六、治疗
任何类型的骨折治疗都遵循复位、固定及功能恢复这条基本原则，肱骨近端骨折的治疗也不例外，总的可分为保守治疗和手术治疗，经过临床实践后各有优缺点，现将国内外肱骨近端骨折的治疗方法总结如下：
（一）保守治疗
多数骨折比较稳定，予以保守治疗即可治愈，治疗的预后也较好，与手术疗相比也无明显差异，可治愈近85%的肱骨近端骨折，而且不必担心相关手术并发症发生的风险，对于老年患者或对肩关节功能要求不高的患者可以优先考虑该治疗方法。但该治疗方法也存在一定的风险，因为保守治疗可能比手术治疗的并发症更高，比如骨折不愈合、骨折畸形愈合、骨坏死等。尤其是经保守治疗失败的患者，对他们进行功能修复要比新鲜骨折难度大。非手术治疗治疗的指征为：轻微移位（一部分骨折）、高龄、痴呆症患者以及有手术禁忌证的患者。
手法复位外固定一般需在骨折血肿内麻醉下进行。常用者有：
1.超肩关节夹板外固定 多数学者采用4块夹板，3长l短，上臂前、后、外侧放置长夹板，上端超过肩关节；内侧放置短夹板。夹板一般多以“蘑菇头"棉花包扎，使用夹板优势在于可以随时调节松紧度，也有学者认为小夹板与石膏相比，容易松弛，固定效果理论研究不满意，若夹板绑缚过紧，有影响患肢远端血运及压疮的可能。
2.石膏绷带固定 石膏因具有良好的塑性、固定牢靠、取材方便等特点，其在四肢骨折中的应用较广。随着石膏材质的改进，高分子石膏也已经得到广泛使用，其相对于普通石膏更加轻便、牢固，但价格相对较高。固定时应超肩关节，固定的过程中须经过对侧腋下再绕至患肢肩峰及绕腋下，呈横形“8"字，并且要注意避免压迫腋神经。肱骨近端使用石膏固定的弊端为固定后不易于调整，也不利于患者进行早期的功能锻炼，有报道发现可能由于石膏的重力作用而致骨折延迟愈合或者不愈合。
3.外展支架固定 如骨折断端不稳定，复位后不易维持对位时，可用外展支架固定，并沿肱骨纵轴加用皮肤牵引以控制骨折近端向外成角畸形。此法现已少用。
无论用哪种方法固定，皆需早期开始功能活动，一般4～6周就可酌情去除固定。
4.甩肩疗法 该疗法很好的将“复位、固定、功能恢复"有机结合，最早由德国医师提出，于上世纪90年代传入我国应用于临床，疗效确切，使用较广。该技术刚传入我国时首先使用胶布粘连接重物，然后患肢前后甩动，幅度逐渐增大，并逐渐做钟摆样锻炼，根据x片复查结果调整牵引重量。但是在胶布的使用过程中发现很多患者对胶布过敏，后发展为环腕带牵引甩肩、硬纸板固定配合甩肩等改良方法，逐步放弃了胶布的使用，但原理上相同。
（二）手术治疗
对于少部分需要手术治疗的患者，推迟致48小时后并无影响，临床常见的手术方法包括：微创手术、髓内钉固定术、切开复位钢板内固定术、人工肱骨头置换术等。肩关节功能很大程度上取决于其稳定性，而稳定性是由肩袖的完整性所决定的。在早期处理骨折时，积极修复撕裂的肩袖及关节囊极为重要；有些骨质疏松症患者，尤其是伴有肩关节周围炎的患者，对预后的影响亦比较明显；术后早期康复锻炼对肩关节功能恢复具有重要意义。手术的适应证：多数肱骨外科颈骨折可用非手术疗法。以下几种情况考虑手术：①外科颈骨折移位严重，复位后不稳定；手法整复外固定失败者；②50岁以下患者合并肱骨头粉碎骨折；③合并肱骨大结节撕脱骨折有移位并与肩峰下部抵触；④不能复位的骺板骨折分离（肱二头肌长头嵌入）；⑤治疗较晚，已不能复位的骨折。
1.微创手术
闭合复位经皮穿针或螺钉固定使用历史较长，属微创手术，相对于其他手术方法，可以避免对骨折周围软组织的剥离，极大的保护了肱骨近端的血运，能够减少术中出血、减轻术后疼痛、降低术后发生感染的风险，且患者可以早期进行功能锻炼。但该手术对术者的要求比较高，需要长期的实践才能很好的掌握这门技术，若经皮穿针过程中不慎则有损伤腋神经及其伴行血管的可能。此技术可用于治疗除了骨折-脱位以外的大部分肱骨近端骨折，外翻性三部分、四部分骨折；非压缩的二部分、三部分和四部分骨折中骨干与肱骨头平移或者分离的情况最适合应用本技术治疗。该手术方法的主要并发症为：克氏针螺钉固定失败、畸形愈合、骨折不愈合、骨坏死等。值得注意的是这种微创手术相对于传统的开放手术而讲，在青年患者中能够得到较好疗效，其并发症的发生率较低（图13-42）。
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图13-42 微创手术
2.髓内钉固定
髓内钉的设计理念为尽量保护骨的外周血运，包括复位和固定时减少骨膜下剥离、软组织暴露等；从生物力学上分析，髓内钉是一负荷分担装置，能够避免剪、折、扭等应力，最大限度地克服应力遮挡，可为骨折提供了一个良好的生物学环境。目前认为该法的适应症为移位的两部分肱骨外科颈骨折，而对于三部分或者四部分骨折则不能取得满意的固定。在治疗的过程中可能因髓内钉的入针点靠近肩袖，而肩袖对于肩关节功能起着决定性作用，髓内钉的使用则有可能会增加肩部的疼痛、“凝肩"等肩关节功能障碍发生的风险，常需要再次手术取出内固定。多数学者对该疗法未持肯定的意见，除了二部分骨折的肱骨外科颈骨折治疗效果尚可外，对于更复杂或者不稳定的肱骨近端骨折疗效欠佳，但也有报道该法取得了比较满意的疗效（图13-43）。
图13-43 髓内钉固定
3.切开复位钢板内固定
钢板固定是现今用于肱骨近端移位骨折的最常用方法，该手术方法可以将骨折进行较好的复位，对于较复杂的骨折也适用，坚强的内固定允许术后早期功能锻炼。但手术时软组织暴露较多，增加了发生感染的风险，且会进一步加重骨折周围软组织损伤、破坏血运，从而增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的几率。因肱骨近端以松质骨为主，发生骨折时会导致骨小梁塌陷，形成“骨缺损"，有学者建议术中植骨以期降低骨折不愈合等相关并发症的发生率。一般临床上使用自体骨移植，人工骨及同种异体骨的使用也较广泛，但经过对比发现植骨并未降低骨折不愈合及缺血性坏死的风险。在使用钢板螺钉内固定时，钢板安放的位置不应该超过大结节的顶点，而螺钉的长度也不应该超过关节面，因肱骨头内以松质骨为主，可以选择松质骨螺钉增加螺钉的把持力（图13-44）。
图13-44 钢板固定
4.人工肩关节置换
肩关节置换术包括半肩关节置换术和全肩关节置换术，前者又称肱骨头置换术，后者是在前者的基础上植入关节盂假体。肱骨外近端骨折治疗中应用全肩关节置换术不及半肩关节置换术广泛，只有在并发肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等特殊情况下才考虑应用，对于新鲜骨折很多学者还是倾向于半肩关节置换。人工肩关节置换有其特定的优势，不用像其他治疗方法担心骨坏死、骨折不愈合等，其翻修率也不是很高，受到了很多医师的推崇。人工肱骨头置换术虽在减轻疼痛方面有很好的效果，但术后一定程度上限制了肩关节的活动，且人工肱骨头置换术不及髋关节及膝关节置换技术成熟，一旦手术失败则没有很好的补救措施。常见并发症为肩袖损伤，临床上也常见到大结节撕脱并发生骨不连的报道，肩峰下撞击综合症、脱位等并发症发生的风险也较高（图13-45）。
图13-45 人工肱骨头置换