一、跟骨骨折
（一）关节内骨折
通过对跟骨骨折类型、软组织处理及骨折预后的研究，我们对跟骨骨折有了更加清楚地认识；早期手术可能对患者有利，但并发症较高，预后较差.无论采取何种治疗方式，跟骨骨折都会遗留多种并发症，并且长期效果较差，与其他骨折相比，跟骨骨折的预后较差，如合并有重大疾病时疗效更差（包括器官移植和心肌梗死）。应当告知跟骨骨折的患者，这一损伤可能影响他们今后的生活，尤其是在他们的工作需要大量步行的情况下，另外，跟骨骨折要长期的恢复。
1.损伤机制
跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差，所有关节内骨折都有轴向应力致伤，如坠落伤或交通事故等，可能同时合并因轴向应力所致的其他损伤，如腰椎，骨盆和胫骨平台骨折等。尸体研究、解剖研究和CT扫描的应用使我们能够更进一步地详细描述损伤的机制和不同机制导致的骨折类型。跟骨的负重点位于下肢力线的外侧。当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力。由此造成的骨折（原发骨折线）几乎是存在于跟骨结节的近端内侧，通常位于Gissane角附近，并由此处延伸，穿过前外侧壁。该骨折线经过跟骨后关节面的位置最为变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或者位于靠近外侧壁的外侧1/3（图16-8、图16-9）。
如果轴向应力继续作用，则出现以下两种情况：①内侧突连同载距突一起被推向足底内侧的皮肤。②后关节面区形成各种各样的继发骨折线分为两类。如果形成后关节面游离骨块的骨折线位于跟腱止点远侧，这种损伤称为舌状骨折。
由于距骨对后侧关节面的应力，形成丘状骨折折块，同时内侧突被回牵入软组织中。由于上述原因，跟骨内侧开放骨折需要深层解剖以便彻底暴露和冲洗内侧突，仅简单地处理皮肤伤口通常导致清创不彻底。
图16-8 跟骨关节内骨折常见骨折线的背侧观和跖侧观
A.背侧观：1.通过后关节面的矢状骨折；2.外侧壁骨折；3.骨折线将跟骨载距突和跟骨分开；4.通过跗骨窦的横行骨折；5.骨折延伸至跟骰关节。
B.跖侧观：1.内侧壁骨折，结节的骨块连同内侧重叠部分向远侧和外侧移位；2.结节部分可有各种各样的骨折线。
图16-9 剪切应力所致的原发骨折线
图16-10 Böhler角
2.x线检查
跟骨骨折的x线检查应包括5种投照位置。侧位像用来确定跟骨高度的丢失——Bohler角（图16-10）的角度丢失和后关节面的旋转。轴位像（或Harris像）用来确定跟骨结节的内翻位置和足跟的宽度。足的前后位和斜角位像用来判断前突和跟骰的关节是否受累。另外，摄一个Brodén位像用来判断后关节面骨折移位情况，投照时，踝关节保持中立位，将小腿内旋40°，x射线管球向头侧倾斜10°～15°。如果医生治疗此类骨折的经验比较丰富，上述3种x线影像可能即已足够，但是，为了对损伤进行全面评估，通常需要CT扫描检查。应该进行两个平面上的扫描：半冠状面，扫描方向垂直于跟骨后关节面的正常位置；水平面，扫描方向平行于足底。
3.分类
由于CT检查应用的日益广泛，据此人们制定了更加复杂的跟骨骨折分类方法，并证明这有助于判断骨折治疗的预后。虽然Essex-Lopresti分类方法（图16-11）已应用了许多年，而且对于描述继发骨折线的位置有帮助，但是这种方法未能通过骨折块的粉碎或移位程度反映出后关节面损伤的实际情况。最近，在评价这类骨折时，更多地采用Crosby、Fitzgibbons和Sanders的两种分类方法（图16-12）。这两种分类方法都以CT扫描结果作为分类基础，对后关节面的粉碎和移位作了描述。Sanders分类方法的优点在于可以准确地反映出穿过后关节面的骨折线的位置和数量。然而，这两种方法对骨折的其他方面都缺乏描述，即足跟的高度和宽度；内外翻对线以及跟骰关节受累情况。虽然CT扫描对这些骨折的评价和分类具有重要价值，但应该强调必须结合x线平片进行判断。由于CT扫描可能会对压缩骨折块矢状面的旋转显示不清楚。为此，还需要x线侧位平面来仔细检查在CT扫描上移位的骨块。
图16-11 跟骨骨折的Essex-Lopresti分类方法
I型：骨折未累及距下关节，包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。
II型：累及距下关节。
舌形骨折：继发性骨折线水平向后行至跟腱止点远端，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面外侧部。
A（I度）暴力通过距下关节产生原始骨折线。
B（II度）继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显。
C（III度）骨片前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位。
关节面塌陷形骨折：继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱附着点之间。
D （I度）继发性骨折线经过体部走向关节后面，无明显移位。
E（II度）关节面骨片移位，陷入跟骨体松质骨内。
F（III度）原始骨折线分离。
4.治疗
跟骨关节内骨折的闭合治疗包括手法闭合复位和石膏固定、加压包扎和早期活动锻炼、牵引固定、Bohler法手法复位、Essex-Lopresti法穿针固定。有些研究报道了手法复位的疗效，其中有90%的患者可获得满意的复位，而10%的患者需要手术治疗。
（1）治疗方案的选择 各种类型跟骨骨折治疗共同目标如下：①恢复距下关节后关节面的完整性。②恢复跟骨的高度。③恢复跟骨的宽度。④恢复腓骨下间隙，解除腓骨肌肌腱的挤压。⑤恢复跟骨结节外翻的位置。⑥如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。
制定治疗计划时应考虑以下因素：
1）患者年龄 绝大多数患者年龄在55岁以下，老年患者一般应采用闭合治疗；对于恰当的跟骨骨折的老年患者行手术疗法能取得良好的效果，但建议存在骨质疏松，行走严重受限，和合并有其他严重疾病的患者采用非手术治疗。
图16-12 跟骨关节内骨折的CT扫描分类
2）健康状况 如果肢体的感觉丧失，无论是由创伤（坐骨神经或胫神经断裂）还是疾病（糖尿病或是其他神经病变）所致，均属于手术治疗的相对禁忌证。患者如有因其他（内科疾病）异常情况导致的活动受限，应采取闭合复位的方法治疗。
3）骨折类型 SandersⅠ型骨折或无移位骨折应采用闭合方法治疗；Ⅱ型和Ⅲ型骨折可采用切开复位；Ⅳ型骨折可采用闭合方法治疗，也可由有经验的医生行切开复位，然后即行关节融合。
4）软组织损伤情况（开放性跟骨骨折）开放性（骨折）损伤的基本处理原则适用于跟骨骨折。多数情况下，开放性创伤源于载距突穿透骨跖内侧，必须积极处理骨折，给予彻底的清理和冲洗。开放性跟骨骨折的患者有高达39%的深部感染发病率，有时甚至需要截肢。更加扩大化的软组织清创可以降低这一并发率的概率。
由于跟骨开放性骨折的并发症发生率不断升高，有人提出规范化治疗方案以减少伤口问题和后续感染。所有的跟骨外伤都应遵循包括紧急冲洗和清创的规范化治疗，直到伤口清理干净。根据这一治疗方案，所有横向伤口跟骨骨折患者应经创口复位后经皮固定。对于伤口在内侧的跟骨开放性骨折患者，如果伤口在＞4cm、伤口无法闭合或伤口在7～10d以后还不稳定，都应该按照上述方式治疗。而＜4cm，可闭合的稳定伤口可在软组织肿胀消除后按照闭合和骨折一样的标准切开复位内固定（ORIF）治疗。这种疗法可以减少感染并改善预后。Mdtha等人报道对Ⅱ型和ⅢA型内侧创口的患者使用类似的疗法可以把深部感染率降到7%。他们所使用的疗法包括经皮的临时固定和平均18d（10～28d）之后的扩大外侧入路的延期性固定。
Sanders等证实，医生在治疗跟骨骨折时，具有较陡峭的学习曲线，学习掌握这种骨折的治疗比较慢。想要获得成功的治疗结果，除了需要阅读大量文献、熟悉各种非手术治疗方法外，医生还必须具备全面深入的解剖知识，并具有清楚明确的目标。
（2）切开复位技术
有4种跟骨骨折手术治疗的方法。这些方法均有大量的随诊研究作为证据，证明有令人满意的优良率和较低并发症发生率。对于切开复位手术时机，可在患者伤后12～24h施行，或通常推迟10～14d，待软组织肿胀消退到皮肤出现皱褶时再行手术。用厚Jones敷料包扎。抬高患足，患处冰敷，并行CT检查。在一项随机对照研究中对应用气动间歇加压足泵显著加快了肿胀消退，而在伤口并发症方面没有显著差异。术前应检查患足，确认局部没有骨折水疱并且肿胀已经开始消退。3周以后，切开复位会变得较为困难，但是至伤后4～5周也仍有可能复位。
采用外侧扩大切口越来越普遍，在足踝外科医生当中更是如此。这种切口的优点包括距下关节暴露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行外侧壁减压，可暴露跟骰关节，外侧有足够的范围行钢板固定。缺点包括不能直接判断内侧壁复位情况，因此，无法准确恢复跟骨的高度和长度。更严重的问题是，这种切口需要解剖较多的软组织，因此伤口问题和皮肤坏死的发生率较高。采用这种入路手术成功的要点包括仔细的剥离、推移皮瓣，恢复后关节面的解剖关系，对经原发骨折线形成的跟骨结节骨折块进行充分游离和复位，并用钢板和螺钉固定。
目前，很多骨科内置物生产厂商均生产针对外侧面显露和ORIF接骨板，其中，锁定接骨板似乎更适用于跟骨骨折。锁定板理论上的优点是，可使用螺钉将跟骨骨折块锁定于接骨板。虽然有研究支持使用锁定钢板，最近的研究指出在实体（尸体）模型上锁定钢板并没有显示出生物力学优势。锁定钢板的缺点是接骨板厚度增加，可能和组织摩擦而引起疼痛，甚至因此需要将其拆除。
如果手术处理之后遗留大的骨缺损，这种情况经常发生，大多数医生推荐使用自体髂骨移植；然而，如果内固定牢固和骨折稳定，这个缺损或许可以接受。
有无植骨的固定对骨折复位以及术后骨块塌陷与否未发现明显影响，而也没有植骨只进行ORIF获得良好疗效的报道。在尸体研究中，将磷酸钙水泥注入骨钙缺损比植骨显著减少了周期应力加载下的形变。使用骨移植代替品能使患者更加早负重，而不会导致骨折端的错位，并能够达到与植骨治疗的患者相同的远期疗效。
内侧和外侧联合入路已在Campbell医院应用多年，并取得了满意的效果。优点包括可以将距载突骨折块准确地复位到内侧壁上，可从外侧在直视下对距下关节进行精确复位，切口较少出现问题。多数医生对外侧入路都很熟悉，对于那些只是偶尔治疗跟骨骨折的矫形外科医生来说，这种切开复位的方法从技术上讲比较容易。该入路主要的缺点是外侧壁减压较为困难，而且为把跟骨跟骨结节固定到载距突骨折块所提供的空间较小。另外，该入路还需要仔细地显露和游离内侧神经血管束。
（3）跟骨舌形骨折
上述方法适用于关节塌陷及舌形骨折通常无其他骨折线，不伴外侧壁增宽或不伴有明显移位。在这种情况下，舌形骨折可采由Essex-Lopresti所介绍的Cissane轴向固定，由Essex-Lopresti推广，效果令人满意。Tornetta运用该方法成功的对41例患者进行了治疗。
部分跟骨骨折患者易在骨折线部位发生皮肤坏死，如非坠落伤所致者、吸烟者、骨块移位较大者（移位很小也可能发生皮肤坏死）、被延误诊断者。如早些发现软组织问题并及时处理，就可以避免皮缘问题，否则很可能需要植皮治疗，甚至截肢。如果不及时复位，跟骨结节撕脱骨折也会发生类似的软组织问题。
（4）经皮固定技术
为了减少切口并发症，闭合复位、经皮固定技术治疗跟骨骨折已被广泛采用。这种方法的缺点是不能准确复位距下关节面。因此具备丰富的经验、对跟骨解剖有透彻认识的术者，才能达到恰当复位及固定。这种技术不适用于比较严重的跟骨骨折，例如SandersⅢ型或Ⅳ型骨折。关节镜有助于评估骨折的复位情况。伤后条件具备，尽快行手术治疗。一旦骨痂形成后，骨折复位将会困难。患者需要被明确告知无论一期手术或因足部肿胀而二期手术，如果骨折端不能间接复位，需要转行开放手术。
5.并发症及预防
（1）切口坏死、裂开和感染 跟骨骨折常伴有软组织水肿和挫伤。在这样软组织条件下进行手术，特别是在此区域血供差，皮肤及骨之间缺乏肌肉组织，切口边缘坏死的危险性很高。扩大的标准“L”行入路用双层皮瓣关闭后，25%患者出现切口并发症，而预防并发症需注意以下几点：
1）伤口问题，特别是跟骨骨折，常发生于吸烟较多者。应警告患者在切口愈合前不可吸烟，且应在术前告知吸烟可能造成的后果。
2）小心牵拉软组织并保持为全厚皮瓣至关重要。
3）外侧皮缘下应放置引流防止形成术后血肿。(https://www.daowen.com)
4）应使用双层皮瓣缝合，从切口两边向中间缝合关闭切口。
5）缝线应保留2～3周，患肢在此期间避免活动，以减轻皮瓣下剪切力。
（2）主要骨折块再移位 如果负重过早会导致主要骨折块的移位，患者至少应在8周内禁止负重以避免该并发症。
（3）复位不良 准确恢复跟骨结节到合适外翻。
所有患者需要手术处理这些并发症。另外有报道称切口边缘坏死的发生率为2%～11%，而软组织感染的发生率可高达7%。伤口并发症的危险因素包括糖尿病、吸烟、开放性骨折、单层缝合、受伤与手术间期过长、高BMI指数。
（4）腓肠神经和腓骨肌肌腱损伤 延长切口容易造成腓肠神经和腓骨肌肌腱的损伤，在切口的近端和远端都应保护腓肠神经。因为皮瓣突起的外侧壁掀开，所以腓骨肌肌腱很容易损伤，特别是外侧壁造成肌腱移位时更是如此，有限的骨膜下剥离一仔细牵拉可避免此并发症。
6.治疗效果
对手术治疗和非手术治疗的治疗效果仍存在很多分歧。由于缺乏统一的功能评价标准因而很难对不同的治疗方法做出比较。许多研究支持这一原则，即：如果选择非手术治疗，早期活动有利于提高远期疗效。虽然长期研究结果表明即使移位的关节内骨折，早期活动可获得高达76%的优良率，但一些人更新的研究结果却对非手术治疗持悲观态度。
手术治疗效果也有很大差异，但多数学者认为效果取决于后关节面复位的质量。Essex-Lopresti报道“成功复位”的50岁以下患者80%可取得满意结果。目前采用现代技术进行治疗的随访研究，部分研究认为手术治疗后的功能评分优于非手术治疗。手术治疗明显提高了患者重返伤前职业的能力，尤其是获得了解剖复位的患者。
2002年Bubkley等报道了多中心（四个创伤中心）大规模的前瞻性、随机性、对比研究结果。将移位＞2mm的跟骨关节内骨折患者，随机分为手术组和非手术组。其中非手术组骨折未予复位，手术组采用标准的外侧入路并使用内固定。这项研究结果总结如下：
（1）对研究对象未进行统计学分类的情况下，手术组与非手术组的疗效无统计学差异。
（2）在获得劳工补偿方面，手术治疗组较非手术组低。
（3）排除劳工补偿方面的差异，手术组的功能评分明显高于非手术组。
（4）对于手术组的女性患者，术后功能评分明显高于非手术组。
（5）对于享受劳工补偿的患者，骨折后未及时行手术的患者、骨折后Bohler角＜0°的患者及骨折分型为SandersⅣ型患者，后期行关节融合的可能性较大。
（6）手术组的并发症发生率（25%）高于非手术组（18%）。
（7）经过治疗，年轻的个体经营者步态恢复较好，手术组与非手术组的组间比较无明显差异。
（8）双侧跟骨骨折的压缩（移位）情况较单侧跟骨骨折重。在非手术组中，双侧骨折患者后期接受关节融合的概率较大。手术组和非手术组双侧跟骨的愈合后结果相当。
（9）末次随访显示，与单侧骨折患者相比，双侧骨折患者的距下关节整体活动更小。
虽然关于跟骨骨折是切开复位还是非手术治疗的争论可能仍会持续一段时间，但大多数作者将会同意这样的观点，即如果手术不能获得并维持后关节面的解剖复位，可能导致比非手术治疗更差的效果。总体来说，有适度证据显示虽然手术治疗可以提高患者重返工作及穿同样鞋的能力，手术治疗和非手术治疗的患者疼痛及功能状况无显著差异。总体上手术患者经受经济损失较小，尤其是包括因伤脱离工作导致的经济损失时。
其他研究显示，采用经扩大外侧入路的优良率为73%～75%，高年资术者治疗跟骨骨折的疗效（患者的满意程度）明显优于低年资术者。（从患者的主观感觉结果上，10年随访的疗效明显好于3年随访。）随着经验的增长，手术治疗的优良率明显升高，表现出陡峭的学习曲线。对于SandersⅣ型骨折却很难获得良好效果。
通过有限外侧入路的手术固定可获得同扩大外侧入路相似的结果，患者的优良率在59%～84%，骨折复位精确度高，切口并发症为0%～15%，采用内外联合入路，可获得77%优良率。
经报道经皮内固定的优良率为61%～72%，74%～100%的患者重返工作，有＜15%的感染率，与采用标准骨折切开复位内固定的患者进行病例对照研究获得相似效果。但经皮固定患者可更早重返工作及更好的距下关节活动度。同时达到相同复位效果的切开复位手术相比，经皮固定附加硫酸钙骨水泥治疗后的患者可更早承重、关节有更好活动范围、更高的术后评分。
多数作者报道不论采用何种治疗方法，症状至少改善2年，可能长达6年。虽然良好的功能与后关节面的解剖复位有关，最终有些患者还会因疼痛而行距下关节融合术。
7.晚期并发症
不论采用何种治疗方法，有些患者会出现慢性疼痛，从而影响他们的工作能力和生活质量。晚期导致疼痛的原因包括距下关节的创伤性关节炎，伴有或不伴有腓骨肌肌腱疾患外侧腓骨下碰撞，因距骨正常的跖屈位置丧失而导致的前踝撞击，胫神经及腓肠神经的并发症，脂肪垫萎缩，以及由于跟骨畸形愈合诱发的局部慢性疼痛综合征，跟骨畸形愈合分型（图16-13）：Ⅰ型：跟骨外侧壁骨赘，无距下关节炎。Ⅱ型：跟骨外侧壁骨赘有距下关节炎。Ⅲ型：跟骨外侧壁骨赘有距下关节炎及跟骨内翻畸形。
（1）跟骨骨折畸形愈合
外侧距下关节处的慢性疼痛应该考虑两个原因：创伤后关节纤维化或关节炎，以及外侧跟腓撞击征，后者很少单独发生。CT扫描与选择性距下关节腔注射局麻药物相结合，有助于判断疼痛的原因。有些患者虽有良好的距下关节外形，却因跟骨外侧壁突出导致腓骨肌肌腱撞击或移位，见于Ⅰ型跟骨骨折畸形愈合。突出的骨块可经外侧弧形切口切除。切除突出的骨块可使腓骨肌肌腱复位于接近正常的腓骨下方，并能矫正足跟宽度，从而穿鞋舒适并减少鞋外侧壁的刺激。有报道称此方法有效率为79%。如果合并距下关节炎，单独使用这方法效果欠佳。此方法多用于患者有距下关节炎，伴有外侧跟腓关节撞击的患者。
图16-13 跟骨骨折畸形愈合分类
A、B.跟骨外侧臂骨赘，无距下关节炎 C、D.跟骨外侧臂骨赘，有距下关节炎 E、F.跟骨外侧臂骨赘，有距下关节炎及跟骨内翻畸形
（2）距下关节融合术
考虑到症状改善至少需要2年，并且只要患者运动及工作能力仍在继续恢复，虽然长期功能障碍的心理并发症明显，但仍应避免关节融合术。如果患者非手术治疗后症状不在改善（支具，抗炎药物治疗等），可以行关节融合术。损伤和挽救措施的间期越长，患者恢复充分活动或工作的时间也越长。
对拟行距下关节融合术的患者，应拍摄站立侧位X线片。测定距骨倾斜角，因此它可以反映胫距关节伸展为的移动程度（图16-14），对于距骨倾斜角被压缩者，Carr等改良了Gallie以前所介绍的方法，处理了这一问题。距下关节撑开骨块移植关节融合术，虽然在技巧上有些难度，但术后足的外观及踝关节的背屈改善均给人以深刻印象。许多研究证明距下关节撑开骨块移植关节融合术对于跟骨骨折晚期并发症的有效性。失败的病例发生在患者合并跗横关节炎、跟骨畸形愈合及神经疾患。对于行切开复位内固定术晚期并发距下关节炎的患者采用这种术式，功能改善要优于开始就要用非手术治疗合并距下关节炎的患者。
应该强调，如果跟骨高度正常或轻微压缩，并且没有前踝关节撞击症状，我们选择原位距下关节融合。如果是由于增宽的跟骨导致腓骨下撞击，则进行跟骨外侧壁减压。这种方法适用于跟骨骨折合并距下关节炎患者。最终效果与距骨倾斜角、距骨高度或跟骨宽度没有关联。而统计学上，腓骨肌肌腱和腓骨下撞击、踝部疼痛、腓肠神经损伤以及患者吸烟均与评分较低有关。
图16-14 X线测量
A.跟骨高度；B.骰骨到地面距离；C.舟骨到地面距离；D.跟骨倾斜角；E.距跟角；F.第一距跖角；G.距骨倾斜角
（二）关节外骨折
跟骨骨折可以是关节外（不累及距下关节）或关节内（累及距下关节）骨折。关节外骨折包括跟骨结节骨折、跟骨载距突骨体、跟骨前突骨折。
（三）跟骨结节骨折
跟骨结节撕脱性骨折较少见，曾被认为是与骨质疏松引起的。将此类骨折分为3型（图16-15）：Ⅰ型：套袖状骨折，有小片的骨皮质骨块撕脱。Ⅱ型：骨折块为鸟嘴状，骨折线斜行位于后关节面的后方，骨折近端未分离。Ⅲ型：是自跟骨结节后面中1/3撕裂的囊下骨折。Ⅱ型骨折需要复位内固定，因为此类骨折可导致软组织损伤。通常使用钢板和螺钉固定。跟腱的强力牵拉导致了骨折复位失败，使用锚钉将跟腱缝合至骨或骨隧道，可提供更强的固定力。另外，如果患者腓肠肌紧缩，行腓肠肌-比目鱼肌延长有助于减少张力。由于螺钉、钢板维持复位不满意，常使用外侧张力带技术。
图16-15 跟骨结节骨折分类
A和B：I型，撕脱骨折；C和D：II型，鸟嘴样骨折；E和F：III型，滑膜内骨折。
（四）跟骨载距突骨折
单纯的跟骨载距突骨折少见，初次X线检查中常漏诊。尽管这种骨折被认为是关节外骨折，但也有可能涉及关节。这种骨折常合并同侧足或踝部骨折。采用内侧入路行骨折切开固定复位内固定术取得了良好疗效。如果不经过手术治疗，移位的骨块可导致踝管综合征。
（五）跟骨前突骨折
跟骨前突骨折是内翻损伤过程中，韧带牵拉导致的撕脱骨折，常延迟诊断，骨折常被认为是单纯踝关节扭伤，疼痛症状的持续而被发现。Ⅰ型骨折是无移位骨折；Ⅱ型骨折是移位明显的撕脱骨折；Ⅲ型骨折是累及跟骰关节的一个大的骨折块。大部分骨折可行骨折切开复位内固定术治疗。如果出现有症状的骨不连，可将骨折块切除。如果累及跟骰关节时，可择期行跟骰关节融合术。