一、心电监护
心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，临床医师可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危及患者生命的恶性事件。
（一）准备物品
监护仪、心电监测电缆线，电极片，生理盐水棉球，护理记录单。
（二）心电监测操作程序
1.监测仪工作指挥台 接通心电监测仪电源，监护仪电源指示灯亮，打开监护仪开关，检查监护仪工作状态是否正常。
2.患者准备 患者平卧或半卧位，并向患者说明监测的项目和必要性，操作内容及其可能的影响和注意事项。
3.电极片粘贴位置 根据三导或五导心电监测，确定电极片的粘贴位置。
对于五导联心电监测，电极片安放位置：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间。右下导联（RL）：右锁骨中线剑突水平处。中间导联（C）：胸骨左缘第四肋间，或者临床需要的监测胸导联的位置。左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间。左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。
对于三导联心电监测，电极片安放位置有以下两种方法：
第一种方法，右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；右下导联（RL）：右锁骨中线剑突水平处。
第二种方法，右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。
4.电极片的粘贴 用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤，贴好电极片。
5.导联的选择 将心电导联线与电极片（已有导电糊）连接，监护仪屏幕心电示波出现后，选择ECG菜单栏“导联选择”。根据临床监测需要选择合适导联。
6.监测设置 设置ECG波形大小、心率报警的最低及最高极限、心律失常报警范围以及报警强度等。
（三）主要观察指标
1.持续监测心率和心律。
2.观察心电图是否有P波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。
3.观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。
4.观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。
5.观察T波是否正常。
6.注意有无异常波形出现。
7.出现报警需及时明确原因并及时处理。
（四）常见异常心电图
1.窦性停搏 心电图表现为规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系（图3-1）。
图3-1 窦性停搏
2.房性早搏 心电图表现为提前出现的异位P＇波，其形态与正常窦性P波不同，P＇-R＞0.12s，期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍，QRS波形态一般正常，但如同时伴有室内差异性传导会出现QRS波增宽并且形态的异常（图3-2）。
图3-2 房性早搏伴室内差异性传导
3.阵发性室上性心动过速 该类心动过速发作时有突发、突止的特点，心电图表现为节律快而规则，频率一般在160～250次/分，QRS形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波（图3-3）。
图3-3 阵发性室上性心动过速
4.心房扑动 心电图提示正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，F波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室比例（2∶1或4∶1）下传，故心室律规则（图3-4）。
5.心房颤动 心电图表现为正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），有时由于f波很小在心电图上观察不到，心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。如果心室率大于100次/分，考虑房颤伴心室率过速（图3-5）。
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图3-4 心房扑动
图3-5 心房颤动
6.房室交界性早搏 心电图表现为期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波之前（P’R间期＜0.12秒）或QRS波群之后（P’R间期＞0.12秒），或者与QRS波相重叠；大多为完全性代偿间期（图3-6）。
图3-6 房室交界性早搏
7.室性早搏 心电图提示期前出现的QRS～T波前无P波或无相关P波，期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反，往往为完全性代偿间期（图3-7）。
图3-7 室性早搏
8.阵发性室性心动过速 心电图表现QRS波频率多在140～200次/分，节律可稍不齐，QRS波宽大畸形，时限通常＞0.12秒，并有继发性ST-T改变，如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确，偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图表现（图3-8）。
9.扭转型室性心动过速 心电图表现为发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行中止，但极易复发或转为心室颤动。临床表现为反复发作的心源性昏厥或为阿-斯综合征（图3-9）。
图3-8 阵发性室性心动过速
图3-9 扭转型室性心动过速
10.心室扑动与心室颤动 心室扑动心电图特点为无正常QRS～T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率可达200～250次/分，由于心脏失去排血功能，患者会出现神志、意识的变化；心室颤动心电图表现为QRS～T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分（图3-10）。
图3-10 心室扑动与心室颤动
11.Ⅰ度房室传导阻滞 心电图主要表现为PR间期延长，若P-R＞0.20s（老年人PR间期＞0.22秒），或两次检测结果进行比较，心率没有改变而PR间期延长超过0.04秒，可诊断为I度房室传导阻滞（图3-11）。
图3-11 Ⅰ度房室传导阻滞
12.Ⅱ度房室传导阻滞 心电图提示部分P波后QRS波脱漏，可以分为两型：①Ⅰ型，亦称MorbizⅠ型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的），直到1个P波后的QRS波脱落，代之以长间歇（图3-12）。②Ⅱ型，又称MorbizⅡ型，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群（图3-13）。
13.Ⅲ度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞，心电图表现为P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），各保持自身的节律，心房率高于心室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏（图3-14）。
图3-12 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
图3-13 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
图3-14 Ⅲ度房室传导阻滞
14.高钾血症 在高钾血症初期，Q～T间期缩短和T波高耸，基底部变窄；当血钾进一步增高，则QRS波群增宽，P～R及Q～T间期延长，ST段压低，然后QRS波群进一步增宽，P～R及Q～T间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最后阶段，宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾在临床上可引起室性心动过速或过缓、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏（图3-15）。
图3-15 高钾血症
15.低钾血症 心电图提示存在T波低平或倒置、u波增高、T～u融合、双峰，QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT～u间期延长。当患者存在严重低钾血症时，QRS波群时限延长，并且P波振幅明显增高。低钾血症可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等各种心律失常（图3-16）。
图3-16 低钾血症