术后疼痛新进展及发展趋势
（一）急性疼痛机制相关治疗进展
在最新动物模型中进行的神经生理学和药理学研究提示，术后疼痛由外科切口和受损组织引起，不同组织对切皮刺激有其独特的反应；缺血机制也是促进术后疼痛发生的原因之一（切口区域皮肤和肌肉内乳酸浓度增加，pH值降低）。切口疼痛的机制不同于其他炎症或神经病理性疼痛，该区域的痛觉过敏由Aε纤维与C纤维伤害感受器的敏化介导。AMPA（α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑）受体在切口痛、痛觉过敏及脊髓敏化中起重要作用。中枢神经敏化在术后持续疼痛中的作用尚不明确。而且，对现有的疼痛和伤害性刺激模型仍需更精确地评估。
尽管传统观念认为痛觉过敏与慢性疼痛相关，但基础研究与临床数据均显示围手术期阿片类药物可诱发急性痛觉过敏，表现为使用阿片类药物的患者实际上对疼痛刺激更加敏感，称之为阿片类药物诱发的痛觉过敏（opioid induced hyperalgesia，OIH），可能与中枢及外周神经系统中的致伤害性刺激通路上调相关。OIH可发生于多种用药模式，包括低剂量、高剂量以及维持剂量的阿片类药物。从药理学角度看，OIH明显不同于阿片类耐受（抗伤害性刺激通路的退敏感化），但这两者在临床上均引起阿片类药物的需求增加，因而难以区分。急性OIH的明确机制尚不清除，目前已有的数据显示谷氨酰胺系统的相互作用以及NMDA受体激活可能在其中发挥重要作用。有报道称a2受体激动剂、COX-2抑制剂和NMDA受体拮抗剂能够对急性OIH起调节作用。
在临床研究领域，将来需要进一步探讨是：为什么在相同程度的外科伤害性刺激下，个体间的疼痛反应存在如此巨大的差异？假如我们能在术前确定患者对疼痛的反应阈值，就有可能为术后疼痛制定好个体化的镇痛方案。对疼痛反应低的患者（疼痛阈值高），术后就可以给予较简单的镇痛方法；而对高反应的患者，可能就需要较复杂的镇痛方案。对疼痛反应低的患者过度使用阿片类镇痛药（如给予背景输注）可能增加术后发病率和死亡率。已有研究在术前采用伤害性温度（热）或电刺激和心理社会学测试方法来尝试测定患者对疼痛的敏感性是可行的。除个体对疼痛的反应性差外，一些可能对疼痛反应有影响的因素，如代谢因素、老龄化、性别等也成为急性疼痛相关的研究探讨内容。虽然社会老龄化速度加快，但关于老龄化在术后对阿片类和非阿片类镇痛药的影响少有关注。同样的状况也见于性别方面。
在将来，遗传药理在改善镇痛疗效方面应该大有作为。比如，μ受体的遗传变异可能导致个体间在术后疼痛时对阿片类镇痛药的需求差异。从基因学角度就可以做到在术前给临床医师提供患者对疼痛反应性强弱的依据、或可能影响镇痛药物药代动力学的特异基因型。根据Tan等最近的报道：阿片μ受体基因型在种族间无差异，但种族和个体对疼痛的感知及术后阿片类用量的差异显著相关。遗传上个体间的差异同样影响患者对NSAIDs和COX-2抑制剂的反应。对这些遗传多态性的鉴别最终将有助于临床医师优化阿片类和非阿片类镇痛药的给药方案。
随着人类基因组学全部DNA的测定和伤害性刺激的神经生物学研究，人们期望能够实现基于基因学得个体化疼痛治疗，也就是通过术前测定患者已有其他药物的基因型定制疗法。此外，有关无痛觉人群的报道及基因突变的确定（电压门控钠离子通道的α亚型Nav1.7，SCN9A）提示临床相关的基因学疼痛治疗将成为现实。
（二）急性疼痛治疗药物
如前所诉，从1960年到2009年，共有59种药物以镇痛药的名义被引入临床；而且尽管科研方面已经付出了巨大的努力，但仍未能找到革命性的镇痛新药来取代吗啡和阿司匹林所代表的阿片类镇痛药及非甾体类抗炎药在疼痛治疗中的地位。
近年来，术后镇痛研究和发展的目标是找到一种既可以在手术局部起效，又可以维持长时间镇痛疗效的药物。对局麻药来说，除发明新型、超长效药物外，还可以将已有的药物通过新技术（如局麻药微粒体或局麻药高分子封装）给药。由此硬膜外吗啡缓释片（extended-release epiduralmorphine，EREM，DepoDUR）应运而生。EREM被制成单次剂量，包裹于脂质体中，在腰段水平硬膜外给药，作用时间长达48h。另一个重要的新药是芬太尼离子电渗透皮给药系统（fentanyl iontophoretic transdermal system，fen-tanyl ITS）的设计就是为了解决以上问题。Fentanyl ITS通过离子电渗技术和应用低强度电场将芬太尼经皮给药，其有效性和安全性等价于吗啡IV-PCA。副作用与静脉注射阿片类药物类似，以恶心最常见。它的缺点和所有的经皮给药系统一样，可能出现皮肤过敏、泛红和色素沉着等。当患者有严重肝功能障碍、头部受伤、睡眠呼吸暂停、严重呼吸衰竭和颅内压升高时慎用此给药系统。
在镇痛辅助用药的研究中发现，感觉神经末梢新受体家族（如瞬时受体电位香草酸亚型1，TRPV1）的结合位点可能成为新型镇痛辅助药的作用靶点。辣椒碱可作用于TRPV1的结合位点，对C纤维产生长时间的抑制，却不影响温觉和触觉。最近报道它可在术后维持长达3～4天的镇痛时间。另外，选择性大麻素受体-1激动剂也是一类具有潜力的镇痛药。
除了上述新药外，对NSAIDs、昔布类等其他“老药”的研究也有新的发现：NSAIDs不但可以抑制周围前列腺素的合成，还可以抑制中枢COX-2从而发挥调节伤害性感受的作用；围手术期应用普瑞巴林可改善阿片类药物镇痛效果，减轻焦虑，减少术后阿片类用药量及其相关副作用发生率；糖皮质激素如地塞米松、甲泼尼龙，可在围手术期提供长时间的镇痛而无临床意义的副作用。
（三）给药方法和途径(https://www.daowen.com)
除上述硬膜外吗啡缓释片和芬太尼离子电渗透皮给药系统（严格意义上它们属于新的给药方法）外，新型患者自控镇痛给药方法不断出现。包括患者自控区域镇痛（patient-controlled regional analgesi-a，PCRA），患者自控鼻内镇痛（patient-controlled in-tranasal analgesia，PCINA），患者自控经肺镇痛（patient-controlled transpulmonary analgesia，PCTPA）等。其中，自控区域镇痛（PCRA）又有切口PCRA（inci-sional PCRA）﹑关节内PCRA（intraarticulat，IAPCRA）﹑神经周围PCRA（perineuralPCRA）等多种形式。
近20年来，外科手术发生的最主要的变化就是门诊手术的快速发展。充分的术后镇痛是门诊手术得以顺利进行的先决条件。让患者回家时带着神经周围置管、切口置管和关节内置管，自控给予镇痛药物是术后疼痛治疗和管理的新方式。最新的证据表明，如果患者选择合适的镇痛方式及合适的后续管理，那么这些镇痛技术在家庭环境中是有效、可行且安全的。
鼻内PCA（PCINA）所用的阿片类药物制剂可以是干粉、液体或盐溶液，通过鼻喷、点滴、或喷雾状吸入。PCINA给予阿片类药物（尤其是芬太尼）可以避免针刺，而且可避免肝脏首过效应；且鼻黏膜血供丰富，给予阿片类药物时吸收快，血浆药物浓度升高快。一项小样本、随机、安慰剂对照试验对这种给药方式的术后镇痛效果进行了评价，结果PCINA具有安全有效、无创、且易于给药的优点。
患者自控经肺镇痛（PCTPA）所用的AeroLEFTM是一种新型含有游离芬太尼脂质体的吸入剂，可为患者提供简单、无创、速效、长效和个性化剂量的镇痛，患者可根据急性疼痛和暴发性疼痛自主调节给药剂量。AeroLEFTM一般用于治疗中至重度疼痛（包括癌痛）不过它的临床应用可能还需要较长一段时间。
将来，更简单合理的镇痛方法将向外周发展，即镇痛药物或方法作用于手术切口及周围组织。这将是很有前景的急性疼痛治疗方法，因为控制疼痛于其发源地远比疼痛传入到脊髓和大脑中枢后再处理要简单的多。
（四）术后急性疼痛治疗观念及管理
尽管迄今我们对急性疼痛病理生理机制的认识有了长足的进步，但仍然未能找到一种理想的、创新性的疼痛治疗药物或治疗方法。由此，多模式镇痛方案成为近十多年来急性术后疼痛治疗的新理念。在具体临床工作中，多模式镇痛主要体现在：①以循证医学为基础，尽可能使用非阿片类镇痛药，即NSAIDs，COX-2抑制剂，对乙酰氨基酚，加巴喷丁类，氯胺酮，局部和区域镇痛技术，必要时补充阿片类药物；②合理联合用药，减少阿片类相关不良反应，促进患者尽早恢复，尽快恢复日常生活的正常功能，如活动能力、肠功能、工作能力等。
在多模式镇痛的实践中，人们逐渐认识到：①不同类型的手术有其相应的术后疼痛特点和临床表现（如活动受限，麻痹性肠梗阻，尿潴留，肺功能受损），因而有与之相适应的镇痛药物或方法；②非阿片类镇痛药也有他们各自的副作用，用于术后多模式镇痛时在一定条件下有可能加重病情；③多模式镇痛的风险-效益比很大程度上与手术类型相关。临床医师应根据手术特点，优化多模式镇痛，即所谓“手术分类镇痛”（procedure-specific analgesia）概念被提出。
手术分类镇痛是多模式镇痛理念的深化，特别是随着当今现代外科“快通道手术康复模式（the context ofmodern fast-track surgery rehabilitation paradigms）”的提出，在以“促进患者恢复，缩短住院时间及出院后恢复期，减少医疗和外科并发症”为目标的医疗目标下，有效的术后镇痛是外科快通道的基本保障。必须紧密结合在一起，才能获得预期的、有临床意义的终点改善，如早期开始进食，早期肠道和膀胱功能恢复，以及早期进行日常活动和恢复工作能力。
从急性疼痛服务管理层面上来看，手术分类镇痛和快通道手术康复模式要求传统的急性疼痛服务范围必须合理扩展，而且急需围手术期疼痛相关的多专业、多科室医务工作者（如麻醉医师，手术医师，护士，理疗科医师等）之间的密切合作。
将来，在临床研究方面，还需要进一步明确手术分类镇痛，多模式镇痛，非阿片类镇痛药等镇痛方案的要点。研究方向将注重疼痛治疗后的临床最终获益。