（一）手术治疗
1.目前手术治疗仍是骨不连最主要且有效的治疗方法，包括内固定、外固定、骨移植以及各方法的联合应用。手术方式的选择主要依据骨不连的类型以及患者的全身及局部状况。对于肥大型骨不连，因为其骨折端有大量骨痂形成，周围血供丰富，愈合能力强，仅需稳固的固定及骨折端的加压就可以达到愈合的目的；而对萎缩型骨不连而言，其骨折端几乎无骨痂形成，骨折端硬化、骨化，骨缺损形成，周围没有血供，愈合潜力极小，必须改变骨折端的环境，联合植骨和固定来处理。
术前计划：骨不连治疗起来难度较大，术前一定要进行详细的伤情评估。制订治疗方案应该要考虑如下问题：①软组织情况：在制订治疗方案时必须考虑骨不连周围软组织的状况，如果骨不连处为贴骨瘢痕，骨组织缺少周围软组织的滋养供血，植骨后骨愈合能力差，且手术容易发生内固定的外露和切口闭合问题，术前需考虑行肌皮瓣转移改善局部软组织状况。②骨不连的类型：骨不连为肥大型、血管丰富，考虑以合理内固定为主；萎缩型骨不连，除要有合理内固定外，强调大量植骨。③畸形、短缩及缺损情况：骨不连时往往合并有成角、旋转、侧方移位、短缩畸形或者节段性骨缺损。制定治疗计划应当考虑这些畸形纠正方法，一般说成角、旋转、侧方移位畸形，经内固定后多能矫正，肢体短缩和严重畸形的矫正可采用截骨和外固定牵引的方式。④邻近关节活动受限：骨不连常合并邻近关节活动功能受限。术前应最大限度改善邻近关节活动，以减少术后内固定剪力。如果术中内固定坚强，可一期行邻近关节的松解术，也能获得满意效果。
2.选择合理的固定材料 手术治疗的固定一般都主张加压固定。加压固定可以增加骨折端的静态摩擦力，增加纵向挤压力，能使骨折端紧密接触，减少骨折端的裂隙，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。压应力还可以通过骨折端的电压效应，使骨折端负电位增加，加速骨折愈合进程。具体的固定方式根据骨不连发生的原因不同而不尽相同，在治疗方法的选择上要遵照“个体化”原则。各部位骨不连内固定材料选择建议如下：①对初次内固定失败者，选择稳定的重新固定是不容置疑的，但对内固定尚有效的病例，这些患者基本上均存在髓腔硬化或骨折端吸收，间隙增宽等病变，如果心存姑息而不取出内固定，在处理断端及髓腔时会非常困难，同时无法使断端紧密接触，不利于骨愈合，可能会导致治疗的失败。②上肢非负重骨尤其是肱骨干的骨不连，除局部血供的因素外，缺乏相应的轴向应力传导也是重要原因之一，这类骨不连往往以萎缩性骨不连更多见。加压钢板独特的轴向加压作用可很好地解决这一问题。近些年来抗应力强度更强的锁定加压钢板（LCP、LISS）也是非常好的选择。如果已接受2次以上的钢板内固定，则要考虑选择带锁髓内针。③股骨颈骨折不愈合，年轻患者，可采用各种植骨术——带股方肌骨块移植，带旋髂深血管髂骨移植，带臀上血管髂骨移植及带缝匠肌骨块移植，然后采用空心螺丝钉固定。对年轻、无头坏死者，亦可行粗隆间外翻截骨或粗隆间截骨，并行角状钢板固定。对年龄＞65岁或年轻合并头坏死，且头塌陷不愈合者，亦可行全髋关节置换术。④对股骨粗隆下骨折不愈合，行股骨重建钉内固定。⑤股骨骨折不愈合者，钢板固定失败，可行髓内钉固定；多主张扩髓用交锁髓内针，以增加骨折断端的稳定性，而扩髓所产生的骨泥具有内植骨的作用。带锁髄内钉固定，有较好的抗扭转力、中心固定等优点。⑥股骨髁部及胫骨髁骨折不愈合，可选用角状或髁钢板固定。在这两个部位，角状钢板间定较符合生物力学要求，不像股骨粗隆部角状钢板固定，易出现应力集中。⑦对小腿骨折不愈合，使用钢板固定失败时改带锁髄内针固定；带锁髓内针固定不愈合者，目前行较多的研究支持扩髓后交叉髓内针固定。⑧如果患者曾使用过外固定支架，则应用钢板要优于髄内针，因为使用钢板可以避开外固定架穿针的孔道。⑨对伴有大段骨缺损、感染及软组织覆盖欠佳等复杂的骨不连，作为临时或永久固定的外固定支架可能是比较合适的选择。
3.固定方法特点
（1）螺钉固定 单纯螺钉固定多用于短管状骨如掌、跖骨骨不连和骨骺端骨不连，也可用螺钉对移植骨块的固定，一般不单独应用于治疗长骨骨折，但螺钉配合非加压板在长骨的螺旋骨折偶尔使用。斜形或螺旋形骨折，且骨折斜面角度越大越适用单纯螺钉固定，而横行、粉碎性骨折不宜使用螺钉固定。单纯螺钉固定的缺点是固定强度不够，不利于早期功能锻炼和肢体功能的恢复。目前可吸收螺钉的应用可减免二次手术内固定取出，为骨不连的治疗增添了新的方法。目前可吸收螺钉除了主要用于关节内骨折的固定之外，在治疗舟状骨骨不连也取得了良好的效果（图22-6）。
图22-6 滑槽植骨后螺钉内固定
（2）钢板固定 钢板固定可单独应用，也可联合植骨同时应用。骨不连的钢板固定可以应用骨皮质凿除、重叠、开槽等手术技术，尽量减小对周围软组织和骨膜的损伤。如果骨折端没有发生硬化或因重新复位或矫正短缩而造成骨折缺损，则不一定需要植骨，而且这种情况下可以使用非加压的钢板。否则的话就耑要应用加压固定。限制接触性动力加压钢板的应用，既可以起到骨折端加压的作用，又可以减轻对固定部位的应力遮挡，减少并发症的发生（图22-7）。新近发展的桥形钢板、波形钢板、“间接复位”技术及“微创钢板接骨术”等，使钢板固定远离骨折部位，减少对软组织和骨膜的损伤，从而降低了对骨折局部血供的影响。钢板固定的缺点是需切开复位，暴露广泛，骨折部位血供破坏多。钢板禁忌证包括软组织覆盖不足和活动性感染等。此外，当骨不连部位存在骨质疏松时也不宜用钢板固定。
（3）髓内钉固定 随着髓内钉设计的改进和手术技术的不断提高，目前除近关节的骨不连外，髄内钉固定几乎取代了钢板固定。髓内钉的典型指征是无移位的骨折，和有移位但可以使用手法复位能够复位良好的骨折。用于骨不连的治疗，髓内钉固定主要用于长骨骨干的骨不连。髓内针固定的优点是：①对骨折端周围的软组织剥离破坏少，骨折端周围血供丰富，植骨的爬行替代过程短，有利于血供建立与骨折愈合。②通过上、下交锁钉完成对骨折端稳定的固定，有效地防止旋转，避免钢板固定所产生的软组织破坏、螺钉松动和应力不足等缺点。③在扩髓的同时产生的骨泥具有内植骨作用，还可进行髓内植骨。扩髓和置钉在短期内会影响骨内膜的血供，但是却能够引发骨膜的血管反应，能够刺激骨形成。完全经皮完成髓内钉内固定技术是不可能的，特别是对于治疗骨不连时。如果需要进行切开最好进行植骨来补偿对骨内膜和骨外膜血供的损伤。近年来出现的膨胀髓内针，使髓内钉亦可用于一些近关节骨折，从而大大增加了髓内钉的适用范围。髓内针固定的禁忌证包括活动性感染、儿童等。
图22-7 尺骨中段骨不连加压钢板固定加植骨治疗(https://www.daowen.com)
（4）外固定架固定 外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，优点是对机体损伤小，不干扰骨不连周围的软组织，还不影响同时进行的伤口外科治疗；断端应力分布均匀，无应力遮挡；局部感染条件下仍可使用。缺点主要是操作复杂，疗程长，并存在针道感染和神经、血管牵拉损伤等并发症，需要较长时间的随访观察。但是通过术前周密设计，应用过程中及时检查调整，严格按照缓慢、间断加压延长的原则操作，一般可避免严重并发症的发生。对同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是伴有感染时，外固定架是一种复杂而非常有效的方法。
（5）内外固定同时使用 在胫骨或股骨出现短缩的情况下，有时需要合并使用内、外固定。使用不带锁定的髓钉能够保持对位对线，但在愈合牢固之前也不能离开外间定架。但使用带锁髄钉打钉时进行近段锁定，患肢达到预期长度后再进行远端锁定。同时使用外固定有诸多好处，包括减少发生骨折再移位和新生骨骨折的可能性，同时患者使用外固定架的时间也能大大缩短。
（6）骨移植 除完全因固定不稳定引起的长骨肥大性骨不连仅需内固定重建稳定性外，几乎所有的长骨骨不连的治疗都需要植骨。骨移植分游离和带血管蒂的骨移植。游离骨移植多取自身髂骨或腓骨等，亦有异体骨、人工骨等。自体移植骨块是新鲜的、活的、不受免疫干预的、没有疾病传播危险的骨块，具有促进骨生长的成熟活性、骨诱导、骨传导作用，这是其他骨移植替代材料无法比拟的优点，是目前治疗骨不连的“金标准”。缺点是存在供量小、供区并发症等缺点。在自体骨不够或无法获得时，可用新鲜或冷冻的同种异体骨、人工骨。冷冻和冻干的异体皮质骨可提供最大的结构支撑，但是成骨活性有限。人工陶瓷骨（羟基磷灰石、磷酸三钙或者两者混合应用）具有骨传导特性，但脆性太大。成骨活性相对较差的同种异体骨和人工骨可与自体骨混合使用，效果更佳。体外组织工程合成的骨组织目前还停留在实验室和动物实验阶段。带血管蒂的骨移植有带蒂骨膜骨瓣移植及带蒂肌肉（或同时带筋膜甚至连同皮肤）骨膜骨瓣移植。这种骨移植因移植骨带血供而疗效明显优于游离骨移植，因而应用越来越广泛，尤其对于一些难治的骨不连接。但是吻合血管的骨、骨膜、瓣移植需要熟练的血管吻合技术，手术时间较长，存在术后血管栓塞手术失败的危险。
植骨要在骨折固定后进行，对用重建钢板者，方法是在两骨折端开槽，将修好的骨块嵌入其中，然后周围以火柴杆状植骨条填充，注意所植的骨条必须与新鲜骨床紧密接触。而用带锁髄内针者，则在两骨断端周围开小槽植骨，原则是植骨条必须跨过骨断端，如觉得植骨条不稳定，用可吸收线将其捆扎固定，然后取自体髂骨骨髓注入植骨处。在小腿中下段有时缝合张力较大，可予进行切口减张缝合，将皮肤与皮下组织一并缝合而不必分层缝合，以减少组织内的异物反应。对于皮肤有缺损者，在植骨后要进行邻近皮瓣转移术。植骨术应注意几个问题：①加强术前关节功能恢复：由于骨不连多发生于伤后数月，患者已接受过骨牵引，石膏或手术治疗，时间长，术前关节功能活动障碍发生率高，应注意加强功能锻炼等康复治疗。②骨折端硬化，不宜过多去除，虽然长期硬化骨折端活力差，自体骨移植可重新激活成骨作用，不宜切除太多。但在长骨干打通髓腔是必要的。③必须改善局部软组织条件：伴有局部软组织缺损时，采用吻合血管的皮瓣或局部带蒂皮瓣或肌皮瓣移植修补，如：胫骨上1/3缺损用腓肠肌皮瓣转移，中1/3缺损用比目鱼肌皮瓣转移，下1/3缺损用筋膜瓣等。待皮瓣愈合3个月后再植骨，可减少皮肤坏死机会。
4.局部注射疗法
（1）经皮自体骨髓移植 骨髓的成骨作用是由其间充质干细胞决定的。骨髓间充质干细胞具有多分化潜能，在一定条件下可以分化为成骨细胞、成软骨细胞、脂肪细胞等。1986年，Connolly等首先报道了应用自体骨髓移植成功治疗骨不连的病例。以后该方法开始被应用来治疗骨不连。经皮将自体骨髓注射优点是方法简单、安全，与一般骨移植方法相比，具有成骨明显和并发症少等优点，但骨髓内含有的多能干细胞数目有限，且其成骨特性与患者年龄相关，老龄患者成骨特性较低，骨髓注射后向周围分散，不能集中在骨不连部位，因此尚需要对骨髓移植的时间、量和方法等改进的问题，并不能完全替代传统的治疗方法。该法对延迟愈合的治疗效果量佳，对非感染性骨不连效果较好，有活动感染的骨不连是其禁忌证。文献报道应用自体骨髓移植后骨不连的治愈率为62.5%～90%，但这些临床报道都没有设立对照组，真正的疗效仍需要随机对照RCT研究来证实。
（2）注射骨生长因子 动物实验表明，一些细胞因子注射到骨缺损或骨折部位时可以促进成骨。这些细胞因子包括骨形态生成蛋白家族（BMP）、转化生长因子家族（TGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等。1965年Urist最先发现骨基质中含有能够诱导异位成骨的骨形态发生蛋白。经过大最动物实验和临床应用研究证实，BMP能够诱导间充质细胞不可逆地分化为骨、软骨、韧带、肌腱和神经组织。目前BMP-2和BMP-7已在临床应用。Friedlaender等对124例胫骨骨不连的患者，随机应用髓内针加自体骨移植和髓内针加BMP-7，并对其结果进行比较，发现二者的治疗结果无明显统计学差异，而应用BMP-7创伤小且避免了自体骨移植的感染，取骨处疼痛等并发症的发生。但该研究应用扩髄方法植入髄内针，在扩髓时的骨泥可提供了自体骨移植，而自体骨髓也可在局部产生BMP-7，这种混杂干扰因素无法消除。无对照的病例观察研究中报道，在骨不连手术治疗时联合应用BMP-7，骨不连的治愈率在89%～92%。
转化生长因子可刺激未分化的间充质细胞增殖、分化，促进成骨细胞和成软骨细胞增生，刺激胶原的合成，诱导膜内成骨及软骨内成骨过程，局部应用可促进和加速骨折愈合。碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）有刺激成纤维细胞合成的作用，可促进软骨细胞、间质细胞、成骨细胞的有丝分裂，许多重要生理过程如创伤愈合、血管发生、胚胎发育等都有参与。局部应用生长因子的缺点是这些生物蛋白质半衰期短，治疗费用昂贵，这些生长因子的应用目前还处于临床试验阶段。
金葡液：是金葡菌代谢产物经处理制成的注射液。金葡液是一种毛细血管增殖刺激剂，能刺激毛细血管向断端长入，骨膜下局部注射能激发成骨活力，将其注射于骨折断端，可起到促进骨折愈合的作用。
其他：可促进骨折愈合的药物，如左旋多巴。左旋多巴能够间接促进内源性生长激素分泌，利于骨盐形成与沉积，因此可将其用于骨折延迟愈合和骨不连的治疗中。