一、肩胛骨骨折
肩胛骨在肩关节运动中发挥着及其重要的作用，通过关节盂、肩锁关节、锁骨、胸锁关节连接上肢和中轴骨。
肩胛骨骨折发生相对很少。他们约占骨折的0.4%到0.9%，约占肩部骨折的3%至5%。发生率如此之低的原因是肩胛骨周围强壮的肌肉及周围的骨头（锁骨，肱骨）围绕，保持其在胸壁上可在固定位置进行移动并防止其受伤。肩胛骨骨折主要来自高能创伤，往往由后上或侧上方的直接冲击力所致，因此常发生于多发伤患者。肩胛骨骨折多发的平均年龄为44岁，男性居多。
（一）肩胛骨骨折的解剖学特点
肩部骨骼包括肩胛骨和锁骨，肩胛骨完全由锁骨附着于中轴骨上，或者，更具体地说，由肩锁关节（AC）和胸锁关节（SC）组成。肩胛骨是笼罩在多层次的肌肉中，由柔滑的纤维脂肪组织和胸壁隔开，允许其顺利在胸壁移动。由于其相对自由的与中轴骨连接，肩胛骨移动的同时对肱骨头提供了一种有效的支撑。因此在不影响盂肱关节的稳定性和流动性，压力通过上肢最佳途径传至肩部。
（二）肩胛骨形态
肩胛骨也叫胛骨、琵琶骨。位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2～7肋之间。分为两个面、三个角和三个缘。前面为肩胛下窝，是一大而浅的窝。后面有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧扁平，称肩峰。外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂。上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋，可作为计数肋的标志。内侧缘长而薄，对向脊柱。外侧缘肥厚，对向腋窝。上缘最短，在靠近外侧角处，有一弯向前外方的指状突起，称喙突。左右各一，略作三角形。肩胛骨、锁骨和肱骨构成肩关节（图13-7）。
图13-7 肩胛骨
肩胛骨的骨量分布极度不均匀，骨厚的区域非常厚，薄的区域几乎呈半透明。通过光照肩胛骨发现，关节部位的骨密度最高，包括肩胛颈、喙突底部及肩胛体的侧边界。
生物力学上肩胛骨最薄弱的区域为肩胛冈和肩胛骨的内侧连接区域。大多数肩胛骨骨折主要骨折线穿过这个地区。另一个骨折线出现频繁的骨薄弱区域为肩胛冈中心区域。
（三）肩关节上方悬吊复合体SSSC
肩关节上方悬吊复合体SSSC（Superior shoulder suspensory complex）由Goss定义。是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈、喙突和喙锁韧带组成的环行结构，主要作用是维持上肢和躯干的稳定，上方的支柱为锁骨中部，下方的支柱为肩胛冈肩胛骨的外侧缘。Goss将整个复合体分为三部分，锁骨—肩锁关节—肩峰支，肩臼—喙突—肩峰的连接体，和锁骨—喙锁韧带—喙突。整个复杂的结构维护着的肩胛骨与上肢及中轴骨之间的正常稳定关系。肩锁关节及喙锁韧带提供了牢固的软组织结构附着点，使得肩关节能够在其中进行有限的运动。
肩胛骨周围肌肉：总共有18块肌肉附着于肩胛骨上，只有三块肌肉，即肩胛下肌、冈上肌、冈下肌，来自肩胛骨面各自的窝表面，其他肌肉插入或起自肩胛骨的边缘及表面。
肩胛骨周围的肌肉可以分为两个系统，肩轴系统连接肩胛骨和中轴骨，特别是脊柱和胸壁，该系统控制肩胛骨在胸壁上的运动；肩臂系统由源自肩胛骨的肌肉及手臂上的骨头组成，即肱骨近端和尺骨近端，他的作用是控制肩部和手臂间的运动。因此，肩胛骨整合两组肌肉给肱骨头的运动提供最优支持。
肩胛骨的血管和神经分布：大量的血管和神经传入肩胛骨的区域。然而，只有肩胛上神经和血管以及旋肩胛动脉与其密切相关。肩胛上神经起源于锁骨上臂丛神经的一部分，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩胛关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩胛关节疼痛等症状。旋肩胛动脉经肩胛骨的外侧缘，肩胛骨远端后面约3cm至关节窝的下边界，穿过小圆肌，通常分为两个分支，一支进入肩胛冈下的前表面，另一支与肩胛上动脉交织在肩胛窝。
肩胛骨骨折的机制各不相同。最常见的肩胛骨骨折是肩胛骨遭受直接打击造成的，在交通事故、从高处坠落、受重物砸伤肩膀等。肩胛骨断裂的模式取决于打击对象的形状、打击的能量和受力的方向等因素。
肩胛骨骨折可能由肱骨头造成，通过其直接影响肩胛骨或者从关节窝脱位从而造成影响。在直接影响的情况下，断裂方式是由受伤时手臂的位置决定的，当手臂外展，肱骨头从肩臼中部分或全部脱出，造成横向边界肩胛骨的骨折；当手臂内收时，力量沿着轴线传至肱骨，导致肱骨头脱位，撞击肩峰或者喙突。肱骨头的前脱位可能导致肩臼的下缘骨折，后脱位可能导致肩臼后缘骨折。
肩胛骨骨折也可由于强烈的肌肉痉挛造成，大多是电气伤害、或癫痫发作。典型的表现为肩胛体压缩性骨折、肩臼骨折或肌肉附着处撕脱性骨折。喙突撕脱性骨折是由于肩锁关节脱位导致喙锁韧带的强大拉力造成的；枪伤或病理骨折（骨囊肿、骨营养不良、肿瘤转移）造成的肩胛骨骨折是相当罕见的。在运动员中会出现喙突的疲劳性骨折，而肩胛冈和肩峰的疲劳性骨折则是由于肩袖的功能不全。
（四）肩胛骨骨折的症状和体征
对患者肩胛损伤的临床检查取决于患者的一般情况，多发伤患者，首要任务是拯救生命，肩胛骨骨折的治疗，即使是首先发现，也可能会推迟到以后处理。当然也有一个例外，就是开放的肩胛骨骨折。大多数多发伤患者，肩胛骨骨折都是发现在X线片上碰巧发现或胸部CT扫描时发现的，患者一般情况不太严重，能够沟通的可能能够接受标准的临床检查。肩胛骨骨折往往与其他伤害并存，首先必须对患者进行一个全面彻底的检查，然后再集中检查肩关节，确定肩部的骨折在哪里（例如：锁骨），然后再来排除可能损伤的其他部位。
（五）影像学方法诊断肩胛骨骨折
放射检查对肩胛骨骨折的诊断至关重要，有助于对于骨折类型的确定及确定治疗方案。其他成像方法可能包括MRI和超声扫描，虽然他们可以显示异常，但它们的贡献是有限的。
1.X线片
前后的x光照片可以覆盖整个肩胛骨、整个锁骨、肩锁关节、胸锁关节和近端肱骨，肩胛骨骨折往往与锁骨骨折同时发生，但不常与肱骨近端骨折或肩锁关节脱位并发。前后位的X线片通常是不足以确定骨折类型和移位的程度。因此，在疑似病例的肩胛骨骨折应该结合前后和横向两个位置的X线片。胸片上多发伤患者往往是都是肩胛骨骨折的疑似病例，主要用于评估的是肩胛骨与脊柱的位置关系，（肩、胸分离）。
2.CT检查
CT检查从根本上加强了对肩胛骨骨折的诊断，它能明确X线检查时总是不能明确的骨折类型、关节面的损伤；能够进一步明确X线上发现的可疑骨折。尤其是CT的三维重建检查，是唯一能够通过立体的成像明确、清晰和直观的表明骨折的类型、骨折的严重程度的检查，尤其是对细小骨折碎片的显示清晰明确，有助于术者将图像与实际情况相结合，制定精准的手术方案。前面观能够很好地评估肩胛颈的损伤，后面观则能对肩胛脊柱缘的骨折做良好的评估，而肩臼的骨折通常需要结合横向观来评估，综合三者对肩胛骨骨折做完整准确的诊断。
肩胛骨骨折的分类：对于肩胛骨骨折，目前仍没有明确公认的分型方法，目前有以下几种不同的分型，均以放射学为基础。
1984年Hardegger根据骨折部位提出了以下分类方法，可归纳为：
（1）体部骨折，占SF的35%～50%，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于肩胛骨体部周围有丰厚的肌群覆盖，大部分骨折移位轻微且无须手术治疗。临床上偶有肩胛骨体部爆裂骨折，其外缘尖端可刺入盂肱关节，并妨碍关节活动。
（2）盂缘骨折，约占SF的25%左右，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗有不同程度的肩关节失稳。
（3）盂窝骨折，占SF的6%～10%，常由肱骨头直接撞击盂窝所致，其中损伤严重者约占盂窝骨折的10%。
（4）解剖颈骨折，由于受到肱三头肌长头的持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手法整复常难以纠正骨折移位。
（5）外科颈骨折，肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和/或喙锁韧带断裂。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。骨折可使肩盂的倾斜角度改变，这是导致肩关节脱位的解剖学基础。
（6）肩峰骨折，约占9%，受到三角肌的持续牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。
（7）肩胛冈骨折，占6%～11%，常伴有肩胛骨体部骨折，严重者可导致肩袖损伤，有些移位明显的肩胛冈基底部骨折往往愈合困难。
（8）喙突骨折，约占5%，移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。
Miller ME按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将肩胛骨骨折简化为四种主要类型及相关亚型。
ⅠA型：肩峰骨折；ⅠB型：肩峰基底、肩胛冈骨折；ⅠC型：喙突骨折。
ⅡA型：肩胛基底外侧的肩胛颈骨折；ⅡB型：肩胛颈骨折；骨折线通过肩峰基底内侧或肩胛冈。
Ⅲ型：关节盂骨折。
Ⅳ型：肩胛体骨折。
这两种分型方法基本可以概括骨折的全部类型，在临床上被较普遍接受。(https://www.daowen.com)
临床上，肩胛颈骨折常合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤（floating shoulder injury，FSI），可使肩盂的倾斜角度改变，导致肩关节脱位。Goss用肩关节上部悬吊复合体（superior suspensory shoulder complex，SSSC）的双重损伤，对此进行了补充描述。在某些多发伤患者中，也可出现不同类型骨折的组合形式，此类混合骨折的手术时机常因伤情所限而被延误，骨折周围的软组织粘连和大量骨痂形成等，使后续治疗非常困难。
目前临床上较为常用的肩胛骨骨折分型是OTA骨折分类委员会1996年确立，并在2006年进行修订，依据解剖学位置将肩胛骨骨折分成4类：肩胛盂骨折，肩胛颈骨折，肩胛骨体部骨折，肩胛骨突起骨折（包括肩峰和喙突），但目前该分类并没有在骨科医生中取得广泛共识，鉴于目前肩胛骨分类体系较为复杂，建议一个统一的肩胛骨骨折分类标准势在必行，OTA分类委员会和AO分类委员会2012年再次更新了肩胛骨分类标准。对肩胛骨骨折分型的准确性和可靠性进行评估，并确定单纯X片对肩胛骨骨折的诊断是否充分（图13-8）。新标准将肩胛骨骨折分为三类，肩胛骨肩胛盂，肩胛骨突起部位，肩胛骨体部。将肩胛骨骨折分型的三部分骨折细分为几个亚型，其中肩胛盂骨折：①单纯的边缘骨折；②肩胛盂劈裂骨折；③复杂的关节损伤。肩胛骨突起部位骨折：①喙突骨折（P1）；②肩峰骨折（P2）。肩胛骨体部骨折：①简单骨折，单纯一条骨折线，骨折线在肩胛骨内，或者和肩胛骨边缘只有一个交点；②简单骨折，骨折线延伸至肩胛骨边缘，有两个交点，即肩胛骨碎裂成两部分；③多条骨折线。
图13-8 肩胛骨骨折的分类
肩胸分离是肩胛肌肉的强烈牵拉撕裂伤，伤及范围广，包括整个肩部，但皮肤完好。
（六）肩胛骨骨折的治疗
肩胛骨骨折的治疗目的是恢复一个完整的、无痛的、活动良好的肩关节，防治晚期并发症的发生，包括骨折畸形愈合、骨折不愈合、延迟愈合、盂肱关节的骨性关节炎、肩袖损伤以及慢性疼痛等。也就是需要将盂肱关节骨折完整稳定地恢复，修复肩胛体的解剖形态，恢复肩胛颈和肩臼的形态，预防骨折不愈合及由于肱骨头的冲击造成的肩峰及喙突骨折畸形愈合造成的痛苦。
对于肩胛骨骨折的治疗有一个普遍的共识，所有非移位的肩胛骨骨折都应应用非手术治疗，直到最近，非手术治疗也被应用于多数关节外的有移位的肩胛颈及肩胛体骨折，并取得了良好的效果。但是大部分临床医师还是倾向于手术治疗。
为此Zlowodzki等人对收集的520例肩胛骨骨折病例进行了22项研究分析。80%的涉及关节的骨折均采用了手术治疗，其中82%恢复良好。80%的单纯肩胛骨骨折采用了非手术的治疗方式，其中86%的人取得了良好的效果。83%的无移位的肩胛颈骨折采用了非手术治疗77%取得了良好的效果。
Lantry等人对243例肩胛骨骨折的手术治疗进行了17项研究分析，其中48%的患者累及肩臼，7%盂缘断裂，26%肩胛颈骨折，8%发生断裂，26%的患者出现同侧锁骨骨折、或一个肩锁关节脱位。得出以下结论：肩胛盂骨折手术的适应症是4-10mm的移位。术后4.2%的患者出现感染并发症，2.4%出现肩胛上神经损伤，7.1%的患者由于内固定物断裂需要取出。作者的评论指出，有明显的个体差异的研究，提出了数据的有效性通常都是可疑的。
1.非手术治疗肩胛骨骨折
非手术治疗包括减轻疼痛以及悬吊2周，然后开始被动活动关节，以达到受伤一个月内完成完整被动活动的关节运动范围，完全主动活动的恢复应该在两个月以内，第三个月则是加强肩部及肩袖肌肉功能的锻炼。非手术治疗的缺点在于肩胛骨的畸形以及肱盂关节的不稳定。
非手术治疗的流行病学调查
近年来，许多学者对肩胛骨骨折的非手术治疗效果进行了调查分析，其中Romero等人在2001年之前对19位平均年龄在42岁（21-61岁之间）进行非手术治疗肩胛颈骨折的患者进行了平均8年（2-21年）的随访，使用Constant-Murley评分，结果发现GPA角度小于20度的患者存在功能性问题。Pace等人对9例肩胛颈骨折的非手术治疗患者进行研究，患者平均年龄是34岁（21-64岁间），平均随访58个月（24-96个月），结果7例出现肩关节疼痛，MRI均提示肩峰下滑囊炎，作者认为疼痛是由于肩胛骨骨折对位不良造成。
Bozkurt等人（24）报道了对于平均年龄在43岁（23-62岁之间）的18个肩胛颈骨折（12例解剖颈骨折，6例外科颈骨折）保守治疗的患者进行了平均25个月的随访结果。作者发现，Constant-Murley评分与GPA角之间呈正相关的关系。Noort等人对于13个平均年龄在45岁的保守治疗肩胛颈骨折的患者平均5.5（1.6-12）年的随访中发现，患者GPA角总超过20度，而Constant-Murley评分却在所有患者中均良好。
在一个非手术治疗后对于50个平均年龄44岁（20-82岁之间）的肩胛骨骨折的患者进行平均65（13-120）个月的随访，肩胛颈及肩胛体骨折的占82%，肩臼骨折的占10%，其余骨折占8%。忽略骨折的类型进行评分，23%优秀，51%良好，20%一般，6%较差。限制活动范围对功能预后没有影响。
2.肩胛骨骨折的手术治疗
肩胛骨骨折的手术治疗褒贬不一，但是大多数均支持手术治疗，标准的手术方法是进行切开复位内固定，但随着近年来骨科医学的发展，也有一些文献报道治疗某些类型的肩胛骨骨折采用关节镜进行微创化治疗。肩胛骨骨折手术前必须对骨的轮廓、肌肉的附着点以及手术入路附近神经血管的位置进行仔细的研究判断（图13-9）。
图13-9 肩胛骨肌肉附着点
大多数肩胛骨骨折采用Judet入路，或前deltopectoral入路，也有一些作者推荐后外侧的Dupont-Evrard入路，或者优越的Goss入路，但仍旧以Judet入路及前deltopectoral入路最为经典。
Judet入路1964年由Robert Judet发明，目前已有许多改良术式，Judet入路对肩胛冈及肩胛骨外侧、肩胛骨内侧及肩胛脊柱侧、肩胛颈、盂窝都具有良好的暴露，切口起于肩峰内侧，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维，沿肩胛下肌与小圆肌间隙进入，充分暴露肩胛体部外缘、肩胛颈及盂缘。如需充分显露肩胛盂、颈部，则将冈下肌自起点处切断，翻向内侧，翻开时注意行骨膜下剥离，并保护好由肩胛上切迹向后延伸支配此肌的肩胛上神经。在剥离肩胛颈外缘时，应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。若需显露体部，可从肩胛骨外侧缘向内剥离冈下肌，由于有肱二头肌长头的遮挡，一般不会造成腋神经和桡神经的损伤。另外，旋肩胛血管穿三边孔后向内分支供应冈下肌等结构，应注意保护该血管束，以免影响冈下肌血运（图13-10）。
图13-10 Judet入路切口
切口设计 手术切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘，成弧形至肩胛下角。
该入路的缺点是手术入路过于偏向内侧，手术显露创伤大，术中出血多，术后易形成粘连影响肩关节活动。
deltopectoral入路患者取仰卧位，自喙突起沿着三角肌胸大肌间沟作一长约10-15cm的弧形切口（图13-11）。
图13-11 deltopectoral入路切口
逐层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，辨明肌间沟内头静脉，若无法辨明，则在近端或切口远端寻找肌间沟（图13-12）。
沿此肌间沟分离肌筋膜，向内牵开胸大肌，向外牵开三角肌及头静脉，应注意保留头静脉，以减少术后的水肿。辨认喙突和联合腱，进行喙突骨折的复位固定手术，切开联合腱表面的筋膜。
图13-12 deltopectoral入路切口
将肌腱分离并牵向内侧，充分暴露肩胛下肌，距肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断肩胛下肌并向内侧翻开，暴露肩关节囊，纵行切开肩关节囊，即可暴露肩关节内部及肱骨头（图13-13）。
图13-13 deltopectoral入路切口
图13-14 deltopectoral入路切口
在此手术入路中，肌皮神经位于喙突下方5-8cm处，从喙肱肌内侧深面斜穿而过，在肱二头肌与肱肌之间下行，支配喙肱肌、肱肌、肱二头肌。腋动脉的第二段行走于喙突下方，胸小肌覆盖其上。腋神经经过腋动脉后方、桡神经外侧及肩胛下肌的前面斜向外下侧，继而绕该肌肉的外侧部下缘向后入四边孔。旋肱前动脉经喙肱肌和肱二头肌短头于肱骨外科颈之间外行，与旋肱后动脉相吻合。此手术入路比较局限，只适用于肩胛骨前方骨折，且术中易损伤头静脉、腋动脉、肌皮神经、旋肱动脉，应注意避免（图13-14）。
（七）肩胛骨骨折的并发症
肩胛骨骨折伴发伤引起的并发症很多，并多为关节内骨折，常并发创伤性关节炎，常需要非手术治疗。重度移位的肩胛骨骨折患者，术后常会伴有较为严重的畸形，多数会影响肩关节功能活动。此外，术后应尽早进行肩关节的功能锻炼，否则肩关节僵硬也会严重影响肩关节的功能活动。