屈指肌腱损伤与修复
（一）屈指肌腱分区
1.屈指肌腱分区（图14-32）
（1）屈指肌腱I区 由指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点，仅有指深屈肌腱一条肌腱，此段肌腱被覆滑膜，位于鞘管内。
（2）屈指肌腱II区 从远侧掌横纹，即指纤维鞘管起始处，至中节指骨中远处（或指浅屈肌腱抵止处）。此段肌腱位于鞘管内。指浅、深肌腱相互交叉换位。
（3）屈指肌腱III区 从腕掌横纹远侧缘到远端掌横纹，即指纤维鞘管起始处。
（4）屈指肌腱IV区 位于腕管内屈肌腱。共用9条肌腱和正中神经通过。分为三层；浅层为中环指浅屈肌腱，中层为示、小指浅屈肌腱；深层为指深屈肌腱、拇长屈肌腱。
（5）屈指肌腱V区 腕管近侧缘至肌肉-肌腱交界处的一段肌腱。
图14-32 屈肌腱分区
2.拇长屈肌腱分区
拇长屈肌腱分为五区：
（1）拇长屈肌腱I区 自近节指骨中部至末节指骨基底部肌腱止点处。
（2）拇长屈肌腱II区 自掌指关节近端至近节指骨中部，此区肌腱位于拇指纤维鞘管内。
（3）拇长屈肌腱III区 拇长屈肌腱腱鞘起始处至腕管远侧缘。
（4）拇长屈肌腱IV区 在腕管内，拇长屈肌腱位置比较深，紧贴腕管桡侧壁，该肌腱单独包裹在一个滑膜鞘内。
（5）拇长屈肌腱V区 起自拇长屈肌与肌腱移行部，至腕管近侧缘的肌腱。
（二）新鲜屈指肌腱损伤的修复
1.肌腱损伤类型
（1）锐器伤 致伤物为玻璃切割、刀刺伤等。伤口整齐、污染轻。以II、III区屈指肌腱断裂多见。
（2）复合性肌腱损伤 肌腱断裂合并有神经、血管及骨与关节损伤。部分病例肌腱有缺损或皮肤缺损。
（3）非开放性损伤 常为突发性暴力所致，肌腱自止点处撕裂。常为不完全断裂。
2.肌腱断端寻找方法
指屈肌腱滑动范围较大，屈肌收缩力大，肌腱断裂后，近断端回缩较多，手术时不易寻找。肌腱断端回缩多少与断裂部位有关，指浅、深肌腱在腱纽远端断裂，近断端由于有键纽牵挂，回缩较少；在腱纽近端断裂，则回缩较多。指屈肌腱在手掌部断裂，指深屈肌腱因有蚓状肌附着，回缩较少；指浅屈肌的断端回缩较多，常缩至腕管内或前臂远端。拇长屈肌腱从腕管到拇指末节指骨抵止处，均位于完整的滑膜内，无腱纽附着，无论何部位肌腱断裂，近端常缩至大鱼际部、腕管或前臂远端。
手术时从伤口深处寻找肌腱断端，不宜用血管钳或其他器械探入伤口，盲目探找，钳夹肌腱断端。
被动屈曲伤指时，肌腱远断端可自行突出到伤口内。
寻找肌腱近断端，可极度被动屈曲腕关节、掌指关节，自前臂掌侧由近向远推挤，或用弹性胶带从前臂近端向远端作螺旋状缠绕，断腱近端多可自行突出。如仍不能找到，则根据肌腱断裂水平及受伤所处位置，在手掌近端或前臂远端另做切口寻找（图14-33）。
(https://www.daowen.com)
图14-33 前臂肌腱损伤
3.各区屈肌腱损伤修复
（1）I区 指深屈肌腱断裂距止点在1cm以内断裂，或从止点处撕脱，可切除远断端，将近端前移，做肌腱止点重建。首先用粗丝线或不锈钢丝缝合近侧断端，并将回缩的断端向远端牵拉。在指骨掌侧中份掀起一骨片，沿此骨槽在远节指骨上用粗针尖向指甲方向斜行穿洞。将粗丝线或钢丝缝线贯穿远节指骨，将缝线在钮扣上打结。术后3～4周拆除纽扣，拔除钢丝。
锚钉应用：应用锚钉固定撕裂或接近止点切割伤的指深屈肌腱的优点：①不需要穿越指骨和指甲，对骨挫伤小。②术后没有指甲处感染和破坏的并发症。③锚钉固定相当牢靠，可以做早期屈、伸指锻炼。
肌腱断裂距止点1cm以上，则不宜做肌腱前移，应行肌腱直接缝合。否则肌腱张力加大，伸指活动受限。
（2）II区 II区屈肌腱损伤是治疗最困难的，常被称为“无人区”，但现在早期修复已普及，而且近年来效果也不错。
1）适应症 ①指深浅肌腱损伤，在伤后24小时内进行修复者。②指深浅肌腱损伤，伤后清创并闭合创口，在伤后2～4小时内进行延迟早期修复者。③屈肌腱损伤已超过3～4周，近侧肌腱断端回缩不多者，可尝试进行直接端端缝合。
2）禁忌症：①肌腱损伤超过1～2个月，并断端回缩明显者。②肌腱损伤并广泛腱周组织挫压、污染，腱周组织的解剖学结构难以修复，尤其是重要滑车长段缺损，必须首先重建重要滑车。③有较长段肌腱缺损（超过2cm）缺损者。④创口感染或感染可能性大者。
3）II区近端肌腱断裂 指浅屈肌腱位于指深屈肌腱掌侧。单纯指浅屈肌腱断裂应予缝合。缝合断腱后牵拉肌腱近端及手指被动伸直，看肌腱缝合处是否与腱鞘破损处嵌顿，如有上述情况可做部分鞘管切除。以免吻接点绞窄、粘连。此部指深、浅屈肌腱断裂，应同时予以缝合。被动屈伸手指，如深肌腱缝合处与浅肌腱分叉处或鞘管有嵌顿可只缝合深肌腱，切除部分浅肌腱或保留鞘管。
指浅肌腱需要切除时，远端不要切除过多，否则会造成近侧指间关节囊松弛，术后产生此关节过伸畸形，或损伤关节囊，发生指间关节屈曲挛缩。过短地切除残腱还可伤及腱纽，特别是由浅肌腱短腱纽发出至深腱的长腱纽，影响深肌腱的血液循环。但也不宜保留过长，过长的残腱与近节指骨处粘连，影响近节指关节伸直。浅肌腱以从短腱纽的近侧缘切除为宜。
4）II区中部肌腱断裂：指浅屈肌腱在此处分为二段，变薄，包绕指深肌腱。指深肌腱从浅肌腱背侧穿出移行掌侧。此部位屈指肌腱断裂有2种情况。
①单纯浅屈肌一股断裂，不需缝合，浅肌腱功能不受影响。
②指深、浅屈肌腱断裂二股中的一股，有一部分止于指骨，近端不会回缩，仍起浅腱作用，只需修复指深屈肌腱。若浅肌腱两股全断并已回缩。除缝合深肌腱外，应缝合一股浅肌腱。
5）II区远端肌腱断裂：指浅屈肌腱已低止在指骨上。多为指深屈肌腱单独断裂，应一期缝合。
（3）III区 指浅屈肌腱单一断裂或与指深屈肌腱同时断裂都应一期缝合。此区内指深屈肌腱断裂常涉及蚓状肌不需修复，缝合会造成该肌挛缩，引起手内“蚓状肌亢进”现象。
用蚓状肌包裹深肌腱缝合部的方法，试图将深、浅屈肌腱分隔防止粘连是不可取的，同样容易造成蚓状肌短缩或疤痕化影响手指屈伸活动。
（4）IV区 腕管内肌腱断裂，多为锐器伤所致。此处肌腱集中，正中神经与肌腱并行。故几条肌腱断裂并正中神经损伤常见。肌腱缝接后，局部肿胀，狭窄的腕管内没有缓冲余地，容易发生粘连。故断裂的肌腱不宜全部缝合。单纯指浅屈肌腱断裂应一期缝合。指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱断裂，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，指浅屈肌腱切除一段，使其避开腕管，减少腕管内容积，便于指深屈肌腱及拇长屈肌腱修复后早期功能练习，减少粘连机会。
肌腱缝合点尽可能相互错开，如不能避免可用浅屈肌腱为动力与远端深肌腱缝接。术中需认真辨认组织，勿将正中神经与肌腱缝合。
（5）V区 前臂远端屈指肌腱断裂均应一期缝合。肌腱周围组织松软，缝合后粘连少，即使有少许粘连，对肌腱滑动影响也不大。
此区肌腱缺损，近端可选用指浅屈肌移位修复指深屈肌功能。
4.拇长屈肌腱损伤修复
（1）I区 拇长度肌腱断裂距止点1cm以内，不能直接缝合，可将近端前移重新做止点。肌腱有缺损时，可在腕关节近侧行拇长屈肌腱延长、远端做止点重建手术。使鞘管区内无缝合点，减少粘连机会
（2）II区 此区是在掌指关节部位，肌腱缝合后易在籽骨处嵌顿，可切除部分鞘管解除嵌顿以减少粘连，或可采用肌腱延长前移方法，使缝合处避开籽骨区。
（3）III区 拇长屈肌腱无长腱纽及蚓状肌附着，断裂后近端常回缩至腕部或前臂远端。常需在腕近端另作一切口才能找出，行端端缝合。
（4）IV区 拇长屈肌腱位置较深，紧贴腕管的桡侧壁，故此区的肌腱断裂较少见。
（5）V区 拇长屈肌腱断裂应予一期缝合。