中心静脉压监测
经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管插入到上腔静脉。也可经股静脉或肘静脉，用较长导管插入到上或下腔静脉。目前在心脏和重危患者中应用较多，一般较为安全，但如果操作者技术不熟练，也可能发生气胸和出血等并发症。
（一）适应证和禁忌证
1.适应证
（1）需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。
（2）需要多腔同时输注几种不相容药物者。
（3）需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。
（4）需要血流动力学监测的危重患者。
（5）需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。
2.禁忌证
一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
（二）穿刺插管方法
首选颈内静脉，其次为股静脉，颈外静脉及锁骨下静脉。
1.颈内静脉穿刺术
（1）患者平卧，头低20～30°或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧穿刺）。
（2）找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区的顶端位穿刺点，这是最为常用的径路，称为中间径路。也可在胸锁乳突肌一颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，称为后侧径路。或在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动的外侧缘平行进针，称为前侧径路。
（3）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因局部麻醉。
（4）用盛有肝素生理盐水的注射器，接上穿刺针，左手食指定点，右手持针，在选定的穿刺点进针，针轴与额平面呈45°。
（5）进针的深度与颈部长短和胖瘦有关，颈短与小儿则较表浅，一般深度为2.5～3.0cm，以针尖不超过锁骨为度，边进针边抽回血，当血液回抽十分通畅时，经注射器针尾插入导引钢丝，退出穿刺针，然后沿导引钢丝再插入静脉导管，根据导管上的刻度调整导管位置，一般导管插入深度为15cm为宜。
（6）确认导管回血通畅，连接测压系统。
（7）用纱布或透明贴膜覆盖局部。
2.锁骨下静脉穿刺术
（1）患者取仰卧位，去枕，头低15°，头转向对侧。
（2）在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定点，一般取右侧。
（3）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因局部麻醉。
（4）常用锁骨下法穿刺，右手持针，保持穿刺针与额面平面，左手中指放在胸骨上，穿刺针指向内侧略上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度为3～5cm，抽到静脉回血后，旋转针头，斜面朝向针尾，经注射器针尾插入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入静脉导管，导管插入深度为15cm左右。
（5）确认导管回血通畅，连接测压系统。
（6）用纱布或透明贴膜覆盖局部。
3.股静脉穿刺术
（1）患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋30°～45°，常规备皮（清洁局部，剃去阴毛）。
（2）定位在腹股沟韧带下方3～4cm，股动脉搏动的内侧。当股动脉搏动触摸不清时，可用下述方法确立股静脉的位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内1/3段交界处，股静脉位于股动脉内侧1～1.5cm处，可先用细针试穿。
（3）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因局部麻醉。
（4）用左手食、中指和无名指触及股动脉搏动，并指明股动脉的行走方向，右手持针，在股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉，针轴方向与大腿纵轴一致，与皮肤夹角为30°～45°，针尖指向剑突，进针深度为2～4cm。抽取回血后，放入导引钢丝，并送入静脉导管。
（5）确认导管回血通畅，冲洗管腔，固定导管，连接测压系统。
（6）用纱布或透明贴膜覆盖局部。
（三）中心静脉压监测
1.测量CVP的装置(https://www.daowen.com)
（1）换能器测压：应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。
（2）水压力计测压器：用一直径0.8cm～1.0cm的玻璃管和刻有“cmH2O”的标尺一起固定在盐水架上，接上三通开关，连接管内充满液体，排除空气泡，一端与输液器相连，另一端接中心静脉穿刺导管，标尺零点对准腋中线右心房水平，阻断输液器一端，即可测CVP，这种测量CVP装置可自行制作，操作简易，结果准确可靠。
2.监测CVP的临床意义
（1）正常值：CVP的正常值为5cmH2O～10cmH2O，＜5cmH2O表示血容量不足，＞15cmH2O～20cmH2O提示输液过多或心功能不全。
（2）影响CVP的因素
①病理因素：CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量，以及周围血管扩张，如分布性休克等。
②神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。相反，某些扩血管活性物质，使血管张力减少，血容量相对不足，CVP降低。
③药物因素：快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药，CVP明显升高；用扩血管药或心动能不全患者用洋地黄等强心药后，CVP下降。
④其他因素：有缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎和骚动，控制呼吸时胸膜腔内压增加，腹腔手术和压迫等均使CVP升高，麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CPV降低。
（四）护理与拔管
1.护理要点
（1）每天更换敷料1次，可用75%酒精湿敷，如有碘油膏更好。
（2）每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，抽血后也应冲洗。
（3）每天更换输液器。
（4）严格遵守无菌操作，确保连接管牢固可靠，注意预防空气栓塞。
2.拔管
（1）如遇穿刺部位有炎症反应、疼痛和原因不明的发热，应拔除导管。
（2）不需中心静脉测压或输液时，应拔除导管，拔管后注意局部消毒处理，并稍加压迫。
（五）并发症防治
1.感染
病原菌中革兰阴性杆菌占75%，阳性球菌占25%。因此，在操作过程中应严格遵守无菌技术，加强护理，长期置管者，应选用特殊材料的导管，部分导管可埋藏在皮下。
2.心律失常
为常见并发症，主要原因为钢丝或导管刺激引起。应避免钢丝或导管插入过深，并防止体位变化所致导管移动，操作过程应持续进行ECG监测，发生心律失常时可将导管退出1cm～2cm。
3.出血和血肿
颈内静脉穿刺时，穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉，进针太深可能穿破颈横动脉，椎动脉或锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，凝血机制不好或肝素化后的患者更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫气管，造成呼吸困难，故应避免穿破颈动脉等。穿刺时可摸到颈动脉，并向内推开，穿刺针在其外侧进针，并且不应进针太深，一旦发生血肿，应作局部压迫，不要急于再穿刺。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿、血胸或心包填塞等，所以需按解剖关系准确定位，穿刺针与额状面的角度不可太大，力求避免损伤动脉。
4.气胸和血胸
主要发生在锁骨下静脉穿刺时，国外文献报道气胸发生率为1%左右，国内也有报告。因胸膜圆顶突起超过第一肋水平以上1cm，该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm，穿刺过深及穿刺针与皮肤成角太大较易损伤胸膜。所以操作时要倍加小心，有怀疑时听两侧呼吸音，早期发现，并及时应用胸腔引流及输血、补液等措施，以免生命危险。
5.神经和淋巴管损伤
可损伤臂丛、膈神经、颈交感干、喉返神经和迷走神经等。损伤胸导管可并发乳糜胸。
6.气栓
中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器、导管或接头脱开时，尤其是头高半卧位时，容易发生气栓。预防方法是：穿刺和更换输液器时应取头低位，避免深呼吸和咳嗽，导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住；穿刺置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通。
7.血栓形成和栓塞
多见于长期置管和高营养疗法的患者，血栓形成发生率高达30%～80%，应注意液体持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。
8.血管及心脏穿孔
为少见的严重并发症，可发生血胸、纵隔血肿和心包填塞，后者往往致死（死亡率高达80%）。心脏穿孔的原因为：①导管太硬而插入过深。②穿刺导管被针尖切割而损坏，边缘锐利。③心脏收缩时，心脏壁与导管摩擦。④心脏原有病变，腔壁变薄脆。预防方法包括：①导管顶端位于上腔静脉与右心房交界处，不宜太深。②妥善固定导管，尽量不使其移位。③导管不可太硬，用硅化聚乙烯导管者未见并发心脏穿孔。