九、诊断
（一）临床判断
低速股骨颈骨折最常见的病因是摔伤，因此依据病史、主诉和查体结果可做出临床判断。高速损伤时，患者往往处于无意识状态或因其他疼痛而分散注意力。查体所见，例如股骨干移位骨折造成的腿部畸形，也会掩盖股骨颈骨折。因此，对于髋部疼痛或有其他伴发损伤的所有患者都必须对其髋和骨盆进行影像学检査。
（二）病史
对于高速撞击受伤的年轻患者，了解事故的细节有助于指导临床和影像学检查。但查体和影像学检查对于指导评估和治疗比病史更有价值。准确的病史更有助于评估老年患者更常见的低能股骨颈骨折。对于那些偶尔神志不清的老年患者，获得其受伤前准确的活动水平资料是十分必要的。患者能否独立行走？患者能否在别人帮助下从床上移到椅子上？这些信息有助于医师做出治疗选择，是内固定还是行假体置换，患者伤前的功能水平、内科病症，尤其是精神状态，均会影响整体预后。
另外，对于老年患者，必须评价其各项风险以及治疗其骨质疏松和预防摔倒的可能性。有关药物使用、内科病症及活动能力的信息也很重要。最后，一定要问患者骨折前腹股沟或大腿根部是否有疼痛，因为这类疼痛往往提示存在某种病理性骨折。
（三）体格检查
高能创伤患者的评估在前章中已做了介绍。对于轻微摔伤导致的股骨颈骨折，体格检查应有重点地进行。可以通过患肢的姿势了解到股骨颈骨折存在，例如患肢明显短缩、外旋，以及不想移动。有时（通常是无移位骨折）损伤为隐伏性，只能靠患者主诉腹股沟、大腿或髋外侧（偶尔）疼痛来提示。以拳头叩击足底时产生髋区不适感，或者髋关节活动到极限时（尤其是髋关节旋转时）疼痛，可能是提示髋关节隐伏性骨折的唯一体征表现。
在检査完生命体征和精神状况后，头颈部的检查着重于有压痛部位、有无擦伤或磨损迹象以及颈椎活动度的减小大小，如果有其中某项异常，应用硬质颈托保护颈部，直到影像学检查排除了颈椎损伤。胸部应进行触诊以了解有无肋骨骨折，并通过听诊除外气胸。然后仔细检查上下肢，采用触诊并让患者（如果可能）在一定范围内活动关节。然后将检查重点放在受影响的下肢。检查大转子区域有无擦伤，以及影响手术操作的创伤性或非创伤性皮肤病变。检查膝关节有无压痛、渗出及失稳。如果因为大腿疼痛无法检查，应在麻醉后、手术前再次检查膝关节。触诊大腿和小腿，并检查足部及踝部有无创伤迹象。评估四肢的血运状况，并以此作为随访评估的基准，仔细记录脉搏情况。最后，彻底检查肢体感觉和运动，并在医疗记录上详细记录体检发现。
（四）影像学检查
1.排查隐匿骨折
如果患者病史或查体提示有股骨颈骨折，而X片上无特殊发现，有必要进行专项检查。首先应做骨盆前后位X线片，拍片时下肢轻度内旋。应仔细检查X线片，看是否有股骨颈骨折。如果病史和查体提示可能有髋部骨折，但这张初始X线片没有证实，定要充分内旋股骨拍摄有症状髋关节的前后位x线片，以显示前倾股骨颈区的最大外形，这个拍照位可以更好地显示隐匿骨折。如临床怀疑有潜在骨折，但股骨近端又无明显骨折，一定要做进一步检查。高质量的定向重建CT通常对查明骨折，甚至轻微的移位有很高价值。这些常规检查可作为初始评估的一部分。如果患者能耐受，MRI很好地显示无移位急性骨折的骨内血肿并得到确诊便加快处理和治疗。过去曾用锝-MDP骨扫描来诊断隐匿性股骨颈骨折，但在老年患者损伤后常没有阳性表现。对于高能损伤，如果伴有髌骨骨折或膝关节靭带（特别是后交叉韧带）损伤、股骨干骨折，或者因交通创伤或跳跃或高处坠落引起的同侧距骨、胫骨远端、胫骨或股骨干骨折，均应怀疑有其他隐匿骨折。如果高质量影像片没有发现骨折而伴发的损伤又需要紧急处理，应让内科医生继续治疗。在对股骨进行操作（即髓内钉固定）时，都应采用影像增强器对股骨颈重新评估。如果其他损伤的治疗不十分紧急，可以考虑在术前进行上述评估。应在伴发损伤的术后早期、康复期对股骨近端进行仔细的影像学检査。
2.X线平片
对于高能创伤患者，骨盆正位X线片是早期创伤影像学检查的常规组成部分，一定要仔细观察片中的股骨近端区域。条件允许时拍骨盆正位片前将下肢固于内旋位，同侧下肢创伤的体格检查或影像学表现，或者有髋部疼痛，也是行常规骨盆正位X线检查的指征。对于低能损伤，如果病史或体检提示有髋部骨折，应在下肢轻度内旋位拍骨盆正位X线片，仔细检查有无股骨颈骨折。如果怀疑有髋关节骨折而初始X线片未发现，应按上文所述进行其他影像学检查。在X线平片检査中，17%的非病理性股骨头下骨折被误诊为病理性骨折。
3.CT(https://www.daowen.com)
临床（例如病史、主诉或髋关节旋转时疼痛）怀疑股骨颈无移位骨折，而X线片无明显发现时，CT和早期断层摄影有助于诊断。断层摄影还可以提供疲劳骨折治疗分型的重要信息。断层摄影能够得到平行于股骨颈各个层面的清晰影像。通过这一技术可以发现股骨颈上段的隐匿性病理性骨折，对于同时要进行腹部、骨盆或脊柱创伤检查的高能骨折患者，CT有独特的价值。这项技术也可用于鉴别病理性（无骨质疏松性）股骨颈骨折与非病理性骨折。虽然研究证明内固定系统的稳定性主要取决于骨密度，但CT测量骨密度得到的临床数据并不能用于预测股骨颈骨折内固定治疗能否得到足够的稳定。
4.放射性核素研究
人们研究放射性核素吸收问题已有50多年的历史了，希望通过这种技术在早期发现缺血性坏死。历史上曾将放射性钙、磷及碘注入体内，并用Geiger计数器获得用流经股骨颈的血流进行评估的数据。但这类研究结果缺乏一致性，同时患者要承受较高的辐射。
目前仍有两种技术被用于评估股骨颈骨折，它们是硫胶体扫描和99m锝二磷酸盐扫描。前者是一种混合物，能检测骨髓的活性，并能有效预报警股骨颈头缺血性坏死。不幸的是，很多患者接受这种检査后没有进行监测。这种检查被证实是有效的，可以根据所得数据决定是否行假体置换。与后相比，其辐射负荷过高，缺乏精细的显像，给药后显像时间过长，是这种检查的缺点，锝二磷酸盐扫描是评估股骨颈骨不连与缺血性坏死发生风险的一种首选方法，Stmmqvist等总结了468名接受这种骨扫描的股骨颈骨折患者的结果。他们发现，通过肉眼评估图像（闪烁图）结果既不能重现又不可靠，而在准确定位后，定量扫描（闪烁测量法）能够进行双侧比较。术前骨扫描并不能预测AVN，而在骨折及固定后2～3周进行定量扫描却可以预测发生这类问题的可能性。股骨头吸收数据用相对于健侧的比值来表示。如果患侧与健侧目标区域的比值小于0.9，患者有84%的可能会发生骨不连和（或）缺血性坏死。如果患者未受伤侧髋关节有基础病变，就测量患侧股骨头与同侧股骨干的吸收率比值。如果此比值在0.4以上，患者极有可能正常愈合。在受伤后第4周，最终发生骨不连或缺血性坏死的患者的股骨头吸收率两侧相同，甚至患侧更高，这种现象持续到伤后24个月。这些发现已在动物模型中得到重现。这些数据与如下假设很吻合：在血管重建后有—个组织无血期，骨小梁减少并被吸收，使软骨下骨的机械特性被破坏，最终导致股骨头塌陷。
核医学扫描生成的闪烁影像（非定量性）有助于诊断股骨近端的隐匿性病变。X线平片无异常发现时，锝标记磷酸盐扫描显示的股骨颈区域成骨细胞活性可提示为无移位骨折或疲劳骨折，这种变化直至症状出现后72小时才会明显。闪烁成像还有助于查找隐匿性转移病变，其会影响病理性骨折的治疗计划。但是，它对术前预测股骨颈骨折的预后没有帮助。
5.双光子吸吸测量
双光子吸吸测量能准确测定脊柱的骨质疏松。但有文献报道称，脊柱的骨密度与股骨颈的骨密度无直接关系。该技术有人已用于更准确地测定股骨颈的骨密度，而且已获得了达到稳定内固定所需骨密度的相关数据。在此基础上也可以把髋关节轴向长度作为预测髋关节骨折风险的一项附加因素。
6.磁共振成像
MRI对非创伤型缺血性坏死时股骨头内的缺血性改变比较敏感。临床和实验室活体研究均发现，MRI发现急性股骨头血管改变的能力有限。股骨近端内固定装置会使得影像严重变形。为获得内固定术后令人满意的股骨头MRI，有人曾使用过纯钛或接近纯钛的内固定装置；虽然图像上仍然有暗影，但已将变形减至最小，这一技术或许最终会使我们对创伤后缺血性坏死的病理过程有进一步的了解，但目前并不能预测哪些患者会由于创伤后骨坏死而发生股骨头萎陷。有症状而X线片无异常的患者，又因为延误错过了核素扫描的最佳时机（创伤后72小时内），而且大多数老年患者对锝标记磷酸盐的吸收较差，因此MRI是发现无移位股骨颈骨折的最佳选择，MRI还有助于明确有关累及股骨的转移性肿瘤及其严重程度。
7.超声静脉造影
高分辨实时超声检查作为深静脉血栓形成的诊断技术已引起人们广泛兴趣，它简单、可重复且无创。人们提出过多种超声诊断静脉血栓的诊断标准。加压超声检查术的准确率为97%，敏感性为100%，特异性为97%。这种方法痛苦少、费用较静脉造影低廉许多，但它要求技师接受过良好的训练。
（五）营养评估
髋关节骨折的老年患者营养不良的发生率较预计的高，即使资源充足的患者也如此。现已证明，提供饮食补充后髋关节骨折的预后有改善。可以通过淋巴细胞计数、测定血清白蛋白、转铁蛋白和皮肤皱褶厚度来初步评估营养状况。