特殊断指再植术
所谓特殊类型的断指再植术，系不同于条件较好及常规的一般断指再植术。此类断指情况特殊，伤情复杂，再植难度大，技术要求高，有时需要一定的技术力量、特殊的技术手段方能顺利实施再植及保证手术的成功。再植时应根据其各自不同的特定情况，采取相应妥善、正确的处理方法予以再植。断指再植开展40年来，这项手术技术已被众多学者所掌握。随着再植技术的进步与发展，在特殊类型断指再植中取得了突破性进展：①突破了再植平面的界限，从指根到指尖任何部位都可以再植。②突破了年龄界限，从10个月的婴儿到年逾七旬的老人都取得了成功并恢复了较好的功能。③取得了10指完全离断再植成功。④突破了离断形态的界限，取得了多平面离断及环型、纵型等各种离断组织块的再植成功；⑤通过组织移植手段实现了合并多种组织缺损的断指再植成功。
根据特殊断指的概念和特点，其范围主要包括小儿断指、末节断指、指尖离断、多指断指、多平面断指、旋转撕脱性断指、指组织块离断、老年断指、妊娠晚期断指、哺乳期断指、液体浸泡断指等。特殊断指再植的手术步骤及再植操作技术基本同一般断指再植手术，在此不再赘述。本节就临床常见的特殊断指再植不同于一般断指再植的手术特点与再植要点加以叙述。
1.小儿断指再植术
小儿断指再植首先由Tamai等（1974）报道再植成功，尔后国内程国良（1982）、王成琪（1983）等相继报道。王成琪（1987）又先后获得11个半月和10个月男性婴儿示指完全离断再植成功，再植指外观与功能恢复较好，这是国际上报道的断指再植病例中年龄最小的2例。目前小儿断指再植已达到与成人断指再植成活率（93%以上）相近的水平。
小儿断指再植是指从出生至12岁儿童手指离断所进行的再植手术。按其年龄分为：新生儿期（出生至1个月婴儿期（1个月至1岁）；幼儿期（1～3岁）；学龄前期（3～7岁）；学龄期（7～12岁）。小儿处在生长发育时期，不同的年龄阶段都各有不同的解剖生理特点，但生长发育是连续过程，各年龄段之间并没有严格的区分界限。小儿断指再植手术与成人相比有其特殊性及较髙的技术难度。小儿正处于生长发育期，免疫机制尚不完善，组织娇嫩，血管、神经、肌腱纤细，组织辨认困难，再植难度大。且年龄越小，指体血管越细，手术难度明显增加。因此，小儿断指再植术应根据其特点釆取不同于成年人的一些特殊手术操作与再植技术。为确保再植成功，术中应做到细中再细，精中再精。
（一）适应证与禁忌证
小儿手指离断大多为玩耍锐器、铡刀等造成切割伤，故断面多较整齐，指体完整，多适宜再植。挤压伤、指体欠完整或神经、血管撕脱性离断的手指则不宜再植。
（二）麻醉与体位
小儿断指再植的麻醉选择，应根据年龄、断指数和小儿配合情况而定。可酌情选用臂丛神经阻滞麻醉加基础麻醉，或用全身麻醉。
由于小儿断指再植的手术时间较长，在麻醉时应注意以下几点：①小儿常不能合作，麻醉时应做好充分的准备工作和必要的基础麻醉，使其在术中始终能处于安静或睡眠状态。②臂丛神经阻滞麻醉时应选择长效、不良反应小的麻醉药物。③小儿对药量的安全幅度较窄，故应注意麻醉用药的剂量。④在长时间的再植术中，随时注意保持呼吸道通畅。⑤小儿循环血容量的绝对值小，注意血容量补充。⑥术中四肢与躯干适当予以保护性固定，防止麻醉变浅或疼痛时突然躁动及意外损伤。
患儿采取平卧位，上肢外展置于小手术台上。注意用软垫保护好背部及四肢，防止受压。四肢可在软垫垫妥的情况下予以固定，以防躁动影响手术操作、静脉液体输入及造成意外的损伤。
（三）手术特点与再植要点
1.清创 小儿手指离断，离体指段细小，组织细嫩，血管口径小而壁薄，尤其指尖离断更为细小，指骨骨骺应注意保护。因此对清创术有极髙的要求。小儿断指再植清创的每一动作必须在4～6倍显微镜下进行，对于小儿的神经、血管、肌腱、骨骼和皮肤的清创，应按毫米长度计算其去留，采用最小量清创术，这样既能做到清创彻底，又能最大限度地保留健康的组织。小儿组织娇嫩，操作时动作应轻柔，防止继发损伤。神经、血管标记时亦不应过多结扎正常组织。
2.骨骼固定 对切割性离断可不必缩短骨骼，用注射器液压冲洗即可。对挤压伤或其他损伤，骨骼短缩一般应在2mm以内，术中应尽量保护骨骺，以免日后生长不均衡出现畸形。临床实践表明，只要骨骺完整无损，再植术后的手指纵向生长良好。具体方法是：①除关节部位严重破坏外，一般不宜行关节融合术，以免引起永久性关节活动障碍或骨关节发育障碍。②关节处离断，只要关节或骨骺尚完整，应予以保留。③关节附近离断，缩短骨骼时应远离关节端，尽量保留近关节端。④采用健侧血管神经移位或皮瓣转移修复，以保留断指骨骼的长度。⑤将骨骼完好的断指移位再植于骨骺损伤的断指上。一般采用直径为0.8mm的克氏针纵形髓内固定。为防止指体旋转，可将屈指腱鞘两侧的软组织各缝合固定1针。术后2周即可拔除克氏针，绝不能等骨骼愈合后再予拔除，以便早期活动关节，避免发生肌腱粘连和关节强直。(https://www.daowen.com)
3.肌腱修复 小儿手指肌腱十分细嫩，修复过程中应特别注意无创操作技术，不能钳夹肌腱。伸肌腱可用4“0”～5“0”尼龙单丝行双”8”字缝合；屈肌腱应采用4“0”尼龙单丝行腱内缝合，于断端腱内打结。
4.血管修复 小儿手指血管细小嫩薄，管腔狭小，弹性差、抗拉力小。因此，血管吻合时更应精细和严格无创操作，手术操作更强调稳、准、轻、巧，避免废动作，术者与助手配合默契。根据小儿手指血管的特点，应在15～20倍手术显微镜下进行吻合。血管吻合时宜在上肢气性止血带下进行，尽量不用血管夹，如需使用血管夹，应挑选压力适宜的，同时夹持时间尽量不要过长。小儿指血管直径一般为0.2～0.4mm，采用12“0”尼龙单丝缝合4～6针即可。应尽可能吻合2条指动脉和尽可能多的指背静脉。
5.神经修复 小儿指神经细小娇嫩，应在手术显微镜下用11“0”尼龙单丝行外膜缝合2针。小儿手指正处于生长发育时期，有条件者两侧指神经均应修复，以使断指恢复良好的神经支配和营养。
6.皮肤缝合与制动 皮肤缝合应采用细小皮针在手术显微镜下操作，以防伤及或压迫已吻合的指动脉、指神经和指背静脉。皮肤缝合时动作应轻柔，避免因过度牵拉皮肤将已吻合的血管撕裂。缝合不宜过紧、过密，术后敷料包扎与成人相同。
制动对小儿断指再植至关重要。由于小儿不能主动配合，手术后患指疼痛以及实施各种治疗与护理措施，均可引起小儿哭闹和躁动，易诱发血管痉挛或栓塞形成。目前常用“飞机翼”式胸臂前后石膏夹制动（两侧上肢与躯干固定在一起），因患肢、健肢和躯干同时被固定，患儿哭闹时患肢仍能保持稳定。
（四）术后处理
小儿断指再植能否取得成功，主要取决于3个环节，即血管吻合、断指制动和术后观察与处理，三者同等重要，缺一不可。对小儿术后观察与处理的基本内容与成人相似。但因为小儿不能主诉感受和主动配合治疗，加上年小体弱，对创伤反应较重，加上由于精神紧张而哭闹躁动，故医护人员必须仔细观察和周密护理。其术后处理需注意以下几点。
1.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化 断指再植尤其是多指离断再植对小儿是一种严重的创伤，而小儿抵抗力、适应能力与代偿能力均较差，故尤应加强对小儿生命体征及全身情况的观察。术后每1～2h测量血压与脉搏1次，2d后改为每日3～4次，3d平稳后可改为每日1～2次，并详细记录。测量体温、呼吸每日3次，必要时需记录每小时尿量，以便及时根据全身情况进行相应处理。
2.维持水和电解质平衡 术后2～3d，由于惊恐、创伤、麻醉、手术及对环境陌生不适应等影响，患儿食欲不佳，且消化能力降低。加之小儿对水和电解质的平衡调节能力差，因此，必须注意维持水和电解质的平衡，除按千克体重适当补液外，应尽量经口服补充，进食易消化且小儿乐于吃的食物，采取少量多次的进食方法。
3.“三抗”治疗 小儿由于遭受创伤及手术的惊吓，常常精神紧张而哭闹不安，尤其在打针、换药等治疗时，不能配合治疗。而精神紧张又易引起血管痉挛。因此，小儿断指再植术后除需常规按千克体重进行“三抗”治疗外，还应常规肌内注射冬眠I号进行镇静，它不仅能使患儿安静入睡，同时也具有扩张血管的作用。对年龄太小或不配合的患儿，尽量不用口服药，以免引起恶心呕吐，甚至窒息等不良后果。
4.小儿断指再植术后敷料的更换 小儿断指再植术后敷料的更换不宜过勤。对于精神紧张、不予配合的小儿，在换药前宜肌内注射一次镇静药物，如冬眠I号，使其安静或睡眠后再换药。若血痂粘贴伤口不能轻易揭下时，应采用温热1∶2000氯己定液泡洗3～5min，待其浸软后再慢慢揭下，以免引起疼痛，或诱发血管痉挛。
5.功能康复 小儿正处于生长发育期，组织修复能力强，积极的康复训练效果较成人更佳。
小儿好动，喜欢玩耍，但不能主动配合，故不宜进行常规的指体功能训练方法。只要患指不痛不肿，可于再植术后3～4周拔除内固定物，进行患指屈伸功能锻炼，可给予橡皮球、橡皮筋、方木、小汽车等玩具让其玩耍，并逐渐增加活动幅度。这样小儿乐于接受，可在其游戏玩耍中达到锻炼手指伸、屈功能的目的。待骨折愈合后，医护人员及家长可协助主动或被动活动关节，但在指神经未恢复之前，需注意避免冷热致伤或碰伤。