阿片类药物耐受患者的术后镇痛
阿片类药物“耐受”是阿片类药物的药理学特性，即为维持一定镇痛水平所需的药物剂量不断增加。阿片类药物的“生理依赖”是阿片类药物的另一种药理学特性，以突然中止给予阿片类药物或给予拮抗剂时出现戒断综合征为特征。耐受和生理依赖是阿片类药物的药理学特性，它们不同于“成瘾”—成瘾是“心理依赖”，存在异常心理状态和行为；特点是强迫性使用而导致使用者出现慢性功能紊乱，产生生理、心理或社会性危害，并且尽管存在这种危害却仍继续使用，阿片类药物耐受一般见于有阿片类药物滥用史、长期使用阿片类药物的癌性疼痛和慢性非癌性疼痛患者，但是其中许多患者表现为阿片类药物耐受，同样的一般原则和策略可用于阿片类药物耐受的慢性疼痛患者。
（一）术后疼痛的评估和镇痛方案制定
阿片类药物耐受患者的术后镇痛比较难以处理：他们的痛阈更低，对围术期镇痛的要求较高；因严重的术后疼痛导致心肺并发症的危险性增高；术后恢复时间、住院时间延长；术后易出现慢性疼痛。阿片类药物耐受患者在术后早期一般需要较高剂量的镇痛药，但部分医务人员因担心成瘾而不给予术后充分镇痛。其实，研究表明对既往无成瘾史的患者采用阿片类药物控制疼痛而出现医源性成瘾的风险很小。
阿片类药物耐受的患者一般自述的疼痛评分高，因此对疼痛的评估还需结合客观指标如能否深呼吸、咳嗽进行行走等来综合决定。最好于早期制订好镇痛方案，包括术后补偿患者的平时用药量或阿片类药物基础需要量；预计术后镇痛药需求量的增加；可以应用哪些其他非阿片类镇痛药；是否采用区域镇痛技术；怎样转为口服药物治疗方案等。
（二）阿片类药物的合理使用
对耐受患者术后应充分给予阿片类药物使镇痛完全并避免出现戒断症状，用量包括每日基础需要量（或维持量）和手术后疼痛刺激的需要量。可用芬太尼激发试验（fentanyl challenge）来评价不同患者对了阿片类药物镇痛效应的反应并提供参考药物需要量。在术后早期，因疼痛剧烈一般需加大镇痛药用量，且采用药物吸收快、起效快的给药途径，如经静脉内、透皮、鞘内、口腔黏膜等方式，直至患者能耐受口服镇痛方案。同时可能需要频繁调整口才静脉内PCA的需求量或持续输注量。一般将患者阿片类药物基础需求量的50%～100%作为静脉内PCA方案的一部分通过持续输注给予，切口爆发痛用单次追加需求量来控制。(https://www.daowen.com)
患者对不同阿片类药物的反应存在个休差异，当阿片类药物在术后镇痛过程中出现用量很大但效果却不理想时，应考虑更换药物种类或给药方式。不同的阿片类药物可能出现不同的副作用；如果患者不能耐受某种阿片类药物，可全理地改用另一种阿片类药物。在转变剂型或更换药物时可参考以下的阿片类药物等效镇痛剂量的转换表因患者对阿片类药物的反应存在显著的个体间差异，等效镇痛剂量仅用于阿片类药物需求量。实际用量应个体化并逐渐加大用量至起效。
经过术后疼痛量剧烈的阶段后，阿片类药可向口服剂型转换，其中1/2或2/3的用量由长效制剂替代以提供基础的药物需求量，剩余部分由短效制剂临时补充来控制突发性疼痛。剂型转化时需同时考虑将阿片类药物转换为适合患者回家后使用的剂型（现多为口服或透皮剂型）。一般调整为：将阿片类药物等效剂量的约50%～75%转换为缓释剂或透皮芬太尼贴剂，剩余的转换为短效阿片镇痛（PRN），但是可能必需额外调整。
（三）区域阻滞
区域阻滞技术可以减少阿片类药物的用量及副作用。需注意的是，阿片耐受患者的脊髓感觉神经元阿片受体下调，因此阿片类药物的镇痛作用也相应减弱。但局麻药作用机制与机体的阿片耐受无关。通过应用局麻药、阿片类药物和辅助性镇痛药，将不同作用机制的药物联合使用，发挥药物的相加或协同作用。
总之，对阿片类药物耐受患者，麻醉医生应发挥自己的专业特长，合理运用区域阻滞技术，确定合适的阿片类药物用量和尽量使用镇痛辅助药，使其镇痛效果达到最佳。