四、损伤分级
（一）一般概念
现在，最常用的胫骨平台骨折分级系统是Schatzker分级系统和AO-OTA分级系统。尽管Schatzker分级系统更容易记忆，但是AO-OTA综合分级系统受到各种科学刊物的普遍青睐，因此已经深入人心。实践证明，Schatzker分级系统在观察者之间的一致认可程度较高
尽管本章内容强调骨折分级，但最重要的是软组织评价。骨折粉碎和移位程度可提示软组织损伤严重程度，还反映暴力能量的大小。理解和正确处理相关的软组织损伤至少同治疗平台骨折一样重要，因为此处软组织解剖结构复杂且较薄，膝关节周围脆弱的软组织容易出现淋巴水肿。这种软组织损伤评价方式对手术入路和时机的选择有很大价值。
Schatzker分级系统是以X线片上骨折呈现的形态为基础的。随着CT和MRI的发展，骨折的诊断也得到了显著进步，因为这些新技术能够清晰显示关节面骨折压缩、粉碎及移位程度。
（二）长骨骨折的AO-OTA综合分型系统
AO-OTA综合分型系统最初发表于1996年，主要用于长骨骨折分型，在胫骨平台骨折评价方面，它与其他区域性分型系统形成鲜明对比，例如Schatzker分级系统在AO-OTA综合分型系统中，胫骨近端的序列号是41（“4”代表胫骨，“1”代表近端），长度与膝关节线处的宽度相等。对每一块骨，AO-OTA综合分型系统都将骨折分成3种类型，分别用A、B、C表示。对于关节骨折，这3种类型分别是：①关节外骨折。②关节面部分骨折。③关节面完全骨折。C型骨折表示创伤能量较A型和B型高。一般来说，这些骨折类型（A、B、C）表示骨折在细微损伤和治疗方面复杂程度逐渐增大。A型骨折属于关节外骨折，可能涉及干骺端或骨骺。B型骨折是指关节面部分骨折。在这种骨折中，仍然有部分关节面及骨干保持完好。B型骨折可是关节面任意部位受累，受累面积在0%～100%之间。除了低能量损伤外，B型骨折也可代表高能量损伤。有些胫骨近端B型骨折（相当于SchatzkerIV型）出现移位。骨折严重移位或内侧平台受累属于这类严重损伤。C型骨折是关节面完全骨折，此时关节面与骨干完全分离，关节面碎块之间也相互分离。
这3类骨折又分为3型，分别用1、2、3表示。每型又分为数种亚型，分别用.1、2、3表示。型和亚型的代码是用来表示骨折严重程度的，A0-0TA综合分级系统中有详细论述。A型骨折属于关节外骨折。A1型骨折是撕脱性骨折的特殊类型：A1.1表示胫骨近端撕脱性骨折；A1.2表示胫骨结节撕脱；A1.3表示髁间嵴和交叉韧带附着处撕脱。A2型表示干骺端简单（分裂成两块）骨折。它的亚型分别是：.1——冠状面上斜形骨折；.2——矢状面上斜形骨折；.3——横行骨折。A3表示有跨干骺端的多个骨折块。它的亚型分别是：.1——单一楔形骨折块（干骺端一侧受累）；2——粉碎性楔形骨折；.3——粉碎骨折区跨干骺端的复杂性骨折。B型和C型胫骨近端骨折的型和亚型在图15-12和图15-13。
图15-12 B型骨折的AO-OTA综合分型
B1：关节面部分骨折，单纯劈裂。亚型分为1.外侧平台骨折（边缘、矢状面、前部冠状面或后部冠状面骨折）；2.内侧平台骨折（骨缘、矢状面、前部冠状面或冠状面骨折）；3.斜行骨折，累及胫骨结节和单侧平台（内侧或外侧）。B2：关节面部分骨折，单纯压缩。亚型分为 1.外侧关节面整体性骨折（整体性压缩，镶嵌压缩）；2.外侧平台局限性骨折（边缘、中央、前部、后部）；3.内侧平台骨折（边缘，中央，前部，后部或整体）。B3：部分关节面骨折，劈裂压缩。包括前外侧压缩、后外侧压缩、前内侧压缩和后内侧压缩性骨折。亚型分为 1.外侧关节面骨折 2.内侧关节面骨折 3.累及胫骨结节和单侧关节面（内侧或外侧）的斜行骨折
图15-13 C型骨折的AO-OTA综合分型
C1：完全关节内骨折，关节内及干骺端骨折。其中包括：前胫骨结节和髁间嵴完整的骨折，以及前胫骨结节和髁间嵴受累的骨折。其亚型为 1.轻度移动；2.单髁移位；3.双髁移位。C2：完全关节内骨折，单纯关节内骨折和干骺端粉碎性骨折。其亚型为 1.完整楔形（外侧和内侧）；2.碎块楔形（外侧和内侧）；3.粉碎型。C3：完全关节内粉碎性骨折，包括单纯、外侧、内侧干骺端楔形和干骺端复杂性骨折，以及干骺端-骨干复杂性骨折。其亚型为1.外侧；2.内侧；3.外侧和内侧
（三）Schatzker分型系统
Schatzker分型系统最初是在1979年提出，在北美很受欢迎。结合了骨折部位和形态，然后分别描述胫骨平台骨折。Schatzker分型是按骨折严重程度次序确定的。该分型系统的诱人之处是，分型较少字面描述简单，容易记忆，同时提供了治疗指南。一般情况，Schatzker分型系统可分为低能量损伤（I～III型）和高能量损伤（IV～VI型）。同样，该分型系统也可分为单髁骨折（I～IV型）和双髁骨折（V～VI型）。每种Schatzker骨折形态特点很值得去探讨。
1.Schatzker I型
骨小梁坚强、骨质致密的年轻患者最常见的平台骨折是I型骨折，这些患者的关节面不会碎裂，只是单纯劈裂性骨折。此时，骨折线常在矢状面上。这种关节面部分骨折相当于AO分型系统中41B1.1型骨折。(https://www.daowen.com)
2.Schatzker II型
与I型骨折相比，患这种类型骨折的患者通常受到能量更大的暴力，或者是骨质较差。胫骨外侧髁劈裂压缩性骨折最常发生于40～50岁之间的患者。在这种情况下，由于关节面下的松质骨不能承受股骨外侧髁的作用力，从而导致关节面压缩和劈裂性骨折。可参考AO分型系统中的41B3.1型骨折。
3.Schatzker III型
III型骨折骨质较差有关，也可由低能量损伤造成。这种骨折应该采用关节镜辅助固定技术。III型骨折是外侧平台的单纯压缩性骨折，常发生在老年人群中，可看做是一种脆性骨折。在老年骨质疏松患者中，关节面下松质骨小梁较正常更为稀疏，受到暴力时，关节面会碎裂而不会劈裂。
4.Schatzker IV型
胫骨外侧髁骨折通常不会破坏内侧关节面。骨折线通常靠近外侧，穿过髁间嵴，或者在髁间嵴的外侧，从而导致内侧平台与其他部分分离。内侧平台骨折是由高能量损伤机制造成的，并伴水平（横断面）移位，通常不稳定。实际上，这种骨折是膝关节脱位的一种形式，内侧副韧带和交叉韧带通常会完整地附着（或部分附着）在股骨内侧髁上，而外侧平台和胫骨干向外侧移位，远离股骨和内侧平台。这种骨折可能是单纯矢状面撕裂骨折，但是更常见的是冠状面斜形骨折，且骨折块顶点向后内侧移位。
胫骨内侧平台骨折有膝关节半脱位或完全脱位的倾向。如果出现脱位，，常会造成动脉、腓神经和韧带的损伤。这种骨折与导致腘动脉损伤的关节内部分骨折（B型）明显不同，后者通常较稳定，一般是由低能量损伤造成的。
尽管胫骨内侧平台骨折只占所有胫骨平台骨折的10%，但是这种骨折并发神经血管和交叉韧带损伤的概率最高，前后交叉韧带损伤和骨性撕脱在SchatzkerlV型骨折中很常见。应该注意的是，X线片是静态图像，它不能显示损伤当时出现的骨折最大移位。因此，即使是移位较轻的内侧平台骨折，也有较髙的神经血管受损的风险。另外，这些骨折发生骨筋膜室综合征的风险也较髙，所以建议进行仔细观察和血管检査。内侧平台骨折很少是稳定性骨折。
所以，通常在早期发生移位，晚期才发生移位的病例很少见。内侧平台骨折对应于A0-0TA分型系统的41B1.3、41B2.3、41B3.2和41B3.3。
5.Schatzker V型
Schatzker V型是关节面完全骨折，包括平台双侧楔形骨折块。即使骨折线通过髁间区域，髁间区域可能仍然保持相对完整，但是骨折线通常不通过负重关节面。Schatzker发现了典型的倒“Y”形骨折线，并且将它定义为Schatzker V型，相当于41C1.1、41C1.2、41C1.3，也就是关节面非粉碎性完全骨折，同时两侧从胫骨干骺端脱离并相互分离。除单纯内侧平台骨折外，偶尔会合并外侧平台劈裂或劈裂压缩骨折。因为交叉韧带通常会完整地附着在髁间嵴和一侧平台上，所以很少出现关节不稳定，通过韧带牵引通常能够获得良好复位，但是，如果不进行手术，负重会导致胫骨髁向远端移位，通常导致髁间骨折线增宽。这种骨折通常不合并膝关节脱位。为了清楚地显示双髁和关节面的骨折线形态，可能需要采用CT或牵引位X线片。
6.Schatzker VI型
Schatzker VI型胫骨平台骨折是双髁骨折，这种骨折同时累及内外侧胫骨平台，但是与其他类型骨折明显的区别是粉碎程度更严重，关节面（包括髁间嵴）与骨干完全分离。这种骨折通常是高能量创伤，通常伴有严重关节和软组织损伤。通常至少会出现一侧平台粉碎性骨折。干骺端粉碎程度可能很严重，也可累及骨干。这种移位合并粉碎的胫骨近端双髁骨折通常有严重软组织损伤，无论是闭合性还是开放性骨折。如果早期手术，创口组织坏死的风险很高，尤其是经延长的中线切口实施手术，必须高度警惕骨筋膜室综合征和神经血管损伤的可能性，所以应该进行神经血管检查。这类骨折相当于AO-OTA分型系统中的41C2和41C3。
（四）平台后部剪切骨折
最近，Bhattacharyya及其同事发现一类特殊形态的胫骨内侧平台骨折，这种骨折只有后部骨折块。这种后剪切应力性骨折，伴有轻微冠状面移位，常有前部平台及其相连胫骨干向前的半脱位，而后部平台骨折块仍然与向后部和远端移位的股骨相连。这种骨折不与Schatzker分型系统相对应，可能只是单髁骨折，或膝关节脱位的一种特殊类型。对于这种骨折，建议经后侧切口进行胫骨近端关节面固定。
（五）髁间嵴骨折
患髁间嵴骨折的病例很多，它是高能量创伤性胫骨平台骨折的一种，尤其是Schatzker IV、V、VI型骨折，通常伴交叉韧带撕脱。因此，交叉韧带的修复应该注重保持膝关节长期稳定。此时也常能够见到孤立性髁间嵴骨折块。这些都提示单纯交叉韧带撕脱，可能未累及胫骨平台关节面。这种骨折对应于A0-0TA分型中的41A1.3。