肌腱做编织缝合。各缝合处张力要均匀。将桡侧腕屈肌腱与拇长、短伸肌腱和拇长展肌股做编织缝合，缝合腕背侧切口。
（9）术后用长臂石膏固定，保持肘关节屈曲前臂中位，腕、拇指和手指背伸位。术后4周去除固定，开始功能训练。