七、手术方法
1.总体方面
（1）手术时机：一般来讲应等待患者的一般情况改善后，即伤后第5～7天之间予行骨盆切开复位。在这个初始阶段应用外固定架来维持骨盆的相对稳定性。例外的情况是已经进行了腹腔镜或膀胱探查术而显露了耻骨联合；此时应进行一期内固定。另外，在骨盆骨折合并股动脉损伤需要进行修补的少见病例，骨科医生应与血管科医生协作仔细商讨切口的选择使之能在修补血管的同时亦能进行前方耻骨支的固定。正如上文所提及的，后方的开放骨盆骨折可能是切开复位内固定的一个不常见的适应证。
（2）抗生素应用：对这些手术患者。因手术较大，常规术前预防性应用抗生素是必要的。一般在术前静脉注射头孢菌素并持续48小时或根据需要持续更长时间。
2.内固定物
（1）接骨板：由于普通接骨板很难被预弯成满足骨折固定所需的各个方向上的形态，我们推荐3.5mm和4.5mm的重建接骨板进行骨盆骨折固定。这种接骨板可在两个平面上塑型并且是最常用的。一般对大多数女性和体格较小的男性应用3.5mm接骨板而对体格较大的男性应用4.5mm接骨板。对于前柱骨折可应用预定形重建接骨板。
（2）螺钉：与两种型号的标准拉力螺钉（4.0mm和6.5mm）一样，3.5mm和6.5mm全螺纹松质骨螺钉亦是骨盆骨折固定系统的基本组成部分。骨折固定过程中还需要超过120mm的特长螺钉。
（3）器械：手术中最困难的部分就是骨盆骨折块的复位，因此需要特殊的骨盆固定钳：这些包括骨折复位巾钳和作用于两螺钉问的骨折复位巾钳（图12-84）。还有一些其他特殊类型的骨盆复位巾钳，可弯曲电钻和丝攻以及万向螺丝刀在骨盆骨折切开复位内固定手术中也是必需的。这些器械扩大了操作范围，尤其方便了对肥胖患者的耻骨联合做前方固定时的操作。需要强调的是如果没有骨盆骨折内固定的特殊器械，手术必须慎重。
图12-84 骨盆骨折复位固定钳
3.前方骨盆固定
耻骨联合固定：常用两条入路：一条是Pfannenstiel入路，另一条为正中切口。正中切口一般为普外科进行剖腹探查腹部时最常用切口。Pfannenstiel的切口起于耻骨联合上方1cm，长10cm（图12-85）。
手术暴露的关键是维持腹直肌附着在耻骨支的前方，不需打断腹直肌就可以有充分的手术视野去复位骨折。如果肌肉的鞘在切口内打断分离，术后患者会有疼痛。通常腹直肌的一头被创伤中断，需要去修复维持腹直肌保持附着远端的肌鞘上。在皮肤的深层可见筋膜覆盖在腹直肌两头表面，两边肌纤维的相互交叉帮助手术医生在腹直肌的两头间行正中切口。假如可见肌肉，改变切口角度继续保持在腹直肌的两头之间。一旦这些组织分开，维持附着在耻骨支前面的腹直肌可以清楚见到，耻骨支上方的腹直肌可以通过中间部分的电灼和两边骨膜下分离而得到松解。腹直肌鞘的上面部分通过两边的耻骨联合去松解，Hohman牵开器放置于腹直肌的下面帮助提高暴露，弹性牵开器用于阻挡膀胱避免其损伤，改善暴露。
图12-85 Pfannenstiel皮肤切口起于耻骨联合上方一指
另外，剖腹探查所用的棉垫放于耻骨联合与膀胱之间，提供两者之间的缓冲，保护膀胱。一旦耻骨支前方清理后，用Weber钳去复位。皮肤层从腹直肌分离，Weber钳通过腹直肌前鞘放置在耻骨结节。依靠Weber钳复位，通过小的定位孔在骨上钻孔获得有价值的安全固定。通常除了外旋损伤外，也存在骨盆的屈曲和伸展畸形。通过Weber钳的调整，这两种畸形能够得到纠正，从而获得完美的解剖复位。耻骨联合之间的软骨要保留不要去除，假如需要使大的力量去获得复位，用4.5mm或3.5mm的螺钉在前方复位固定（图12-86）。
图12-86 使用骨盆复位钳复位移位的耻骨联合
合并骨盆一侧后方移位的完全骨盆环破坏，移位的半骨盆必须通过前方的牵拉。在复位这种类型畸形时，通常要求运用Jungbluth钳进行杠杆复位，很少见到复位螺钉被拔出。在需要大的复位力量时，远端放置一枚螺钉可以去维持复位过程的固定。在进行这些操作时，额外的耻骨前方的解剖分离会导致腹直肌鞘的损伤和阴茎悬韧带的损伤，这些措施只是在初期复位成败时才采用。假如获得好的复位，手术医生必须确认骨盆后方骨折和脱位的加宽，骨盆后方保持稳定。应用耻骨联合接骨板有不同的选择。双孔接骨板，4.5mm或6.5mm螺钉；或4孔、6孔接骨板，小的3.5mm或4.5mm螺钉。作者喜欢用6孔弧形接骨板，3.5mm或4.5mm螺钉。接骨板放在耻骨支的前上方，此外可以通过放置第二块接骨板与第一块接骨板成90°，加强固定强度。在急诊环境下，不需要植入两块接骨板。在畸形愈合的病例中，偶尔需要双接骨板。手术医生在接骨板每边的最后一个孔前，向下15°折弯，耻骨支在这个片段区域会发生解剖倾斜。安装在耻骨平面上方的螺钉长度能达到90mm，平均60～70mm；闭孔上方的螺钉K度很短，通常在20～30mm。
泌尿生殖道相关修复的时间存在争议。通常泌尿科医生不喜欢在尿道最初损伤中断的几个月内去修复，在耻骨上方放置导尿管，但是存在高的感染风险。耻骨上方的造瘘可以远离耻骨联合的损害部位，对防止前方的伤口污染很有好处。我们将在后面的部分描述关于尿道损伤的处理。
4.后环损伤——骶髂关节脱位
对于后方结构损伤，好的放射学评估对完成前入路或后入路手术是必需的。因此，手术医生需要把患者骨盆位置放好，确保获得好的前后位、侧位、入口位、出口位影像资料去评估复位和固定骨盆。
对于所有骨盆损伤，复位骶髂关节或骨盆后方结构损伤比其余固定更加关键，在最初受伤阶段（48小时内），闭合复位和固定存在可能，闭合复位技术包括牵引、手法复位和用外固定或半钉（在髂嵴的前内方）作为复位辅助工具。用骶髂关节拉力螺钉进行有限的骶髂关节固定通常可以实现。前方的骶髂接骨板和横形髂骨棒或接骨板也是好的选择。假如闭合复位不能获得解剖复位，或自受伤开始超过48小时，骨盆后方结构损伤开放复位内固定有指征。骶髂关节损伤的手术方法可以采用前路或后路。前路的优势为可以很好直视关节，保持患者处于背侧姿势（通常喜欢用在患者有较多伴随损伤时），保护严重受伤的后方软组织。前路手术的主要问题是难以获得对后方半骨盆移位的复位，阻碍前路放置有限的内固定物。在安装内固定物时，通常必须用手法复位。另外的问题是当存在骶骨骨折时，从前方复位骶骨骨折是十分困难的，且对这些损伤不能用前路接骨板固定。最后，L5神经根的损伤是前路手术的最大危险。当存在后方挤压所致的软组织损伤，阻止了后路手术；假如患者有众多复合创伤不能俯卧位时；骨折伴有骶髂关节前方的髂骨翼骨折时，前路手术才有手术指征。
后路手术相对前路手术很容易应用钳夹技术复位骨盆后方结构，手术医生可以有极低的损伤L5神经根风险就能对关节内进行清理和复位，这对从受伤到有限固定间隔很长时间的患者十分有利。当采用后方手术时，医生有比较多的内固定类型选择（骶髂螺钉、横向髂骨棒或接骨板、腰椎弓根固定物）。后路手术的首要问题是创伤所致的软组织损伤妨碍此入路的安全。另外一个缺点是手术医生没有前路相同的骶髂关节视野。后路手术在骶骨骨折、骶髂关节骨折（髂骨翼骨折）、骨折线主要在骶髂关节的后方和需要神经根解压时有指征。
前路手术时，患者仰卧位，下肢包裹，便于手术医生自由屈曲髋关节和放松髂腰肌，利用下肢牵引和旋转帮助复位。使用的外科切口是髂腹股沟切口的上方窗或髂窗。切口从髂前上棘开始向后，至髂嵴后方下降区，不再容易触及处为止，解剖分离到髂嵴。腹部肌肉组织和外展肌之间的腱性部分切断，在这个切口中没有肌肉被切开。假如医生直接切到嵴，通常上方的腹部肌肉将会被切断。因而在髋部展肌和腹部肌肉附着髂嵴间的稍微侧下方间隙分离到达嵴会更好。应用此项技术，肌肉不会损伤，缝合起来安全容易，这在非常瘦的患者显得特别重要。假如他们有很突出的髂骨翼，而他们的“示爱标志”手术后没有被适当恢复时，他们以后会经常抱怨。一旦髂嵴被暴露，髂腰肌便从髂骨的内板和骶髂关节处凸现起来，从前方能够触及骶髂关节，必须小心解剖上方保留的骶髂关节韧带去获得暴露骶骨。L5神经根靠近上方骶髂关节的中2～3cm处，当移动到下方的骶骨，L5神经根穿过骶髂关节。由于这种解剖关系，在骶骨上方小心解剖可以防止L5神经根的损伤。当有2cm的骶骨暴露出来后，锐性Hohman牵引器可以轻轻锤人骶骨，能够获得牵引和很好的骶髂关节视野，尽量最低限度地牵引L5神经根以避免神经瘫痪。如上面所提及的，复位骶髂关节可能有困难。当耻骨联合破坏后，偶尔可以帮助的技术是用Jungbluth钳去控制耻骨联合。此外，应用在髂骨翼上的Farabeuf钳去处理半骨盆的旋转就如同压缩骶髂关节一样通常有用。这也能通过外固定或固定针放于髂骨嵴上去撬拨完成。在这个区域放置钳可能非常困难。偶尔，瘦的患者屈曲髋关节去放松髂腰肌，结合用Farabeuf或Jungbluth钳放于骶髂关节能够完成复位。
一旦获得骶髂关节的解剖复位，可以应用多种固定方式。虽然存在技术要求，但骶髂螺钉可以通过前路放置。这个可以通过垫子去抬起患者到可透射的手术床上暴露一侧骶髂关节的骨盆区域；另外的选择是安装两块接骨板，可以应用4.5mm或者3.5mm接骨板，放置成90°交叉成角。这个区域最好的骨组织是骨盆的边缘，三孔接骨板其中一枚螺钉安装在骶骨上，另外两枚螺钉沿着骨盆边缘获得最好的固定。手术医生必须知道骶髂关节与中线倾斜成10°。因此，为了防止螺钉进人关节，螺钉的角度必须调整到最佳。一旦前内侧接骨板放好在位，第二块接骨板可以加在后一上方向位置，这块接骨板与第一块接骨板平面成90°；再者，一枚螺钉固定在骶骨上，二枚螺钉固定在髂骨上。在这个区域已经发展了一些特殊接骨板。然而，它们临床设计的优势还没有得到证实。(https://www.daowen.com)
图12-87 骨盆后路手术
A.骨盆后方的皮肤切口起于髂后上棘的侧方1cm和上方2cm达臀部中线B.皮肤从臀肌纤维掀起，接着臀大肌纤维从髂腰筋膜处掀起
对于后路手术，患者应该在透射床上取俯卧位。骨盆应放好，便于恰当的入口位和出口位透射。这通常要求大腿下方有15cm的单子，以防止骨盆屈曲并便于好的前后位透射。这些单子不覆盖到患者胸部，方便俯卧位患者的呼吸。在后路手术前关键的是对软组织的情况评估，通常的软组织问题是Morel-Lavallkee损伤，它可能造成超过1/3患者的感染。此类软组织脱套样损伤需要在有限固定前进行彻底的清创，因此假如患者有这些皮肤损伤中的一种，作者将在有限固定前进行彻底的清创并给予细菌培养；如果清创和血肿不表现为感染，然后患者再重新准备和铺单，再用相同的外科程序去进行有限固定。在处理患者前，应用C型臂对放射图像评估确保有好的入口位、出口位、侧位、前后位影像，切口起于髂后上棘的后1cm，直形向下或向尾端延伸至臀中线区域的上方骨嵴处（图12-87）。
通过皮肤解剖到臀大肌的筋膜层。这些筋膜层比较薄，因而对维持中间的皮瓣血供有困难，手术的关键是保留全层皮瓣。臀大肌起源于上方的髂嵴和下方的腰背筋膜，切口到达髂后上棘将通过臀大肌组织。假如肌肉切断，覆盖髂后上棘将很困难，且术后有很高的切口裂开发生率。后方骨盆手术的关键一步是从腰背筋膜处开始掀起臀大肌皮瓣，术后就可以安全而容易地覆盖髂后上棘，减少了感染的发生；下方不在棘突中线地方关闭臀大肌的起点。在对臀大肌的全部起点暴露后从髂嵴和腰背筋膜掀起皮瓣，对暴露骶骨和坐骨切迹提供方便。在骶骨的折弯处即尾骨的开始处，从骶骨的侧边处剥离梨状肌的侧方起点，从远端和延伸的近端松解梨状肌，可以防止对于坐骨切迹下方结构的医源性伤害。梨状肌部分起源于骶骨前方，但侧方松解后，将方便通过坐骨切迹放置固定钳。臀大肌也可从髂骨翼的后方向下剥离c关节内的碎片给予去除，薄的牵开器用于帮助直视和去除碎片。小心应用薄层牵开器，以防过度扩大骶髂关节而致腰骶丛损伤。骶髂关节内的软骨不要去除，但对分散的碎软骨片可以去除。一旦骶髂关节清理完成后，可以通过关节的很小间隙去帮助判断复位。骶骨表面是一个凹面，它适合髂骨的凸面，骶髂关节有点像L形，L的底部看做后方，L长的部分看做前方。在这些损伤中，对骶髂关节的复位是最困难的一步。用于复位的钳包括带有角度的Matta钳，它可以通过坐骨切迹一端放于骶骨翼的尖端，另一端放到髂骨翼的外边，这对复位外旋骨盆畸形和骶髂关节的分离很有帮助。此外，通过髂后上棘到骶骨的棘突放置一把Weber钳，可以复位半侧骨盆的向头端移位和内旋畸形。结合恰当位置应用这两把钳并调整松紧，通常可以达到解剖复位（图12-88、图12-89）。
图12-88 复位钳用来纠正半骨盆向头端的移位
图12-89 后方骨盆钢板及螺钉示意图
5.术后处理
术后处理的目的是使患者能够尽早下床活动。但是活动的基础是骨折稳定的固定和骨骼的质量。如果骨骼质量好，且旋转不稳定骨折被稳定地固定，则患者可用以在3～5天内拄拐活动并要非患侧承重。3～6周的时候患侧可以承受部分体重，在8～10周，最多3个月，恢复完全承重。
对于完全不稳定的损伤，可能需要更谨慎的做法。早期卧于躺椅很重要，尤其是多发损伤的患者。稳定的前后路固定可允许患侧20Kg左右的有限活动，在观察到愈合前，不应加重。在3～4个月之内应避免全重负荷。若由于骨折的情况或前部固定不完全则应考虑术后4～6周牵引。牵引可以保持长度并减少固定器承受的压力，因此可以减少固定失败的发生。尽管这种技术仅对少见的孤立骨盆骨折有效，但是用外固定辅助内部固定器械可以让患者在床上或者椅子上保持直立的姿态。在术后早期，患者出院前应复查Ⅹ线片，大约为术后6周和3个月时。在术后3个月时骨折的愈合基本上可以满足完全承重的需求，因此在1年内无须再复查Ⅹ线片。此后仅在患者出现不适主诉时才需要复查Ⅹ线片。一般而言，骨盆骨折内固定无须拆除。惟一有可能出现问题的固定器械是位于髂嵴上下或耻骨联合。此时如果有症状则应该拆除器械，但是在此过程中应进行充分暴露。生育年龄的妇女可以选择把耻骨联合的固定装置取出，以免分娩中出现潜在的问题，虽然保留这些植入物的风险尚未被确定。最后，如果明显的后骨盆环疼痛持续存在，特别是存在放射检查提示明显松动征象的年轻患者，应考虑取出骶髂螺钉。
6.泌尿生殖系统损伤
处理泌尿生殖器损伤需要一个医疗小组。泌尿科医生和骨科医生应该一起制订计划来修复这些损伤。腹膜外膀胱破裂一般无须手术治疗，除非骨盆环受到损伤。在这种情况下膀胱修补是为了预防固定器引起的感染或永久瘘管形成。修复应在患者情况稳定后尽早进行，且与骨盆骨折固定一起完成。
关于尿道损伤的治疗争议较多。主要有三种理论：立即探查并用导管对线；初步尿道成形术，以及耻骨上膀胱造瘘，再行延迟尿道成形。治疗时间取决于损伤的程度以及周围结构损伤的情况。最重要是要尽量避免进一步手术对盆壁的损伤，以便于减少狭窄和失禁的发生率。近来发现间接开放对线的治疗效果好，并能够减少并发症的出现。女性残留骨盆移位（≥5mm）患者泌尿生殖系症状较常出现，如性交困难。其余的还有残留骨盆移位（≥5mm患者剖宫产率高，流产的发生率无明显差异。
7.开放性骨盆损伤
开放性骨盆骨折是指骨盆环任何部位的骨折由于创伤被细菌污染或有潜在被污染的危险。这个概念既包括骨折部位暴露于外界环境，也包括骨折部位可以通过阴道或直肠的破口和外界交通的情况。一旦发生这种损伤，应该投入巨大的精力治疗开放性骨盆骨折。这种创伤除了会引起严重的骨质损伤以外，更重要的是严重的软组织损伤，结果致残和感染。有研究描述了26名开放性骨盆骨折的患者，其中12名合并泌尿生殖器损伤，7名合并有胃肠道损伤。并强调，潜在的大血管损伤可能及其可能导致的致死性出血是这类损伤的严重并发症之一。
（1）评估
开放性骨盆骨折患者的评价必须十分谨慎，描述确切的损伤是评价软组织损伤的最佳办法。侧腹前或侧部的创伤常常仅损伤肌肉而不会牵扯直肠和泌尿生殖器的污染。发生于会阴部的创伤可延伸至直肠后部，而且任何涉及直肠和泌尿生殖器的创伤会因直肠撕裂被污染或延迟污染。Faringer及其同事试图将骨盆及大腿上部划分为三个区域，一区为会阴，从下腹部向后一直延伸到骶骨部；二区为大腿中部自前正中线至后正中线；三区为侧腹及臀部的后侧部。尿道造影和膀胱造影可用于发现泌尿道是否受到损伤。所有骨盆骨折的患者均应该行直肠和阴道的检查。检查时发现血迹均应检查闭孔处有无出血，以排除外开放性损伤。伤后应该立即进行神经系统检查，以发现可能出现的功能障碍。最后还要确定创伤的污染情况是外源性还是内源性。在软组织损伤程度评价后应该通过X线片评价骨盆骨折情况。
（2）处理
这些患者的治疗必须得到良好的协调和精细管理，因为他们可能死于早期出血。由于这类患者可能早期死亡于出血，因此处理应该有组织并十分谨慎。快速大量输血时，迅速无创性骨盆固定（如PASG裤、开放伤口的包扎）均能帮助控制大血管的出血。这种内部创伤性损伤是半骨盆切除术的适应证，而且对某些患者而言，行半骨盆切除术也可能是一种挽救生命的措施。一旦血流动力学稳定，即可实施清创术。手术需与普通外科、泌尿外科和妇产科医生协同进行，以使探查手术更加精准。如果伤口进入腹腔，特别是累及直肠，则必须行结肠造瘘术。造瘘部位选择在横结肠，以远离骨盆手术切口。造瘘完成后，给予远端结肠到直肠的冲洗以使其清洁。术后立即使用广谱抗生素预防性应用24～48小时。
皮肤和皮下组织的剥脱伤是一种非常严重的软组织损伤。皮肤完全丧失了从下方肌肉来源的血液供应。这时必须考虑清创手术。这种剥脱伤可能是非常广泛的，需要评估皮肤和皮下组织的出血。清创中要去除所有失活或将要失活的组织。如果有残留的失活组织没有去除，则很可能导致败血症，从而威胁患者的生命。如果第一次清创手术不能确定去除的范围，可以反复清创。
如果骨折合并腹膜或直肠损伤，污染严重不可能得到清洁伤口的话，可以选择外固定架治疗。这种固定方式既能够提供相当的稳定性，又允许移动患者进行反复清创手术，当伤口清洁，软组织开始修复时候，就可以进行永久固定手术了。
如果伤口没有涉及腹膜，污染不严重，或者可以经过清创得到清洁伤口，可以一期行内固定手术。经常可以通过开放的伤口进行固定手术。此技术也可以同时辅以外固定。此种类型的骨折，在外固定下行骨折间的拉力螺钉固定可能是最好的固定方式。
如果腹部伤口开放同时损伤尿道和膀胱，只要骨折类型允许，可以使用内同定。女性患者如果骨折累及阴道，则清创需经阴道完成。如果阴道伤口清洁，则可以—期关闭。任何可能感染的阴道伤口都需要敞开待二期修复。骨折在急性期最好采用外固定的方式。