中足骨折和脱位

足舟状骨骨折可分为3种类型，只要骨折移位不大，均可在石膏固定保护下负重治疗。舟状骨体部的骨折出现移位时，应行切开复位内固定治疗，目的是维持内侧柱的长度并恢复关节的连续性。Sangeorzan等将足舟状骨体部骨折分为3型，并建议根据骨折类型决定治疗方法。Ⅰ型骨折为横行骨折，通常容易获得满意的复位。Ⅱ、Ⅲ型骨折复位更为困难。经胫骨前、后肌肌腱间隙行后足前内侧入路。不必掀起舟状骨的骨膜，内固定前检查关节，清除碎片。视骨块大小选用克氏针或螺钉进行固定。67%的患者取得了良好的结果。

如果舟状骨塌陷伴有内侧柱短缩，应植骨并临时固定到距骨或楔骨，或用小外固定架固定。内侧切口和背外侧切口可以充分显露舟状骨，一般选用钢板固定，因为用螺钉无法固定粉碎的骨块。如果外固定架能维持内侧柱的长度，术后6周逐渐可以开始活动，术后12周内避免负重。足舟骨严重粉碎时，可选用从距骨颈到第一跖骨的桥接钢板临时固定可以恢复内侧柱的长度，但是需要一次手术取出金属钢板。此外，桥接钢板也可以通过舟状骨固定于中间和内侧楔骨上，这样就可以不影响距骨的活动。一般这类损伤恢复时间较长并且持续存在症状。舟状骨应力性骨折是运动员足弓疼痛的常见原因。许多此类骨折在常规X线检查并不能清楚的显示，为准确诊断应有高度警惕性。中足舟状骨处有压痛，足内翻时明显。早期的X线检查显示正常，但是骨扫描可有阳性发现，CT或MRI可以确诊。骨折常位于矢状面，累及舟骨中1/3。此区域为无血管区，血液供应从内侧、背侧和跖侧表面向中心辐射分布。因此，治疗倾向手术治疗。但是，在一侧Meta分析中发现，非负重石膏固定6～8周是治疗的标准，非负重石膏固定效果优于手术治疗，允许患者负重劣于非负重石膏固定和手术治疗。部分研究建议，手术治疗可使患者早期活动；也有部分研究发现，与非手术治疗相比，手术治疗会出现长期的疼痛。如果选择手术治疗，无移位的骨折可应用经皮穿针固定技术，明显移位的骨折、需要植骨的骨不连需要行切开手术。

骰骨和楔骨骨折作为孤立性损伤相当少见，常在最初检查时漏诊。当患者足弓出现瘀青时应警惕骰骨或楔骨骨折，这种征象最早应用于Lisfranc广泛损伤的一部分，包括Lisfranc关节（最常见）或Chopart关节。(https://www.daowen.com)

骰骨骨折可分为撕脱型骨折和压缩性骨折。小的撕脱性骨折可发生在踝关节内翻扭伤，非手术治疗通常有效。骰骨压缩性骨折，或称为“坚果钳”骨折，常伴发生于Lisfranc关节或跗中关节崩裂。多数为轻度移位，可用非负重石膏固定4周，然后再用负重石膏固定4周。随后用塑形良好的足弓支具支撑保护。对于严重移位又伴外侧柱短缩者，应考虑切开复位内固定。外固定架可以恢复外侧柱的长度，然后行植骨及固定。手术治疗良好，可降低长期疼痛和致残率。

孤立的楔骨骨折罕见，文献中只有少数病例报道。非手术治疗无移位骨折和手术治疗移位骨折都可使患者恢复活动。如果是粉碎性骨折，临时的桥接钢板或外固定可保持内侧柱的长度。

一项研究分析了155例中足骨折脱位，发现孤立性的中足骨折发生率约为35.5%，Lisfranc骨折脱位为31%，Chopart-Lisfranc骨折脱位为16.3%，单纯Chopart骨折脱位为16%。累及Chopart关节的脱位或骨折脱位较为常见，并且常与交通事故等高能量损伤相关。自从汽车开始并且常规使用安全气囊以来，此类损伤的发生率显著升高。以前那些在事故中无法幸存的患者，现在常在其他损伤的基础上伴发由强大钝性暴利所致的足部Chopart和Lisfranc关节脱位。在该项研究中及同一作者的其他相似研究中，早期手术使关节解剖复位的患者，术后功能评分显著提高。评分最低情况发生在Chopart和Lisfranc关节联合骨折脱位患者中。初诊时这些损伤常被漏诊。Chopart关节的显露方法是联合距下关节脱位时描述背内侧切口，以及Lisfranc关节骨折脱位时描述的背内侧切口。应该告知患者术后可能存在长期的功能障碍，因为在一项研究中，大多数患者术后2年后无法恢复到他们的受伤前的程度。