五、治疗
腰椎骨折的治疗仍然存在争议，包括：非手术治疗与手术治疗的指征；手术治疗的患者手术时机的选择，手术入路的选择，手术方式的选择。
（一）非手术治疗
非手术治疗多采用卧床休息，垫枕、悬吊或腰桥法等体位复位，腰背肌功能锻炼，在维持复位情况下一般卧床4～10周，然后戴维持脊柱后伸的石膏背心或脊柱矫形器早期下床活动，再固定8～12周。一般认为，后凸畸形＜30°的压缩骨折及无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折可采取非手术治疗。
（二）手术治疗
1.手术时机
对于脊髓损伤的手术时机，有很多争议。大多数认为，进行性神经损伤是急诊手术的指征。对完全性脊髓损伤或静止的不完全性脊髓损伤，可延迟数天，待脊髓水肿消退，再行手术治疗。对神经功能正常的不稳定性腰椎骨折，应尽早行切开复位和内固定手术。
2.手术入路
胸腰椎骨折手术入路包括前路、后路和前后路手术。目前脊柱载荷评分系统较受关注，其根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围及后凸畸形程度三方面评分：3～6分行后路手术，7分行前路手术。因手术入路各有其优缺点，所以在治疗中应根据骨折类型、患者情况、术者自身经验与条件选择合适的手术入路，以达到利于患者康复、减少术后并发症的目的。
（1）前路手术：一般认为，前路手术适应证主要包括：不完全性脊髓损伤，经影像学检查椎管前方有致压物，而后方无致压物者；前中柱损伤严重，而后部结构未完全破坏的不全瘫者；前方致压物导致的迟发型不全瘫者；进行性的后凸畸形者。其有创伤大、技术条件要求高、手术时间长、出血量多、探查脊髓困难及加重肺部疾病等缺点。
（2）后路手术：后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式，可应用于：胸腰椎骨折伴完全性神经功能损伤者（尤其是伤后＜6h者）；椎管损伤＜50%的爆裂骨折者；骨折脱位者；损伤累及后柱者；经影像学证实致压物来自椎管后方者，但对胸腰椎陈旧性骨折后纵韧带及后柱结构完全损伤者行单纯后路手术较难取得满意效果，而且不能直视下解除脊髓前方压迫，可加重神经损伤和脊柱不稳。
（3）前后路联合手术：前后路联合手术可实现充分减压，有效支撑及生物力学稳定性。目前普遍认为前后路手术的主要适应证包括：后路手术后仍有明显椎管内占位或慢性疼痛及继发神经症状者需行二期前路手术；胸腰椎爆裂骨折后凸＞50或有明显三柱损伤时，应考虑前后路联合手术。但这种手术入路创伤大、复杂且技术要求高，在临床推广上受到一定的限制。
3.手术方式(https://www.daowen.com)
（1）椎弓根钉技术和植骨术：后路短节段椎弓根钉内固定术是最常用的手术方式，内固定失败率高，矫正丢失多，故常需结合植骨融合、椎体成形术等方法纠正，可通过椎弓根或椎间孔向椎体内植骨融合。近年来，为了克服传统内固定术不足，在短节段固定中又出现了三椎体固定术和单节段固定术。三椎体固定主要适用于胸腰椎骨折合并前后纵韧带断裂，椎间盘破裂者，其在爆裂骨折患者较传统跨节段固定更牢固、有效。单节段固定主要适用于椎体未完全爆裂椎弓根完整者，其可最大限度地保留了脊柱节段运动功能。
（2）经皮椎弓根固定：手术通过小切口，完成置钉、复位和穿棒等手术操作，在切口长度、椎旁肌损伤、术中出血量、术后引流量、术后疼痛程度及住院时间等方面有很多优势（图12-49）。
图12-49 经皮椎弓根固定
（3）后凸成形术和椎体成形术：经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）和经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一种主要用于治疗胸腰椎压缩骨折特别是老年骨质疏松性骨折的理想手术方式，近来也逐渐用于腰椎骨折的治疗（图12-50）。
图12-50 经皮椎体成形术
（4）脊柱内窥镜技术：包括胸腔镜和腹腔镜技术以及脊柱后路内窥镜技术。胸、腹腔镜入路下行前路减压内固定治疗胸腰椎骨折是脊柱微创外科发展的方向之一，其有效性和安全性已被广泛认同，该技术的发展目标是达到与开放手术的适应证相一致，而在创伤和并发症方面降到最低。近年来，腔镜下脊柱前路手术也逐渐被腔镜辅助下的小切口前路微创脊柱手术所代替，克服了传统前路手术切口长创伤大恢复慢和学习曲线陡峭不易推广等缺点。随着脊柱内窥镜及影像学技术的不断发展，Quadrant下减压，METRX等内窥镜下减压，或METRX内窥镜辅助下X-tube可扩张通道下减压，再结合Sextant椎弓根螺钉系统内固定，可对无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折患者行椎管预防性减压和微创椎弓根内固定（图12-51）。
图12-51 脊椎内窥镜
（5）后路经皮微创椎弓根内固定联合椎体成形术或后凸成形术：随着经皮椎弓根内固定的发展和技术的成熟，气囊辅助终板复位椎体成形术联合经皮椎弓根螺钉内固定可能成为胸腰椎骨折合并后韧带复合体损伤患者的一种治疗方案。
总之，关于手术适应证和手术入路，目前仍存在争议，但在选择手术方式时，最终原则是用最小的创伤使患者获得最好的术后康复。