二、常用手术方法
手术治疗原则上愈早愈好，最佳修复时间是1～3个月内。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。本节的重点是介绍神经修复手术。
锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期济创时对神经不做一期修复，待伤口愈合后1～3个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，年轻人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。
（一）神经松解术
神经松解术有神经外松解术与神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘫痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变段神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连，切除束问廊痕组织。
1.神经外松解术
（1）适应证：神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌人骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须做神经松解术。神经周围创伤或感染。有广泛瘢痕形成时神经有不同程度的粘连和压迫，也须做神经松解术口
（2）麻醉：根据手术部位和患者的年龄选择适当麻醉方法。在上肢，成人可用臂丛阻滞麻醉：小儿可用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉。在下肢，成人可用硬膜外麻醉或腰麻浏、儿可用基础麻醉加硬膜外麻醉。
（3）止血带的应用：手术操作如能在充气止血带下进行，可得到清晰的手术野，便于辨认、解剖分离神经和血管，以免损伤神经束、神经分支和神经干上重要的营养血管。但须掌握止血带的压力和缚扎时间，每次不得超过1h，休息10min后再用，不得超过40min，防止发生止血带麻痹。
（4）手术步骤：以神经病变部位为中心，按神经常规显露切口做足够长的切口显露神经。游离神经时。应分别从切口的远近两端神经正常部位开始逐渐游离至损伤部位，避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分离切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离出神经后，用橡皮条套住神经轻轻牵引，用尖刀或小剪刀将神经仔细从瘢痕中分离。瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经膜之间注射生理盐水，边注射边分离。在分离神经过程中要注意保护神经分支，慎勿损伤，并尽量保存神经干上的营养血管。神经周围的瘢痕组织要彻底切除，将松解后的神经放置在健康组织床内，以资保护井改善神经循环，不要再放回瘢痕组织中，以免术后再发生瘫痕粘连和压迫，影响神经松解的效果。神经松解完毕后，放松止血带彻底止血用生理盐水反复冲洗，可于分离的神经束部位涂抹透明质酸钠1～2ml以预防进一步粘连，逐层缝合。肢体不需外固定，早期进行肚休功能。
2.神经内松解术
做好神经外松解术后。如发现神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，须进一步做神经内松解术宜在手术显微镜或放大镜下进行，用尖刀沿神经纵轴纵行切开病变部神经外膜，予以分离并向两侧牵开，仔细分离神经束间的瘢痕粘连，并切除束间瘫注意勿损伤神经束间的斜行交叉纤维。在分离神经束时，也可在束间注射生理盐水。边注射边分离。行神经束松解后，宜切除病变段的神经外膜。其他各项要求同神经外松解术。
（二）神经组合术(https://www.daowen.com)
麻醉、体位、止血带应用、显露及分离神经等项操作同神经外松解术
1.手术要点
（1）显露神经 从神经正常部位分离至断裂部位。注意勿损伤神经分支。
（2）切除神经病变部准备缝合 先切除近端假性神经瘤至切面露出正常神经束，再切除远端瘫痕组织。要求切除病变组织直至正常组织，以便缝合取得良好效果。但也不可切除过多，以免缺损过大不易缝合。
（3）克服种经缺损的方法 为克服缺损，可分别游离神经远端与近端各一段，或屈曲关节，必要时可轻柔牵拉神经使之逐渐延长。也可采用改变神经位置的神经移位法，如将尺神经由肘后移至肘前缩短距离。使神经两断端得以接近，缝合时无张力。
切除假性神经瘤前应估计切除后能否缝合，如长度不够。宁可将不健康的组织暂做缝合，甚至缝在假性神经瘤上，固定关节于屈曲位，必须保证吻合处不承受张力。4周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，使神经得以延长。关节达到正常动度后即可再次手术，切除不健康的神经组织，重新缝合。在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干以争取神经对端缝合。
（4）缝合方法可 分为神经外膜缝合、神经束（组）膜缝合和神经外膜束膜联合缝合法。神经外膜缝合术和神经束缝合术各有优缺点及适应证，神经外膜缝合术较简便易行，但神经功能束的对合稍差。神经束膜缝合术较复杂、技术难度较大，
如能达到神经功能束对接，将会提高修复效果，但临床实践上，至今术中仍无鉴别神经两断端神经束功能性质的快速可靠方法因此束膜缝合存在错对的可能，且广泛束间分离易损伤束间交又支，术后束间瘢痕也较多。
1）神经外膜缝合术：用7-0或8-0尼龙线缝合，只缝合神经外膜，不缝神经质。先在神经断端两侧各缝一针定点牵引线，再缝合前面，然后将一根定点线绕过神经后面，牵引定点线翻转神经180°，缝合后面。缝合时应准确对位，不可扭转。可根据神经表面血管位置和断面神经束的形状，达到准确对位。两针缝线间的距离以能使断端对合良好为度。
2）神经束膜（束组）缝合术：在手术显微镜下进行。先分别在神经两断端环形切除1～2cm神经外膜，根据断端神经束的粗细和分布情况，分离出若干组相对应的神经束（束组），切除各神经束（组）断端的瘢痕组织直至正常组织。各神经束（组）的断面可不在同一平面上。用10-0尼龙线将各对应神经束（组）做束膜缝合，只缝合神经束膜，不缝神经质。缝合针数以能使两神经束（组）断端对齐为度一般每束（组）缝2或3针即可。
3）神经外膜束膜联合缝合术：手术过程是上述两种方法的综合应用，缝合神经时，一针既穿过神经外膜也穿过神经束膜，然后打结。前面缝合完毕后牵引固定线，将神经翻转180°。同法缝合后而各神经束（组）。
4）神经部分断裂缝合术：在手术显微镜或放大眼镜下进行。仔细辨认神经损伤部分和正常部分，在二者之间沿神经纵轴纵行切开神经外膜，分离出正常部分的神经束加以保护，切除断裂神经的病变部分，用神经束膜（束组）缝合法准确缝合。