七、治疗
（一）目标
同其他关节周围骨折相同，股骨远端骨折的治疗应达到以下目的：①关节面解剖复位。②恢复股骨干骺端和股骨干间的解剖关系，包括正常的力线、长度和旋转对位。③牢固内固定。④不干扰骨折愈合。⑤早期运动和功能康复。
（二）手术评估
是否需要手术应考虑如下因素：患者年龄，活动能力，身体状况，血供情况，感染情况；可供选择的固定器械，同侧或对侧是否存在损伤，导致损伤的原因（高能量或低能量损伤），以及骨折本身的特点等。当然，不能仅仅考虑患者和骨折情况，还要考虑到手术医师的情况。手术医师必须如实地考虑自己对骨折的病理生物力学和大体形态是否有充分了解，是否具有足够的临床经验、充足的设备以及有经验的手术助手等。
Schatzker和Lambert认为，治疗这些困难骨折，单靠理想的内固定器械并不足以保证获得好的结果。如果由于骨折的复杂程度、缺少设备或手术医生配合，手术治疗不能达到预期目的的话，宁愿选择保守治疗。如果可能的话，先固定患者，再把患者转到一个合适的医院。
（三）手术适应证
1.关节外骨折（A型）
现在，几乎所有的股骨远端骨折移位和未移位的关节外骨折均手术治疗。按Schatzke评价标准，采用随机对照试验比较手术疗法和非手术疗法，结果显示：53%手术治疗的患者恢复良好，相比只有31%非手术治疗的患者恢复良好，两组均无骨折不愈合或严重感染病例，手术组有1例固定失败。
不能复位或不能维持复位状态的关节外骨折
骨折移位或严重粉碎性股骨髁上关节外骨折，不能恢复力线和肢体长度，不能纠正旋转移位或保持复位状态，这类骨折常需手术复位、内固定。
2.移位的关节内骨折
移位的关节内骨折无法通过保守治疗恢复关节平整，它包括单髁或双髁骨折。
（1）单髁骨折（B型）由于腓肠肌牵拉，大部分单髁骨折相对于膝关节轴线发生后旋移位。由此导致的关节面不平整，需要切开进行解剖复位，以防止发生力线改变和骨关节炎。特别要注意的是B3型骨折或冠状面骨折（即所谓的Hoffa骨折），此时仅有后关节囊与软组织相连，犹如关节内有一个游离的大骨折块。牵引闭合复位对这种类型骨折毫无意义。需要手术干预和内固定维持骨折块的稳定性。由于存在部分压缩和股骨髁骨折块的特殊外形，导致判断解剖复位较为困难。近来，双髁骨折伴随冠状面（B型）骨折更多地为大家所认识。CT扫描有利于分辨这种病理类型。
（2）双髁骨折（C型）腓肠肌的牵拉造成两髁向后成角和旋转移位，同时由于股四头肌的牵拉造成缩短和股骨干向前移位。单纯牵引只能纠正缩短移位而无法纠正两髁间的旋转移位。如果闭合复位无法恢复关节面的平整，则需手术切开复位。
3.幵放性骨折
所有开放骨折首先必须进行彻底清创。多数医生同意应立即恢复关节的外形，大部分病例通过有限的髁间内固定即可完成。但对是否一期固定股骨干与股骨髁，仍存在一定争议。临床和实验皆证明，稳定骨骼支架和软组织后，感染率会明显下降。但是对临床和实验结果必须加以判断，因为每种骨折因患者的情况而异，需要进行全面的评价，包括患者的全身情况、合并损伤、遭受创伤时的能量、骨折类型、软组织污染情况、清创是否彻底、骨折固定情况和手术时骨与软组织的血运再次损伤情况等。
一度和大多数二度软组织损伤，经过彻底清创，清除污染和坏死组织后，可以进行骨折复位和固定。但一定要敞开伤口，48小时内对伤口重新评估和再次清创，直到伤口可以安全关闭。三度开放性骨折处理最为困难，其不但遭受高能量创伤，而且软组织污染严重。必须进行积极彻底的清创，清除污染和坏死的软组织和骨。使用9～12L灌洗液进行彻底灌洗后，使用微创技术内固定髁部。在此阶段医师有两个选择：①选择内固定连接股骨骨干和髁部。②使用跨膝关节的外固定支架固定受伤的骨与软组织（更为安全的选择）。后一种方法可以立刻获得稳定，并且便于进行清创和伤口护理。初期真空辅助关闭（VAC）覆盖也许可行。延迟关闭伤口或转移软组织覆盖，待软组织条件许可后，便可重新进行骨折内固定处理。
4.合并血管损伤
股骨远端骨折容易在收肌管处损伤股动脉或在腘窝处损伤腘动脉，对肢体造成威胁如超过6小时血运不能重建，肢体存活的可能性将大大下降。血运重建的时间有赖于骨折固定。在血管修复之前，最好能够完成清创（如果是开放性的话）并快速而稳固的固定。如在固定之前进行血管修复，肢体和血管长度难以确定，并且固定时容易将血管再次撕裂。如果清创和内固定需要时间大于6小时，Johansen和他的同事建议使用临时的动脉支路恢复血运。据他们报道，建立临时血管支路只需要35分钟，便可恢复缺血肢体的血运。这一技术容许有足够时间进行清创和内固定，而不影响肢体的挽救。
5.同侧胫骨干骨折
股骨骨折伴随同侧胫骨骨折即所谓的“浮膝”。在这一复杂性创伤中，恢复膝关节功能的最好办法就是手术固定膝关节的两侧。双侧皆使用髓内钉固定（股骨远端使用逆行交锁髓内钉，胫骨则使用同一个膝前切口打入顺行髓内钉）。由于此类患者多数损伤复杂而严重，因此应推迟进行复杂的四肢手术。根据患者的全身情况，可以暂时选用外固定作为过渡性处理（骨科损伤控制手术），或者一处骨折进行最终的内固定，而另一处骨折进行外固定或仅制动，待急性期过后再进行最终处理。
6.同侧胫骨平台骨折
股骨远端骨折伴随同侧胫骨平台骨折，应同任何关节内骨折一样处理：关节面解剖复位，坚强内固定和早期功能锻炼。由于这类骨折复位和固定很困难，且常伴有软组织及其他结构损伤，大多数此类患者适用于外固定（矫形外科损伤控制）。
7.双侧股骨骨折
双侧股骨骨折患者无法忍受双侧同时牵引，护理也较为困难，影响了肢体的功能恢复。切开复位内固定（ORIF）能够使患者早期活动，因而是此类骨折治疗的必然选择。如无法立即进行内固定，可以使用外固定暂时代替。
8.多发性创伤患者
股骨骨折伴随多系统损伤的患者，具有较高的发病率和死亡率。Bon证实24小时内固定股骨干骨折具有重要意义。立即行股骨干骨折固定，可明显降低多系统衰竭和成人呼吸窘迫综合征的发生率，减少呼吸机的使用和重症监护室内的天数，降低感染的发生率。对创伤评分较高和有多系统损伤的患者来说，牵引和长期卧床休息极其有害，会增加发病率和长期死亡率。多发性创伤患者的股骨远端骨折同股骨干骨折一样，同样需要早期固定。
股骨远端骨折合并脑外伤的患者也较多。由于患者意识受损或伴有肢体痉挛，牵引等闭合复位较为困难，而且易导致关节挛缩和皮肤坏死。早期切开复位内固定（ORIF）有利于患者护理和力线恢复。
股骨远端骨折伴随大面积烧伤的患者，需要有经验的护理、频繁浸浴和更换敷料等的保守治疗使得烧伤护理困难，并可危及生命。如果患者情况允许，首选手术治疗。然而，对于大多数多发伤患者，用临时膝关节桥接外固定来控制骨科受损更为安全。
9.病理性骨折
病理性骨折，尤其是骨量丢失导致的骨折，很难通过闭合复位和延长固定时间获得骨折愈合。手术选择不仅仅同肿瘤是原发还是转移有关，而且同患者的其他因素，如预期寿命、医疗条件和功能要求等都有关系。切口根据患者情况决定。切开复位内固定技术要求较高，需要多种内固定物，甚至需要聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥做辅助固定。1990年，Healy和Lane对14例股骨髁上病理性骨折患者，使用Zickel钉和骨水泥固定，其中11例达到了缓解疼痛和功能恢复的目的，髓内钉是合适的选择。但作者同时强调，股骨远端大块骨破坏的患者并不适合使用髓内钉，人工关节才是更合适的选择。
与肿瘤所致病理性骨折相似，病理性骨折发生于年龄相关性骨质疏松、运动过少或代谢变化。最近，逆行交锁髓内钉和有多个固定点的带锁钢板的应用，显著扩大了这类损伤治疗方法的选择范围。这些方法提髙了固定强度，降低了固定失败发生率。而骨密度正常时，角钢板的效果好像不如无锁髁钢板，但对于骨质疏松或人工关节周围骨折患者，这类固定器械可提高固定效果，降低失败发生率，但逆行髓内钉钉也有锁定固定法的缺点。
10.合并膝关节韧带损伤
股骨远端骨折伴随膝关节韧带撕裂，需要修复并加固韧带，并进行功能康复。这首先需要稳定股骨远端平台，因此必须首先对骨折进行切开复位内固定。
（四）相对适应证
尽管有些骨折可以通过闭合的方法恢复肢体的力线、旋转和长度，但如果患者不愿意采用保守治疗长期制动，可以作为手术的相对适应证。但是必须让患者明白各种方法的利弊。
最近许多报道指出，老年股骨远端骨折患者也需要手术干预。但手术还是保守治疗要根据患者的具体状况和骨折情况决定。多数患者可以获得稳固固定，尤其是在医生掌握了丰富的固定器械使用经验（如骨水泥和新的固定器械等）后。
骨科伤害控制是指由于种种原因，在无法对骨折立即进行最终处理时，对骨折进行暂时固定。股骨远端骨折通常由高能量的暴力所致，因而局部或身体其他部位损伤的发生率较高。处理多发性创伤的患者时，应从患者的全身状况而不是单从骨科的角度出发。患者除骨科创伤外还有全身其他部位损伤，故应征询其他科室医师的意见，以获得最佳处理方案。如果患者有血液动力学不稳定、酸中毒、缺氧、凝血障碍、感染、严重肺挫伤征象或脑损伤、败血症、伤口软组织污染过重无法清创或清创不够彻底等情况，在这些问题解决之前，禁行最终内固定。可使用外固定支架临时固定。无移位骨折亦可用石膏固定。只有在患者生命体征稳定的情况下，方可选择最终的内固定手术。
骨折患者尤其是老年患者，存在危及生命的麻醉和手术风险（如心肌梗死等）时，亦应作为手术的绝对禁忌证。
严重粉碎性骨折或严重骨质疏松的患者（如肢体瘫痪），虽并非手术禁忌证，但为这类患者选择治疗方案时更应慎重。
医生应根据患者情况、自身能力和医院状况，确定是否手术。如果发现任何因素不适合手术，最好选择保守治疗或转诊。
（五）手术治疗的原则
手术治疗的原则包括以下几点：①充分保护软组织，仔细选择合适的手术入路。②关节面的直接解剖复位。③治疗多块干骺端骨折应采用间接复位技术，以尽量保护骨折块血供。④恢复肢体的力线、长度和旋转移位。⑤稳固的内固定。⑥早期积极进行患者和肢体的功能康复。
1.术前计划
术前计划有助于医生预先发现手术内固定中的问题，尤其是复杂的关节周围骨折。使医生能够仔细考虑手术步骤和最佳手术时机（后面详细讨论）。建议术前计划要相对简单，仅需10分钟便可完成（因近年来术前计划稍有改变，许多医院只常规采用数字式X线摄影。可利用的有4种技术：①利用笔、纸和模板的传统计划方法。②利用广泛可用的制图工具，如Power-Point2003/2007及共享资源。③利用市场上销售、专门设计的骨科手术计划工具。④应用手术计划模板软件，包括三维以像素为基础的电脑导航工具。在最近一篇文献中显示，电脑辅助分析提高了观察者几次测量的可靠性，降低了分析时间。另一个主要好处是数字图像的存储和传递更便捷。由于在长的腿部X线片上放大倍数会有变化，建议用放大标记进行校准。
仔细制订术前计划有很多优点：它可以使手术医生仔细研究骨折类型和骨折块的形态，并了解要实现复位需要做什么；它可以确保手术室内配备了手术所需的各种器械和内固定物，从而避免可能出现的固定不当；它可以减少因手术中迟疑不决以及等待器械和植入物而引起的时间拖延（通常会延长伤口暴露时间）从而可降低感染率；通过术前计划和术后结果的比较，使医生掌握了一种评估治疗结果并有助于质量控制的实用可行的方法。
2.骨折前存在畸形患者的术前计划
膝关节对线正常时，所设计的95°植入物，如95℃BP或95°动力髁螺钉（DCS），其远端横向部位要与关节轴线平行。这同样适用于AOLCP髁钢板较大（7.3mm）的中央远端螺钉和A0股骨远端USS钢板的“A”远端锁定螺钉孔（远端空心固定螺栓拧在此孔内）。为了解植入物位置对关节对线的影响，外科医生必须了解所选固定器械的设计特点。
如果股骨干有畸形或者膝关节线来对准，平行于关节线放置95°植入物将导致内翻或外翻性对线不正，或者需要将钢板预弯。这个问题可以通过如下方法加以解决：首先拍摄股骨和胫骨X线片（包括髋关节、膝关节和踝关节），然后将X线轮廓描绘在图纸上：第一张图纸上包括胫骨和膝关节与踝关节，第二张上包括股骨髁和胫骨近段，第三张上包括股骨近端及股骨干和髋关节。将第一和第二张图纸合在一起，显示出两幅X线片上宽型的胫骨近端的轮廓。再把第三张图纸放在这两张上，显示出力线轴（经股骨头中心和距骨中心的一条直线）位于膝关节中央。使95°模板对准股骨干轮廓的外侧，然后将3张纸黏在一起。如果股骨干有畸形和（或）股骨远端关节线未对准，尽管力线轴位于膝关节中央，植入物也不平行于股骨远端关节线。应测量植入物和关节线之间的角度，并在放置骨凿（95℃BP）或导针（DCS）时需要考虑到这一角度。
3.手术时机
股骨远端骨折，尤其是高能量损伤造成的骨折，常伴有复合伤、机体失代偿、软组织挫伤等严重问题。老年骨质疏松患者尽管是遭受单一低能量的损伤造成骨折，但骨折固定仍有一定的挑战性。老年患者往往身体条件较差，需要改善身体状况，以减少手术风险。
4.推迟最终手术
类似上述的原因使手术内固定的风险增加，因此在这些情况下建议推迟最终的内固定。早期治疗包括闭合复位、清创和筋膜切开（如有必要）以及暂时的跨关节外固定。
手术时机由患者的全身状况、伴随损伤、局部软组织和血管神经状况等因素决定。其他因素还包括手术医生和整个手术团队的手术技术以及医院的设施等。手术干预程度还受另外一些因素影响，如软组织初始清创和临时外固定情况，以及最终固定情况。没有任何硬性的指标表明这些骨折需要即刻行最终固定。这一情况与其他关节内骨折相似，如髋臼骨折、胫骨近端骨折、胫骨pilon骨折或跟骨骨折等，这类骨折通常较难处理。暂时使用外固定，在充分准备、详细计划并选择好有经验的医生之后再进行手术是更为可取的。若缺乏充分的术前准备和必需的设备，切不可行最终手术内固定。
5.急诊手术固定
但在特定情况下，例如开放性骨折和伴有血管损伤的骨折，适合急症手术。对这类损伤必须谨慎处理。只有全身情况完全稳定的患者，方可在入院后早期行最终固定手术。不稳定的患者或软组织存在问题的患者，均应延迟手术。对这些患者的初期处理包括闭合复位、清创和筋膜切开（如有必要），以及暂时的跨关节外固定。最终的手术固定（ORIF）、软组织重建、游离皮瓣或大块骨缺损时骨移植等，需要在患者和软组织情况稳定后才能在二期手术时进行。
开放性骨折的患者，在初次清创时应慎重考虑骨折的固定方式。真空敷料的引进显著地改善了开放性骨折的处理。
成功处理软组织被膜是避免手术内固定并发症的关键所在。最困难的问题是决定最终固定时机和软组织最佳处理方式。医生必须凭借自己的经验，并参考其他医生的意见才能确定最佳手术时机。3周或更长时间的延迟会使手术更加困难。患肢可能会残留复位不良、缩短、早期骨痂形成以及骨折线失去清晰分界等。这些因素会使手术暴露和复位更加困难。(https://www.daowen.com)
如果不能在数小时之内进行手术，肢体需要使用外固定支架暂时固定。不能使用外固定支架时，可使用骨牵引替代。这样可以稳定骨折，而且有利于在进行手术复位处理各个骨折块，所以在稳定内固定中可以采用这种暴露和软组织剥离较少的间接技术。当手术推迟后，轻微的过度分离（数天后）非常有利，特别是应用闭合和微创复位技术时。在我们小组最近的一项研究中，测量了缩短或分离程度、分离作用力（传感器）和复位时间。结果显示，等待最终手术过程中的轻微分离使平均复位作用力从336N减少到200N，使复位时间从28.3min降到5.8min。结论是，骨折缩短导致约束力升高，复位时间延长。在仔细监测软组织的条件应尽快应用过度分离。
（六）保守治疗方法
1.牵引
对于MttllerA2型和A3型股骨髁上骨折，只要有可能恢复肢体对线、旋转和长度，就可以用牵引进行治疗。将肢体置于Thomas架上，在胫骨粗隆下10cm打入一根钢针，膝关节屈曲约20°进行牵引。牵引重量要足够，一般是15～30磅（6.8～13.6kg），以纠正或保持肢体长度。根据骨折情况，患者必须卧床牵引2～12周。如果单纯牵引无效的话，可以在麻醉下手法复位再进行牵引。在这个管理式医疗、低风险麻醉以及手术内植物和技术越来越好的年代，更多的医生倾向于手术内固定，并使患者早期活动。然而，考虑到医源性并发症、患者的年龄和功能要求等情况，选择牵引更为可行。
长时间牵引将引起关节内粘连、纤维化和股四头肌瘢痕化，不利于患者肢体康复。因而在患者能够耐受疼痛后，即应鼓励患者进行膝关节主动屈伸等活动。过度或长时间牵引不利于患者和患肢均能康复。Cormolluf Mooney及其他人倡议早期使用石膏支具处理股骨和股骨髁上骨折。大多数患者可在骨折固定6～12周后，并在X线片显示有明显骨痂形成前，将牵引改换为石膏支具。目前这种治疗方法已被切开复位内固定取而代之。
2.早期骨折支具或石膏支具
压缩性股骨髁上骨折若没有向股骨髁间延伸，多数可以使用膝关节制动器暂时固定。一旦疼痛和肿胀减退，便可更换为支具或石膏支具。但由于大腿肌肉强健有力，容易造成成角或移位，必须密切观察。首先行牵引治疗更为明智，等肿胀和疼痛消退，待骨折变得有“黏性”后再改为石膏或支具固定。
3.延迟石膏支具
石膏支具主要用于早期处理后的治疗。在患者牵引6～12周，骨折出现早期愈合的征象后，开始使用石膏支具，Connolly Mooney等人报道，早期将牵引更换为石膏支具（即在2～3周时），可避免制动引起的不良后果，患者功能恢复良好。但这种治疗方式要求医生了解骨折病理和熟悉支具固定技术。患者最好在全麻或静脉使用镇静剂的情况下，将膝关节固定于伸直伴20°外旋和轻度外翻位。伸直位可以对抗髁部的向后移位和成角畸形，外旋和外翻可以对抗长期牵引中常出现的内翻畸形。对股骨髁部和骨折部位进行仔细塑形，能够增加石膏支具的稳固性。长腿骨折支具既长又细，增加了对骨折移位的控制。现代的玻璃纤维石膏材料既像石膏一样容易塑形，又十分轻便
（七）手术治疗方法
1.临时外固定
使用外固定支架暂时固定股骨远端骨折，既可固定骨折以防缩短和对线不良，又有利于软组织处理。开放性骨折、感染或全身条件不能进行内固定手术的患者，暂时使用跨膝关节外固定支架，既有利于软组织处理，又可减轻患者疼痛，便于护理和患者活动。
近端使用两根4.5mm的半螺纹钢针置于股骨前方（或外侧），连接连杆。远端也使用两根较短的4.5mm半螺纹钢针，固定在胫骨骨干的前内侧，同样使用连杆相连。将连接钢针的连杆再通过第三根连杆连接，接口处的调节装置使肢体力线可以在任何方向上进行调节。
这一简单固定能够对股骨髁上部分和膝关节提供足够的暂时固定，但无法控制股骨髁间移位。若临时固定和最终手术固定间隔时间较长，可以暂时对骨折进行复位，用两根克氏针临时固定。这样既可以防止腓肠肌缩短，又使最终复位变得简单，如果骨折已暴露于伤口中，应在充分清创后立即进行外固定，而推迟股骨髁和股骨干的固定。
无移位的C1和C2关节内骨折，最终固定前可使用经皮螺钉固定。由于微创技术的骨折复位仅通过骨折外侧小切口而非关节切开，所以最终的骨折复位情况需要行CT检查。如果位置欠佳则需要重新复位，复位时选择外侧髌旁入路较好。暂时固定的螺钉放置的位置不能影响最终的内固定植入。
2.手术入路
（1）体位
患者仰卧于可透X线的手术床上，大腿近端一般不用止血带，如果需要可以使用消毒止血带，消毒区域包括同侧髂嵴和整个下肢，但足部可不消毒，用无菌袋包扎。
（2）传统外侧入路
多年来，多数股骨远端骨折可通过单一的外侧入路进行手术。切口位于大腿外侧，远端经股骨外侧髁中点到外侧副韧带近段起点的前方。近端根据有无股骨干的骨折进行延长，而远端若伴有关节内骨折，可从膝关节轴线前方弧形切开，延长至胫骨结节外侧缘。纵行切开阔筋膜和远端髂胫束前面纤维，然后切开股骨外侧髁外面的关节囊和滑膜。小心分离膝上外侧动脉并结扎，注意不要损伤外侧半月板。将一钝头Hohmann拉钩经膝关节置于股骨内侧髁，可以充分显露关节面。股骨内侧髁尤其是其后内侧面较难显露。干骺端骨折越粉碎，显露越容易。关节外A型股骨髁上骨折无需暴露关节，可在透视引导下打入导针。将股外侧肌从外侧肌间隔牵幵以暴露股骨干，分离和结扎穿静脉。不要过分剥离骨膜，只要能放置钢板即可。严禁任何不必要的软组织剥离和粗暴的前后拉钩插入。
（3）胫骨结节截骨
C3型股骨远端骨折如果存在髁间粉碎，通常需要扩大切口以增加关节内暴露。Mize和他的同事推荐使用胫骨结节截骨以充分显露关节。远端切口向内向前延长，暴露胫骨结节，由前向后在胫骨结节中央用3.2mm的钻头钻孔。测量深度，近侧皮质用6.5mm丝攻攻丝。用电锯将胫骨结节截骨，长约2cm，至少5cm厚。将胫骨结节骨块和髌韧带牵向近端，从胫骨游离脂肪垫以进一步显露股骨远端关节面。如需进一步显露内侧结构，可以将髁上的滑膜切开，将股四头肌全部向内牵开^如果内侧髁受累，可以通过此法进行显露。但由于干骺端的血供大部分来源于上述被牵开组织，此法显露有可能损伤股骨远端血供，关闭伤口前，用一枚足够长的6.5mm松质骨螺钉将胫骨结节原位固定，如果用3.5mm的螺钉和一个3.5mm的小钢板来复位和固定较大（6～10cm）的胫骨结节骨折块较容易。
另一种显露方法为将髌韧带“Z”形切开。最后修复时不仅要缝合髌韧带，还要使用钢丝自髌骨到胫骨结节进行加固。
（4）内侧入路
B2型单纯内髁骨折，也可以选择内侧切口。但在以下情况下需要同时行外侧切口：严重粉碎性髁上骨折或伴随骨缺损，或C3型股骨远端髁上和髁间的粉碎性骨折。切口位于大腿内侧正中，收肌节结的前方。深筋膜同样切开，股内侧肌从大收肌前面向前牵开，显露股骨远端内侧面。分离膝上内侧动脉并结扎，此切口允许保留止于收肌节结的内侧副韧带浅层。完全显露内侧髁需要切开内侧髌支持带和关节囊，术中避免损伤内侧半月板。内侧暴露的最大风险是损伤股动脉和股静脉，此血管在膝关节上一手宽处穿收肌腱裂孔进入腘窝。
上述三种扩大显露的方式中，胫骨结节截骨显露最好。但Sanders和他的同事推荐使用附加内侧切口，他们认为这样可以降低发病率和获得最低程度的软组织剥离和牵开。
（5）微创技术
一般来说，通过切开复位内固定治疗股骨髁上移位骨折，可以获得70%～90%的优良率。在股骨远端内侧粉碎性骨折或骨缺损时，尤其是C2和C3型髁间骨折，通常推荐植骨。
许多报道称，若没有植骨，将会增加骨折延迟愈合、假关节形成、再次移位和内固定失效等的发生率。严重股骨远端关节内骨折的传统手术入路为外侧切口，牵开股内侧肌并结扎穿血管。尽管此入路能较好显露和完成复位，但单从这一入路难以重建复杂的关节内骨折，常需使用内侧牵开器来显露关节内骨折块，并需将软组织从干骺端骨面牵开。结果将导致骨折延迟愈合率增加。
（6）逆行髓内钉入路
关节内移位骨折需要切开关节，解剖复位内固定。而关节外骨折则可以在透视监视下，通过小切口行插入髓内钉治疗。患者仰卧于可透光的手术床上，保证患侧髋关节到膝关节可以透视。膝关节的最佳位置是屈曲30°～40°。膝关节过度屈曲会使髌骨下移阻碍手术入路。膝关节过度伸展胫骨近端前骨嵴阻碍暴露股骨髁间切迹。借助于二维透视，精确定位皮肤切口和髓内钉在股骨的入针点。正确的入针点位于经过股骨干中心的股骨干解剖轴的延长线上。在侧位片上，这一点位于Blumensaat线的远端略靠前方。在正位片上，此点位于股骨干解剖轴与关节面的交点。
3.骨折复位和固定
（1）传统钢板固定
（2）微创钢板固定术
1）患者体位 类似于标准术式所采用的体位。但要注意以下几点；患者应置于标准的透X线的手术台上，患肢膝关节轴线稍远于手术台的铰链处。若没有带铰链的手术台，可用毛巾制成的支持物，亦可采用打胫骨钉所常用的定位三角，或者将患膜部分抬离手术台。除非是双侧骨折，一般对侧肢体可置于产科的大腿支架上，另外，也可用特殊设计的透X线硬海绵块来抬高术侧腿。
2）对线控制 与切开复位相比，骨折微创间接复位有更高的对线不良风险。为此已研发了一些有助于在微创间接骨折复位中控制对线的技术
3）旋转 手术前，应在髋膝屈曲位或髋伸和屈膝位测量未损伤髋关节的活动范围。检查患者的体位，以确保骨盆在垂直面上或矢状面上无旋转。此外，还应存储好小转子的形状，以便在后期于髌骨朝前或足的内侧缘呈垂直位时使用影像增强器。术中提示有明显旋转对位不良的是所谓的皮质台阶征和直径差异征。
4）肢体长度 如果没有严重粉碎，通常可通过对骨折处牵引或通过影像增强器的重叠来测量长度（增强器要垂直于股骨长轴）。当存在严重粉碎时，影像显示可能会产生误导。对于这种骨折，可通过影像化增强和影像米尺测量股骨头顶部与外侧髁远端的距离。为了得到可靠的测量值，要使X线束垂直于其长轴，让成像结构位于屏幕中央。
5）冠状面对线 通过X线片显示下肢力线轴以及使骨折对线，使患肢力线轴与膝关节轴相符合，可以避免内外翻对线不良。吊线法依据的是把电刀线从股骨头中心（透视确认）伸向踝中心。此时要求膝关节处于自然伸展和内旋位，使髌骨位于中线上（体检前确认）。膝关节的正位片显示力线轴的位置，相对于膝关节用拉紧的电刀线标识。
6）矢状面对线 有几种临床和影像学技术可用来评估矢状面畸形，“拾物试验”更有价值，从侧面观来看健侧相比，它显示的应该是直腿，而没有屈曲挛缩或反屈曲。
（3）微创内固定系统
由于手术入路致血供减少，股骨远端骨折的愈合有时较差。另外，有时还会在骨与内植物界面出现不稳定，在冠状面上产生移动。这会导致骨吸收，类似于汽车挡风玻璃刮水叶片一样。研究表明，角度固定螺钉的机械性优点是：增加了固定稳定性，且无“挡风玻璃刷”样松弛，所以为了解决股骨远端骨折治疗的生物性和机械性问题，就产生了USS-DF钢板系统。它的3个关键之处是：①解剖预塑形髁“支持”钢板。②可靠拧入钢板的交锁螺钉。③使用自钻、自攻的单皮质螺钉，它能简化经皮置入，尤其是经较厚的软组织层。LISS设计将髁支持钢板的一些特点和DCS固定角度的优点结合于一体。为方便植入，置入导向器应与钢板相连，这样可以控制钢板的位置。LISS从机械力学上可看作是一种内固定支架。每个螺钉都是依靠自己骨锚定位置的牢固固定点，而不是靠对骨与钢板加压产生的摩擦力来维持骨折对线。在间接复位完成后，单皮质自攻螺钉锁定解剖预塑形钢板固定。LISS系统提供的瞄准器为钢板插入和经皮螺钉固定提供方便，那么就不需要沿股骨干的切口（尽管在钢板近端尾部做一小切口有助于手术进行）。
1）内植物的概念 通过机械力学和临床等方面的检测，对固定角度装置与无固定角度的内植物进行了比较。在一项配对人尸体模型研究中，研究人员随机选择股骨使用5孔的LISS进行股骨远端固定，呎在第一个系列配对研究中，USS与6孔的DCS进行比较，在第二个系列配对研究中与7孔的95℃BP进行比较。在研究中，制造lcm间隙来模拟A3型骨折，近端通过“股骨头”远端通过外侧髁施加负荷施加的循环载荷分为4个阶段增加（FS/h=100N；F#=1000N，1400N，1800N，2200N），每个阶段10个循环。
将以上3个不同的固定系统固定于配对的尸体股骨上，比较LISS与CBP或LISS与DCS抵抗施加载荷能力的差别。在负荷循环中，组合体经历可逆和永久性变形。总的不可逆变性，LISS比DCS低51%，比CBP低62%。在12个配对测试中有10个在传统双侧皮质螺钉固定技术中出现更多下沉。
双侧皮质螺钉在这些钢板固定中意义不大，因为钢板本身就模拟了第二个皮质，为螺钉提供第二个固定点。非皮质螺钉能自钻，尽管钻头在钻向远侧皮质时不需要自由旋转——这是一个在近侧皮质剥去所制造的螺纹的过程。这种单皮质螺钉的确有利于经皮固定，锁定时要注意螺钉和钢板的角度，可通过瞄准导向器来确定。但是，必须将它置于骨中间，使它们的尖端达到骨髓腔。如果螺钉仅仅穿过皮质，固定会失败。另外，在骨质疏松骨中，单皮质螺钉不如双皮质螺钉固定时间持久，如果可用合适的锁定钻引导钻透双层皮质，则可用双皮质螺钉替代。远端固定设计充分考虑到了股骨远端的解剖，螺钉与LISS钢板的角度已被固定，这样可以避免螺钉穿入髁间窝或膝关节。LISS远端允许有7个长螺钉植入髁部。
这一技术与传统的切开复位技术不同。钢板用于关节内和关节外骨折固定时，手术入路和固定技术需要相互配合。当我们描述用LISS装置复位和固定股骨远端骨折时，同样也可用其他角固定（锁定螺钉）装置。每个患者骨折情况不同，对于外科医生来说重要的是熟悉预期装置和制造中的详细使用说明。
2）术前计划 术前需有股骨的全长片，应能够较好地显示膝关节，最好包括髋关节。在正位的膝关节X线片上，将LISS影像测量器置于股骨髁水平的内侧或外侧，测量螺钉的长度。股骨髁的宽度也可通过测量器获得。根据测量结果，从4组螺钉中选出合适皮质的螺钉。钢板必须足够长，在近端骨折块上至少应有4个螺钉。根据骨折的AO分型选择正确的手术入路。A型骨折选择短的外侧入路（TARPO）。B型和有关节内骨折的C型骨折，可以选择经外侧髌旁切开的关节入路（TARPO）。
3）入路 A型股骨远端骨折和无关节内骨折的C型骨折可用前述的经皮入路固定（MIPPO）。皮肤切口以透视的股骨髁投影（内侧和外侧髁投影重叠时）作为参照。切口沿股骨干轴线从关节线水平向近侧延伸。该入路不适于C3型和B型或C2型伴关节内移位的骨折。对于这类损伤，采用TARPO切口经股直肌和股外侧肌之间向近侧延伸，劈开股四头肌肌腱的纤维，远端可延长至胫骨结节。将髌骨拉向内侧，充分显露股骨髁而无须过分剥离软组织。使用克氏针、螺钉和可吸收棒进行股骨远端的重建。在髁间放置3.5mm皮质拉力螺钉时，必须考虑到要避免碰到USS钢板及螺钉（图15-10）。
4）辅助复位 股骨髁部骨折切开复位并固定完成后，临时将股骨髁和股骨干固定。在LISS最后固定前，应完成股骨髁和股骨近端之间的复位。如果手法牵引不够，可使用牵引器或暂时的外固定架辅助复位。在关节外骨折复位时，将Shanz螺钉插入近端或远端主要骨折块中，或者胫骨近端或内侧髁，以帮助复位。
5）器械 LISS成套设备包括：瞄准器（分左、右侧）、扭矩限制螺丝刀（4.0Nm）、瞄准臂的固定和固定螺栓、克氏针的瞄准器及加压装置等。先将LISS通过固定螺栓连于瞄准器，后者应置于远端的中间孔（A孔）内，用固定栓固定LISS并拧紧。为增加拧入时的稳定性，可在B孔（即A孔的近侧孔）拧入另一枚固定螺栓。在LISS插入股外侧肌深层后，将第二个稳定螺栓从B孔换到钢板最近的孔，以加强LISS瞄准器的稳定（图15-10）。
图15-10 通过微创经皮钢板内固定入路植入微创固定系统（LISS）
A.沿外侧皮质插入Ussy B.于外侧髁定位LISS末端 C.固定栓置入到最近端的螺钉孔
6）内植物的置入 LISS及瞄准器经髂胫束和骨膜间插入股外侧肌的深面，可感觉到LISS尖端沿着骨面滑动。先将LISS向近端插入，在向远端（膝关节方向）退少许，直到钢板与外侧髁有良好的匹配。为与髁部匹配，应小心保持瞄准器在矢状面成大约15°角。如果完全在矢状面上，LISS远端前部与外侧髁之间会出现间隙。间隙将使LISS前部的硬突起妨碍膝关节的运动，并导致股骨螺钉过于偏前，及由于股骨前面较窄或髌骨关节的相互碰撞而造成的妥协固定。
7）LISS的固定 任何一种髁间骨折，都应首先在前方关节外侧髌旁切口重建股骨髁，使用拉力螺钉或克氏针，或两者结合使用进行固定。LISS的远端位于关节线的近侧l～1.5cm。由于瞄准器的重力作用，使LISS有外旋的趋势，会使股骨髁部与LISS之间产生间隙。建议用双平面透视来确保LISS在髁部的正确位置，避免LISS放置过于靠前。髁部骨块由于腓肠肌的牵拉易发生反屈，在股骨远端下放置垫枕和屈膝关节可防止此种情况发生。
在确定股骨远端正确对线后，首先使用克氏针在A孔和附加克氏针孔将LISS固定于髁部骨块。克氏针的方向可通过透视确认，确保其平行于股骨髁的远侧缘。如果术前未测量螺钉的长度，可根据透视直接用尺或克氏针深度表测量髁部的宽度来选择远端固定的螺钉。
因LISS近端有偏前的趋势，因此必须证实LISS在股骨干的位置。位置过于偏前将导致螺钉于切线位拧入，引起把持力不足。为保证单皮质螺钉的良好把持力，需要把LISS置于股骨干真正的侧位。