特殊人群的术后镇痛
（一）日间手术和门诊手术患者的镇痛
日间手术又称非住院手术，指患者从入院﹑手术﹑到出院在1个工作日中完成的手术。随着医疗技术的发展，尤其是微创外科的发展和麻醉复苏技术的日益成熟，使过去许多需要较长住院时间的手术得以按日常手术模式进行。日间手术和门诊手术的优点包括：有效地减少患者手术等候时间，是使患者尽早接受手术治疗而不受医院病床限制；减少患者医院内交叉感染的机会；减少医疗费用，减轻经济负担，加快了周转，优化了医疗资源配置。
术后恶心、呕吐和疼痛是麻醉和手术后最常见的并发症，而手术后疼痛控制不佳是导致日间（及门诊）手术患者术后留院时间延长或再次入院的首要原因之一。研究表明：日间手术后疼痛可持续3天以上，影响生活质量达7天以上。即便在麻醉恢复室疼痛已得到控制，出院后中重度疼痛的发生率仍可高达35%。另外，出院后恶心呕吐控制不佳可能影响患者口服镇痛药物。
由于阿片类药物的相关副作用可能延迟日间手术患者出院，并延缓出院后的恢复，联合应用阿片类药物和非阿片类镇痛药物（包括NSAIDS、对乙酰氨基酚、局部麻醉药和其他非药物性疗法）的多模式镇痛或“平衡”镇痛方法可能更适合日间（门诊）手术患者。大多数门诊患者出院后主要应用短效镇痛药来控制术后疼痛。推荐将对乙酰氨基酚作为术后常规基础镇痛给药，尤其是在镇痛方案中包括NSAIDS时。如无禁忌证可规律应用NSAIDS，某些手术患者可使用小剂量缓释阿片类药物。
局部麻醉药能减轻患者术后疼痛，可通过外周神经阻滞、组织浸润、伤口缓慢滴注或表面镇痛等方式给药。所用的局部麻醉药主要包括罗哌卡因或布比卡因（通常与一种阿片类药物联合使用）。患者自控区域镇痛（PCRA），即让患者回家时带着神经周围置管、切口置管和关节内置管是日间手术患者术后镇痛的新型方式和发展趋势。通过PCRA，患者可以向体内注射事先设定的药物剂量进行镇痛。最新的证据表明，如果患者选择合适的镇痛方式及恰当的后续管理，那么这些镇痛技术在家庭环境中是有效、可行且安全的。
（二）老年患者术后疼痛治疗
1.术后镇痛的必要性
传统观念认为老年人反应迟钝，对痛觉不敏感但对镇痛药物敏感，且一般全身状况差或耐受能力差，不需或不宜予以过多的镇痛药物。实际上老年人对术后疼痛的感知程度个体差异很大，而且对疼痛耐受性下降，下行调节系统功能减退（即5-羟色胺能和去甲肾上腺能系统），对较高强度伤害性刺激的反应增强；如果不能因人而异地进行术后急性疼痛治疗，过度的应激反应可能导致重要脏器功能损害，严重影响术后恢复甚至危及生命。因此，当老年患者主诉疼痛时，不应该认为他们的痛苦比年轻患者轻。研究表明：术后镇痛可减少老年患者围手术期不良事件如肺部并发症、心肌缺血、心梗等的发生，促进康复；术后硬膜外镇痛可减少老年患者术后谵妄的发生。因此，有必要重视老年患者的术后镇痛治疗。
2.病理生理特点
研究证实，老年人的伤害感受性Aδ和C纤维功能降低、中枢敏化延迟、疼痛阈值增加以及对低强度伤害性刺激的敏感性下降。因此，老年人对药物的耐受性和需求量均降低，尤其是对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类药物均很敏感。但同时，老年患者术后对镇痛药的需求量存在显著的个体差异。况且，老年患者不愿意主诉疼痛或服用阿片类药物，他们还可能存在交流、情感表达、认知和观念上的障碍，这些都可能影响疼痛的有效管理。(https://www.daowen.com)
与年轻人相比，老年人一般生理储备能力下降且合并疾病较多，这可能导致术后并发症（如术后谵妄）的增加，特别是在有未控制性的术后重度疼痛情况下。术后谵妄是老年手术患者最严重的并发症之一，与死亡率增高和住院时间延长有关。虽然术后谵妄的原因是多因素的，但是未控制的术后疼痛可能是其发生的重要促发因素。较高的疼痛评分预示精神状态下降和谵妄风险升高。
总之，老年人的生理学、药效学、药代动力学以及伤害性信息处理随着衰老而变化，使得老年患者的术后疼痛处理具有挑战性。
3.术后镇痛特点
（1）除主诉外，面部表情疼痛评分是评估老年人疼痛强度较好的方法。对于有语言障碍的患者，面部表情、不安定情绪、躁动、敌视、攻击行为、肢体动作、姿势、手势和发声都可能被用来表达他们的疼痛和不愉快体验。对严重认知损害和精神错乱的患者，可用精神行为评分法评估。
（2）多模式镇痛方法可用于老年患者，但必须谨慎；因为随着所给药物种类的增加，老年患者药物不良反应增多（多于年轻患者）
（3）对大手术或急性重度疼痛，阿片类药物仍是不可或缺的。但因为在老年人药效增强且作用时间延长，给药应从小剂量开始（减量1/3至2/3），酌情缓慢增量。PCA给药方式能弥补个体间的较大差异。
（4）NSAIDS单用仅对轻至中度疼痛有效，可与小剂量阿片类药物联合应用，以减少药物用量及副作用并加强镇痛效果。和年轻人比，老年服用NSAIDS严重胃部并发症风险增加。低血容量和脱水在老年人常见，可恶化导致急性肾衰；特别是伍用ACEI时，且具有剂量相关性。
（5）曲马多对中到重度疼痛有效且耐受性较好，不产生呼吸抑制，尤其适合于老年人和心肺功能差的患者。
（6）对乙酰氨基酚安全性较高，老年患者术后联合应用对乙酰氨基酚和弱阿片类药耐受良好。
（7）在老年人，PCEA比PCIA优势明显；因为PCIA伴有不同程度的镇静、嗜睡及呼吸抑制，且对肠功能恢复有一定影响。但PCEA需注意低血压的防治。