一、现场急救技术
现场急救的主要内容及方法包括：创伤初步评估技术；保持呼吸道通畅并维持呼吸功能；恢复和维持有效血容量、支持心脏功能，创口处理（包扎、止血）、固定及搬运等。
（一）创伤初步评估技术
创伤患者一旦送达就要开始实际的初步评估。初步评估和再次评估需要不断重复进行，以判断患者病情有无恶化和是否需要处理。如何在10秒内对伤员实施快速而简单的评估，是创伤现场急救医生必须掌握的一项重要技能。
实际上，初步评估和急救是平行或者同时进行的。根据创伤患者伤情、生命体征和损伤机制进行评估，制定优先处理的顺序。对严重创伤患者，必须对其生理功能进行全面、迅速和有效的评估，制定一套有序的整体优先处理方案。这包括快速初级评估、生理功能复苏、更详细的再次评估和最后实施确定性处理，显然初步评估位居指导创伤患者处理的四个重要环节之首。此过程是按照创伤急救的ABCDE的顺序进行评估存在生命威胁的几种情况，如果操作顺利，对多数最简单的创伤患者进行初步评估只需要1～2分钟，严格遵守初步评估的记忆法则可以避免发生错误。顺序如下：A-颈椎保护下评估患者气道畅通，B-呼吸判断，C-循环，D-功能障碍/神经状态，E-暴露患者/环境控制（去除患者衣物，防治体温过低）。
1.颈椎保护下评估气道通畅（A—airwaymaintenance with cervical spine protection）严重创伤患者伴发危及生命的气道损伤，可使病情迅速恶化。评估气道有无阻塞是创伤救治中初步评估的首要任务。
（1）对创伤患者的初期评估，首先应评估呼吸道是否通畅。包括快速评估是否存在气道异物和头、颌面部、喉部及气道骨折所致的呼吸道阻塞；在打开气道之前应采用仰头提颏法和双手提上颌法保护颈椎。在评估时，呼吸道阻塞的基本体征往往具有提示意义，如喘鸣音提示口咽部气道阻塞，哮鸣音则可能为气管部分阻塞。意识清醒者可让其回答几个简单的问题（如你的姓名，在哪里受的伤等），患者发声良好表明气道通畅。
（2）重新评估并维持气道通畅。如果患者能够进行言语交流，表示呼吸道暂时不存在危险，但仍应谨慎的对该患者的气道进行重新评估；对于存在意识障碍的严重脑外伤患者或GCS评分≤8分者应放置人工气道；对无自主运动反应者更应采用人工气道管理；对小儿气道管理，需熟知儿童的解剖特征、儿童喉部大小及儿科特殊器材的相关知识。
（3）评估并维持气道通畅时对脊柱脊髓的完好保护是关键而重要的创伤处理原则。所有患者都应考虑有脊柱骨折，除非已证明没有骨折。在现场搬运或院前途中，医务人员应使用硬质脊柱板和颈托固定患者颈椎。在对患者气道进行操作时需要持续保护颈椎。以防潜在颈椎骨折导致或加重脊髓损伤。在评估和保持气道通畅时应防止过度搬动颈椎、头颈部过伸、弯曲和旋转；对创伤患者应高度怀疑伴有颈椎损伤，应减少颈椎活动；单纯神经系统检查并不能排除颈椎骨折的诊断，应持续使用适当的颈椎制动装置来保护患者的脊髓；如果必须暂时去除颈椎保护装置（如经口气管插管和环甲膜切开术时），应由一名医务人员手法稳定患者头顶部在一直线上；颈椎制动装置只有在排除颈椎损伤后才能去除；到达医院后，一旦排除威胁患者生命的情况，应进行放射学检查以证实或排除颈椎损伤；对于多系统创伤，特别是意识障碍或锁骨以上钝性创伤患者应假定其存在颈椎损伤。
（4）反复评估气道损害并保持呼吸道通畅。对潜在的、渐进性气道阻塞的正确识别也同样重要。这就需要反复气道评估以识别和处理那些丧失有效气道通气能力的患者。
2.呼吸（B—breathing）判断 气道开放以后，最主要的就是对患者胸部的评估以确认是否具有足够的呼吸和通气。强调监测氧饱和度，正常的体格检查结果加上良好的手指氧饱和度是创伤患者足够呼吸的保证。
（1）单纯维持气道通畅并不能保证有效通气。充足的气体交换必须要有最大限度的O2供给和CO2排出。有效通气依赖于肺、胸廓和膈肌的功能，每一项都必须快速评估。
（2）充分显露患者胸部，观察胸廓运动、胸廓是否对称，听诊呼吸音；望诊和触诊可发现导致通气障碍的胸壁损伤；在嘈杂的现场复苏环境中，胸部叩诊难以实施且结果不可靠。
（3）特别注意辨别有无致命威胁的四种胸部严重创伤：①张力性气胸：②开放性气胸；③大量血胸；④伴肺挫伤的连枷胸。这些胸部创伤短时间就可能导致通气障碍，应在初步评估中检出并及时处理。单纯气胸或血胸、肋骨骨折、肺挫伤对肺通气影响相对较小，通常在再次评估中明确诊断。在对病情不稳定的患者进行放射学检查前，需要首先鉴别和迅速诊断出这四种损伤。胸壁望诊发现有穿透胸壁的伤口可能表示存在开放性气胸。胸壁触诊应注意胸廓运动的不对称、骨折、捻发音、不稳定的肋骨移动（如连枷胸）等，这些都提示特定的胸部创伤；检查颈部，气管的偏移和颈静脉扩张可见于张力性气胸。胸壁的叩诊闻及过清音或浊音，分别提示张力性气胸或大量血胸。听诊闻及双侧对称的呼吸音非常重要，呼吸音消失或减弱提示同侧气胸或血胸；在气管插管的患者中，左侧呼吸音消失提示插管过深进入右主支气管。
3.评估循环情况（C—circulation）循环方面包括血容量、心排血量和出血三方面情况。
（1）血容量和心排血量：出血是创伤后可避免死亡的主要原因，必须快速准确地进行血流动力学评估。创伤后低血压应考虑血容量不足，除非证明存在其他原因；对患者意识状态、皮肤颜色和脉搏等重要指标的临床观察，在数秒内即可提示重要信息。
①意识水平：循环血容量降低后，脑灌注严重不足导致患者意识水平改变，但意识清醒的患者也可能存在血容量不足。
②皮肤颜色：皮肤颜色能帮助评估是否存在血容量不足；血容量不足通常表现为面色青灰、指端苍白；皮肤颜色特别是面部和指端肤色红润，罕有提示严重血容量不足。四肢冰冷、出冷汗或感觉麻木等。
③血压：创伤后的收缩压应维持在10.7～8.0kPa（80～60mmHg）水平。如果偏低，应及时查明原因并采取相应措施。
④脉搏：典型的脉搏搏动测量部位是中央大动脉（股动脉、颈动脉），评估双侧搏动节律、频率和强度。在未使用β受体阻断剂的患者出现规则、缓慢而有力的搏动常提示血容量正常；丝状速脉是典型的低血容量的指征，但也不能除外其他原因所致的可能。脉搏正常并不能保证血容量正常，脉率不正常却能提示其存在心功能异常。非局部原因的大动脉搏动消失是立即实施复苏以恢复血容量和维持有效心排血量的指征。
⑤毛细血管搏动情况及其再充盈时间：检查方法是，检查者手指轻压患者甲床，待甲床变白后松手。若2s后，甲床恢复粉红色，说明组织灌注正常；反之说明组织灌注不足或再充盈障碍。通过以上观察，一般可初步判断循环功能情况。
（2）出血：在初步评估时，应辨别和控制外出血。隐性出血的主要部位有胸部、腹部、腹膜后、盆腔和长干骨。最重要的是判断有无休克的发生。创伤患者最常见的休克是出血性休克（低血容量性休克），其他类型的休克也可能发生，需加以鉴别，如心源性休克常发生于陈旧性或创伤引起的心肌梗死、胸部创伤引起的心肌损伤（心脏穿透伤可引起心室破裂，尤其是左心室破裂，或冠状动脉横断伤），心源性休克最常见的表现有胸闷不适、肺水肿、心电图异常。阻塞性休克包括张力性气胸和心脏压塞，这类休克往往在创伤患者急诊救治中被忽视，阻塞性休克的患者泵功能和血容量基本正常，但由于机械性梗阻，心脏没有足够的心排血量，如张力性气胸引起纵膈扑动使腔静脉扭曲导致静脉回流受阻。神经源性休克通常发生于急性脊髓损伤导致交感紧张引起血压下降。
4.功能障碍/神经系统评估（D—disability：Neurologic status）。
（1）快速神经系统评估应放在初级评估后期进行，包括患者神志意识状态、痛苦大小和对光反射、眼球同向运动障碍、脊髓损伤平面。这些快速的检查可以初步判定特定的颅内损伤，从而需要神经外科手术治疗。
（2）瞳孔改变：创伤后通过观察瞳孔大小、对光反射等异常改变，可对颅脑损伤进行初步定位判断。尤其是病情恶化时，瞳孔改变是一种早期观察的警兆。所有创伤患者都应检查瞳孔的对称性和对光反应。一侧瞳孔持续散大，伴对侧肢体偏瘫，或去脑强直姿势，提示小脑幕疝；常伴高血压、心动过缓、呼吸不规则（即库欣三联征）；往往是颅内占位性病变或脑疝发生的危险征兆。
（3）肢体截瘫、偏瘫或抽动：截瘫和偏瘫对颅脑损伤之定位诊断有重要意义，尤其伴有颅神经损害时。如果伤后瞳孔扩大与偏瘫发生在同侧，说明脑干受损伤。如果伤后出现广泛性肌肉抽动和纤维性收缩，随之弛缓性瘫痪，常表示为椎体束缺血性损害，或大脑脚受损。
（4）Glasgow昏迷评分（GCS）是判断意识水平的简捷方法，可预测患者预后，特别是那些运动反应好的患者。此法是以睁眼、言语和运动反应等三项指标的15项检查结果，来判断伤情的严重程度，即清醒水平、意识内容以及损伤平面等，以评估脑损伤的程度及预后，方法简便易行。如果初检未进行GCS评估，在再次检查时应更充分、详尽地进行评估。GCS评分最高评分15分，最差评分3分。
所有GCS评分≤8分者，都需要立即气管插管以保持气道通畅，而且插管对因缺氧造成继发性脑损伤的患者有很好的治疗效果，也能因轻度过度换气而降低颅压。如果患者在入院前已行气管插管，就不能进行言语反应监测，故其GCS最高分为11分。
（5）意识水平降低提示大脑氧供不足、血流灌注降低或大脑损伤。一旦意识改变，应迅速再评估患者的氧供、通气和灌注状况。排除血容量不足、酒精、麻醉药、其他药物等可使患者意识状况改变的因素后，考虑神经系统损伤。
5.暴露/环境控制（E—exposure/environmental control）去除患者衣物完全暴露，以便发现明显的外部损伤。评估完成之后，应尽快给患者盖上热毛毯或者外部加温设施以防止或治疗低体温。静脉输液前应将液体加热，保持环境温暖（室温）。保证患者温暖比让医务人员感到舒适更为重要。需要注意的是进行性出血的创伤患者可能会变为低体温，对于这些患者维持体温的最好方式就是止血。努力防止低体温和对患者进行复温与初步评估的其他内容和复苏同样重要。
6.“CRASH PLAN”法。“CRASH PLAN”即“撞击诊断计划”。按照其思维程序及检查内容，可以更全面、更迅速发现以下不易发现的创伤情况，及时发现对伤员生命威胁最大的创伤；发现不易发现的隐性损伤；对多发伤病员，可初步指导治疗；为防止漏诊和误诊提供可靠线索和依据。
“CRASH PLAN”评估顺序反映了事件的横向或者纵向的联系。在临床实践中常常是平行或同时存在的这向的评估过程。
C（cardiac，心脏）
R（respiratory，呼吸）
A（abdomen，腹部）
S（spine，脊柱）
H（head，头颅）
P（pelvis，骨盆）
L（limb，肢体）
A（arteriae，动脉）
N（nervus，神经）
（二）气道管理技术
气道管理技术包括仰头提颏法进而双手托下颌法以解除舌或软组织后坠阻塞气道、面罩通气、气管插管、环甲瞙切开、气管切开术以及食管气管联合导管（esophagotracheal combitube airway）、喉罩通气装置（laryngealmask airway，LMA）等置入技术。
创伤患者一旦出现呼吸道梗阻，首先应立即了解梗阻之病因，并有针对性地予以清除。
1.呼吸道梗阻主要病因
（1）异物梗阻：多见有草、泥、血液、呕吐物等阻塞创伤患者的口、鼻等上呼吸道。
（2）机械性压迫：多见于口腔、颌面及颈部损伤时，由于软组织肿胀、骨折片等压迫呼吸道，引起气管狭窄甚至梗阻。
（3）喉、气管、支气管痉挛：因受到污水、灼伤以及有毒气体等刺激，发生喉、气管、支气管痉挛以致呼吸道变窄甚至梗阻。
（4）气道阻塞：创伤后由于昏迷、舌后坠、软组织脱出等堵住气道，引起呼吸道梗阻；由于昏迷，呼吸中枢功能障碍等，更加重气道梗阻。
2.呼吸道梗阻主要表现
（1）呼吸困难和发绀：由于呼吸道梗阻，引起通气功能障碍；机体缺氧和二氧化碳潴留，可引起呼吸困难和发绀。
（2）神志改变：呼吸道梗阻后大脑缺血、缺氧；开始脑细胞受抑制，反应迟钝，伴恶心呕吐等。由于二氧化碳潴留，刺激中枢引起兴奋、躁动、肌肉痉挛等；继之神志淡漠甚至昏迷。
（3）循环功能改变：由于呼吸道梗阻而缺氧，开始可出现代偿性心跳加快，血压上升等。后因缺氧继续加重，心肌严重缺氧而出现心搏障碍，血压下降，甚至末梢循环衰竭致死。
3.疏通呼吸道方法
（1）清除气道堵塞物：用手或其他器械（吸管等）清除患者口腔、鼻腔以及气道内阻塞物，保持呼吸道通畅。
（2）人工气道建立：置入食管气管联合导管、喉罩通气装置；必要时，立即进行气管插管、环甲膜穿刺或切开、气管切开等。
（3）解除气道外之压迫：例如软组织血肿，口、鼻腔创伤出血，骨折压迫、堵塞等。应根据当时的条件和技术力量进行适当处理，例如手法临时整复，插入橡皮导管等。
（4）实施辅助呼吸：疏通呼吸道后，要立即实施人工辅助呼吸或机械控制呼吸。
4.维持呼吸运动及功能
呼吸道的疏通只是维持呼吸运动及其功能的首选条件。要持续改善呼吸功能，必须相继采取以下措施：(https://www.daowen.com)
（1）去除呼吸功能障碍的原因
①去除病因：去除呼吸中枢受抑制的因素。
②胸廓重建：胸廓完整性被破坏后恢复或重建。
③恢复胸腔生理功能：胸腔负压等生理功能丧失后的恢复技术；肺组织严重损伤的针对性处理等。
采取针对性措施：例如开放性气胸，应立即用消毒敷料、野外紧急情况下可用干净毛巾、衣物等严密封闭创口，外加压包扎，使之变为闭合性气胸。张力性气胸患者，应行胸穿排气或用临时自制指套的排气活瓣针头穿刺排气。连枷胸者应行压迫并包扎制动，以阻止反常呼吸出现。
（2）立即恢复通气
紧急进行气管插管、环甲膜穿刺或切开后立即进行人工球囊挤压送气、给氧等。
（三）现场止血技术
创伤后大量出血往往是导致休克或死亡的原因之一，因此，必须在现场迅速准确的进行止血。尤其是外出血的各种止血法，是现场急救的重要内容和技术。止血法包括手压、加压包扎、填塞止血以及肢体屈曲关节压迫等止血法。
1.指压止血法 是一种简单而有效的临时止血法，多用于头部，颈部及四肢的动脉出血。根据动脉走行位置，在伤口的近心端用手指将动脉压在邻近的骨面上而止血（图1-7）；亦可用无菌纱布直接压于伤口而止血。然后再换加压包扎法或用止血带进行止血。包括创口手压以及血管手压止血法两种（图1-8）。
图1-7 指压止血法
图1-8 指压止血法常用部位
2.加压包扎止血法 一般用于局部止血，既可止血，又可包扎伤口。现场加压包扎应根据出血的不同部位，选择适宜的加压包扎物品。例如大创面须以消毒敷料、干净毛巾或衣物，折叠好后，填塞并盖住伤口。外用绷带、三角巾、布条等加压包扎，松紧度以既能止血又不影响血运为宜。尤其是肢体之加压包扎，包扎后须观察触摸远端肢体血运情况。
3.止血带止血法 此法多用于肢体大血管破裂出血且经用其他止血办法无效时使用。止血带以充气袖带最好，止血效果佳；其次为橡皮管或橡皮带，多用于下肢大腿处（图1-9）。如果将此止血带环绕肢体缠扎两周勒紧仍不能止血，又无制式止血带时，可在垫好衬垫后再用一布带绕肢体止血带处一周，松松捆绑打结，用一短木棒，将布带绞紧，直至伤口止血为度，亦称绞棒止血法，步骤是“一提二绞三固定”，此法不能用于肢体有双骨的部位止血；用时须记录上止血带时间，原则上每小时松绑一次（图1-10）。
图1-9 止血带止血法
图1-10 绞棒止血法
4.屈曲关节止血法 主要用于肘、腘窝处。先置纱布卷或棉垫，然后屈曲肢体外绕带制动。此法虽有效，但患者痛苦，实际上少用。
5.钳夹止血法 要求技术条件较高，但有效；如现场具备条件可使用。
6.抗休克裤 多用于盆腔壁、膀胱后出血时止血。先展开抗休克裤，从患者的侧方垫入患者的身后，将腹部及双下肢分别包裹腹部及双下肢。抗休克裤的上缘必须达到剑突水平，下方可达踝部。充气时可用口吹或用打气筒充气，通常囊内压40mmHg即可。注意监测患者各项生命体征和囊内压变化。其优点较多，不但有效止血，驱回下肢、腹部血液供应大脑；而且对骨盆及下肢骨折可作相对固定之用。
（四）现场抗休克技术
1.休克的预防 及早补充体液、防止中暑、脱水。伤后伤员无昏迷，也无消化道损伤时，应适当给予含糖的饮料（如糖盐水），但不宜口服过多，更不宜单纯大量口服白开水。及时包扎止血固定，以减少出血量，减轻疼痛刺激，防止污染，减少感染的发生。保持呼吸道通畅，注意有无内脏器官损伤。
对有呼吸功能障碍的伤员应及时寻找原因予以排除，必要时应及时建立人工气道，有条件时给予吸氧。开放性气胸应密封包扎伤口。胸部伤后要严密观察有无心包或胸腔内积血。腹部穿透伤后要特别注意有无腹部移动性浊音。有条件时可行胸部或腹腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度。四肢伤有肉眼可见的活动性出血应及时止血或上止血带，有明显四肢骨折者应及时行夹板固定。使用充气夹板不仅对骨折有良好的固定作用，而且有止血及后送途中防止因颠簸而加剧疼痛的作用。
对伤员有明显疼痛或烦躁不安者可适当应用镇静、止痛药物，使伤员安静休息、避免躁动，从而防止伤部继续出血。保暖、防暑，以免促使和加重休克的发生。注意伤员的体位，对有效血容量不足的伤员可采用平卧，下肢抬高15°～20°以促进静脉回流。预防感染，除及时包扎伤口外，应及时后送，迅速处理，与此同时，有条件时应及时给予抗感染药物预防感染。
2.液体复苏 创伤引起的休克存在血容量不足和微循环灌流不足的特点，液体复苏是休克治疗首先要解决的问题，而且是必不可少的基本措施，以往曾提出“恢复丢失的容量”，现在认为对控制出血休克，以恢复有效循环血量为指导原则，对于活动性出血（非控制性出血性休克），应尽快止血，手术彻底止血前，给予适量液体，以保持机体基本需要。
（1）建立静脉输液通道：休克伤员到达后应立即建立静脉输液通道。如表浅静脉充盈较好，可用较大的穿刺针头进行静脉穿刺输液。如休克较重外周静脉塌陷穿刺困难时可行静脉切开插管，以满足输液、输血的需要。有条件时可行锁骨下静脉穿刺。对于静脉通路无法快速建立而病情危重的患者，如心跳呼吸骤停、重度休克、严重重度、重度脱水、大面积烧伤、呼吸衰竭等患者，尤其在急救CPR中静脉穿刺失败大于3次或者时间大于90秒时还可采用骨髓穿刺输液（图1-11）。
图1-11 骨髓穿刺输液
操作步骤：1.切开皮肤；2.钻孔；3.钻入骨髓穿刺；4.置入骨髓穿刺针完成；5.拔出内套针；6.右股骨动脉放血建立休克模型；7.针尾部接三通，注入肝素化生理盐观察通畅度；8.穿刺针接输液器开始输液复苏休克
严重休克时可以同时建立2～4条输液通道同时输液。选择穿刺部位也要注意，若为腹部伤休克时不宜作下肢静脉穿刺或插管，应作上肢或锁骨下静脉插管。有配血条件时在静脉穿刺时即应取血标本进行血型检查及合血，以便及时输血。
（2）控制性和非控制性出血休克液体复苏原则
①对未控制性出血性休克，彻底止血前给予小剂量（限制性）补液，复苏目标是：恢复意识、桡动脉脉搏可触及，收缩压到80～90mmHg或平均动脉压到50～60mmHg。在院前考虑到液体携带的问题，也可用7.5%Nacl和6%Dextran（HSD）250ml（缓慢输注，至少10～15分钟以上），如伤员无反应再给250ml，总量不超过500ml，再根据情况给一定的等渗溶液。
②对出血控制的伤员，无休克表现者，建立静脉通道，伤情稳定者，可不予输液，但需密切观察，同时提倡口服补液。对有休克表现者，可用乳酸林格液或6%HSD维持收缩压在120mmHg以上，平均动脉压在70mmHg以上。若无其他液体选择，必要时可用7.5%的高渗氯化钠。
3.使用抗休克裤 可以自身回输约750～1000ml的储血，是有效的休克急救装备。患者的收缩压低于80mmHg的低血容量性休克、神经源性休克和过敏性休克，腹部或腹部以下活动性出血须直接加压止血以及有骨盆骨折或双下肢骨折需要急救固定可用抗休克裤。对心源性休克，伤员有明显的脑水肿或脑疝以及横膈以上有活动性出血尚未止血者应禁用抗休克裤。较长时间使用抗休克裤，应适当降低充气压，适量输注碱性药物和5%碳酸氢钠以防止或纠正酸中毒。解除抗休克裤时必须在加快输血输液情况下缓慢放气。
（五）现场心肺复苏技术
对现场呼吸、心跳突然停止应立即进行心肺复苏术。按照《2015美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南》已要求，急救人员到达现场后应立即检查伤者的反应，同时快速检查伤者的呼吸及大动脉搏动，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息），则明确呼吸、心搏骤停，立即启动急救医疗服务体系（EMSS），施行CPR（图1-12）。
图1-12 心肺复苏胸外按压方法
1.胸部按压（C，Compression）：按压部位：两乳头连线中点；按压频率：100～120次/min；按压深度：5cm，同时压下与松开的时间基本相等。在特殊场合，如在救护车、楼道等转运途中及其他人力难以保证按压质量的情况下，推荐使用机械CPR装置。
2.开放气道（A，Airway）：迅速去除患者口腔内异物，仰头-抬颏法开放气道。
3.人工呼吸（B，Breathing）：采用球囊-面罩或者球囊-喉罩导管辅助通气，按压-通气比为30：2。
4.除颤（D，Defibrillation）：双相波非同步，能量200J或者单向波非同步，能量360J，一次方案。推荐使用自动体外除颤仪（AED））。
5.复苏药物的应用（D，Druggery）：肾上腺素：首次剂量1mg静脉给药，每3～5min重复应用。胺碘酮：首次300mg静脉滴注，后150mg/kg静脉维持，院前使用胺碘酮治疗室颤、无脉性室速能改善生存率，并能预防心律失常复发。⑶常规对症用药：如多巴胺、纳洛酮、脱水剂等。
（六）包扎、固定和搬运技术
1.创面包扎 包扎有保护创面、制止出血、避免伤口污染、防止继发性损伤、减少疼痛以及作为相对固定以方便搬运等作用。常用的包扎材料有：急救包、三角巾、绷带、四头带等，紧急情况下亦可就地取材。
（1）现场包扎原则及注意事项
快（发现、暴露、检查、包扎伤口快）、准（部位要准确）、轻（动作要轻，以免增加疼痛和伤口流血）、牢（牢靠、松紧适度、打结时要避开伤口和不宜压迫的部位）。处理伤口要仔细（异物不能随意拔除，脱出的内脏不能随意还纳），四肢包扎时，指（趾）端应露出，以便于随时观察局部末梢血运变化。
（2）主要包扎方法：常见有三角巾包扎和绷带包扎法。应根据损伤不同部位、形态以及严重程度，采取相应包扎方法。
①角巾包扎法（图1-13）：三角巾应用范围最广，简单迅速，易于掌握，包扎面积大，效果确实，尤其是用于大面积烧伤与软组织创面的包扎，三角巾的用法：在撕开胶合边一侧的剪口，取出三角巾后再将敷料放置在伤口处，再用三角巾包扎。
图1-13 三角巾各部名称及使用方式
②绷带包扎法（图1-14）：又分为环形法、“8”字法、螺旋形法以及双绷带垂直加压法等现分别叙述如下：
环形法：多用于头颅、胸、腹和四肢等处损伤。创面盖上敷料后，将绷带作环形缠绕，使第一圈末端稍斜露出环圈外，并折之；在缠绕第二、三圈足够牢固以后，剪开绷带尾端分成两头打结、用胶布固定之（图1-14A）。
“8”字缠绕法：多用于肘、腕、膝踝等部创伤时，在关节弯曲部分，将绷带跨越关节上、下来回作“8”字形缠绕。锁骨骨折亦常用绷带作“8”字缠绕法，令患者保持挺胸位置以达到骨折固定之目的（图1-14B）。
螺旋形缠绕法：此法多用于粗细相差无几之柱状部位损伤。做法是先环形缠绕数圈绷带后，再往前环缠，使后一圈绷带盖住前一圈绷带的1/3～2/3，形成螺旋状（图1-14C）。
双绷带垂直加压包扎法：多用于颅顶、肢端等身体顶端部位之包扎。做法是先用两圈绷带作垂直缠绕，创伤末端作横形缠绕；用另一圈纵带跨越，横形缠绕处作垂直缠绕，边缠边加压拉紧绷带，待完全覆盖创面后，将垂直绷带作90%折回与横形绷带作横形环绕，用胶布固定之（图1-14D）。
图1-14 各部位绷带包扎法
2.骨折固定 骨折的固定在现场救治中占有非常重要的地位，能否对骨折及时、正确的处理，将影响伤员的预后和伤肢的功能恢复，若处理不当，除了会增加伤员的痛苦外，还会增加伤员的死亡率和致残率。
骨折固定目的及原则：骨折固定目的，在于搬运中避免因骨折断端移动而损伤周围血管、神经，减少出血和疼痛等；骨折固定的原则，即固定范围必须超越骨折上、下两个关节；固定应牢固，同时应观察肢体的血运情况，特别是挤压伤部位不得固定过紧；骨折后严重畸形者应先牵引，大致复位后才固定，固定物与躯干接触部位应衬垫好以防压迫坏死等。现场骨折临时固定方法：须根据骨折不同部位、现场技术力量、材料等情况决定。现场材料可用木板、竹片、木条、步枪等作临时固定。
（1）颈椎骨折之固定法：让患者平卧于木板或担架上，头、颈两侧用衣物、布料等软物固定；或用毛巾、布条等兜住下颌和颈部，作临时性固定。
（2）锁骨和肩胛骨骨折固定法：前者可用纱布或绷带，绕过肩上及腋下，作“8”字扎紧，并后固定在背后；后者固定法是将患侧手臂屈肘贴靠前胸后固定之。
（3）上肢骨折固定法：肱骨骨折时，用2～4块小木板夹上臂，布带缠绕，前臂屈肘贴靠前胸固定之。尺、桡骨骨折时，以两块小木板置前臂掌、背两侧，纱带缠固定，前臂屈肘悬吊胸前（图1-16A、B）。手、腕骨骨折时，手心握一卷绷带或布团，掌侧至手臂前置一木板，布带分段缠绕固定之。
（4）腰椎骨折固定法：将患者平直搬运到木板上仰卧，腰部垫一10cm的枕垫，躯干两侧用衣物塞紧固定（图1-17B）。
（5）骨盆骨折固定法：最好有抗休克裤穿上，或用骨盆兜吊起骨盆以固定（图1-16C）；如无此材料，可将患者平卧于木板或担架上，骨盆和双下肢用布带缠绕固定于木板或担架上。
（6）下肢骨折之固定：髋、股、膝部骨折时，取一长木板（长度相当腰到踝部），置于患肢外侧；内侧另置一木板，用布带分别在腰、腿和踝部分段缠绕捆绑（图1-15C）。如无任何材料，可将患肢紧靠健侧下肢，牢靠地捆绑在一起；胫、腓骨骨折时，自大腿至足部内侧，分别置两块木板，分段用布带捆绑固定，必要时，也可将患肢固定于健侧下肢。
足踝部骨折时，足底垫一木板，于两侧小腿下段跨过踝部置两块木板，用绷带作“8”字缠绕固定之。
图1-15 各部位骨折固定法及搬运方法
图1-16 上肢及骨盆骨折固定法
3.伤员搬运技术
（1）现场搬运伤员注意事项：一是昏迷伤员注意保持呼吸道通畅，防止窒息；二是颈椎伤应有人协助牵引、并使用颈托固定头颈部；三是脊柱脊髓伤要避免身体弯曲扭转，平抬平放，并将伤员固定于担架上，以免因道路颠簸或者急刹车坠床加重损伤；四是搬运过程中，要时刻注意伤情的变化，如发现面色苍白、头昏、眼花、血压低、脉搏微弱、恶心、呕吐、烦躁不安等，应暂停后送，就地抢救。
（2）伤员运送方法：搬运方法有徒手搬运、担架搬运、车辆以及飞机搬运等。一是徒手搬运，此法除在紧急情况下（例如火险等），为使伤员迅速离开现场而使用外，在一般情况下不宜使用；二是担架搬运，这是一种最常用而且适宜一切患者搬运之方法。但在搬运时，应根据患者损伤不同部位、种类和严重程度，选择担架种类（例如木板或软担架）。担架搬运种类及方法如下：
颈椎损伤患者搬运法：一人负责牵引其头部，三人蹲在伤员一侧，分别用两手平抱肩、背部、腰臀部及双下肢，协调一致地将伤员搬上担架。担架最好是木板的，头颈及躯干两侧都应用布料或衣物塞紧固定好（图1-15A）。
脑、胸部外伤伤病员搬运法：对伤后昏迷或窒息伤病员，在担架上要去枕平卧，头偏向一侧或取侧卧位，以防呕吐物误吸入呼吸道（图1-17B）。
胸、腰椎损伤患者之搬运法：3～4人蹲在伤员一侧，各人双手分别托住肩背部，腰臀部以及并拢的双下肢，协同一致地将伤员抬起或滚动挪到担架上。
图1-17 伤员运送方法
骨盆骨折和腹部损伤病员的搬运法：经作骨盆骨折包扎固定后，将伤员平卧于担架上，双膝半屈，膝下垫衬衣物等。
（七）创伤患者的转运技术
创伤患者在现场急救的同时或者救护后的问题是如何将患者转运至就近最合适的医院，由于国内院前急救系统尚不健全，有些经过初步急救的患者，往往在途中经受不住颠簸，以至于病情加重，死在转运途中。
国外资料表明，运送医疗救护水平越高，则患者的预后越好，美国在几次战争中的伤亡死亡率如下：第一次世界大战8.0%，第二次世界大战4.5%，越战＜2.0%，美国在战地设有专门负责医疗的机构，担负有效的现场急救、组织撤离并及时将前线的伤员转运至基地医院。20世纪70年代交通事故中有2/3死于事故发生后的25分钟内，重要原因是现场救护和转运不及时或不恰当所致，因此有效的现场急救和转运在降低伤病员死亡率方面具有重大作用。
陆地救护转运工具是以救护车为主，急救车必须带有能在现场和运送过程中对危重患者进行急救的设备（抢救型救护车表1-16、表1-17），车上备有心电监护仪、除颤仪、起搏器、呼吸机以及其他相关抢救器材，包括药品、敷料、骨折外固定器材等。同时应备有车载电话或者影音传输，以便与急救中心、急救网点、医院等联系，随时报告患者的病情状况，以便做好急救准备，由于急救车上大多非专科医生，转运过程中发现特殊问题或紧急情况，可与专家联系，指导救护。
很显然，急救车仅适合于陆地救护，但如果发生交通阻塞，道路毁损，深山老林无路可走，则会延误救护时间，水上、海上是急救车所达不到的，唯一的办法是开辟空中救护和水上救护，救护直升机和汽艇在空中和水上的救护中将发挥重要作用。1998年抗洪，汶川地震，解放军和武警部队的直升机和汽艇就发挥了重要作用。
救护直升机应用于急救领域发挥了重要作用，但它应该是地面救护车的有效补充，不能也不会替代救护车。它主要是争取了时间，将急救人员运送至现场或从现场转送患者，在急救车不能到达现场时，其作用更为明显。虽然救护直升机具有许多优点，但其不足之处也很突出，如投资巨大、使用价格昂贵，所需设备及人员训练都较复杂，易受气象条件的限制，空间小、噪音及振动大，海拔高度与低氧血症、压力容积变化、温度和湿度有关，故有严格的转运适应证。
表1-16 急救车常备院前急救药品（物品）
表1-17 急救车常备院前急救耗材及设备
