（二）内固定
主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉、带锁髓内钉和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。
1.内固定使用原则和操作技巧
（1）针和钢丝固定：张力带原理起源于建筑工程学，目前在骨折的治疗中被广泛应用。张力带固定的先决条件为：①钢丝能承受张力；②骨能承受压力；③对侧皮质有完整的支撑（图9-20）。
图9-22 各部位的张力带固定
a.张力带固定髌骨骨折，“8”字钢丝固定于髌骨前方，当膝关节屈曲时，可以将张力（位于股四头肌和胫骨结节间）转化关节面一侧的压力；b.在尺骨鹰嘴骨折，当肘关节屈曲时，“8”字钢丝可以发挥张力带作用，这是动力张力带的一个例子；c.肱骨大结节骨折应用张力带固定，钢丝通过3.5mm皮质骨螺钉固定到肱骨上；d.内踝骨折应用张力带固定，钢丝通过3.5mm皮质骨螺钉固定到胫骨上，这是静力张力带的一个例子
（2）螺钉固定：单纯螺钉固定常见于普通皮质骨或松质骨螺钉及空心螺钉，对于干骺端劈裂骨折可以考虑使用此种方法固定，例如内踝骨折等。拉力螺钉仅把持对侧的皮质，通过螺纹与螺钉头相互作用，对骨折块两侧的皮质起到加压作用；因此位于两侧皮质间的骨折受到加压，通过预加压和摩擦达到稳定的作用。空心螺钉固定比普通螺钉的优点是：骨折复位后可以首先通过导针打入，通过X线透视确定导针的位置，骨折复位满意及导针位置良好后，可以打入空心螺钉，简单、方便，可操作性更好，如股骨颈骨折空心螺钉固定等（图9-23）。
图9-23 各部位螺钉固定
a.股骨颈骨折空心螺钉固定 b.内踝骨折空心螺钉固定
但是，单用拉力螺钉固定，拉力钉可提供强大的加压力，但其加压的力臂都很短，不足以对抗生理负荷。因此对于骨干骨折，使用拉力螺钉必须结合接骨板，后者通过对抗这些外力达到保护螺钉的作用。
（3）接骨板螺钉系统
接骨板螺钉固定骨折有三种理念及技术：加压技术、桥接技术、中和技术。这就要求医生术前对每位骨折患者进行详细的术前设计，术前对骨折进行AO分型，术前对患者伤情及软组织条件进行评估，选用合适的骨折固定理念及技术，使患者达到最佳的治疗效果。
动力加压接骨板（DCP）（图9-24），最早称为自动加压型或自身加压型接骨板（selfcompression bone plate），系利用钢板上的钉孔特殊结构进行加压。比如，动力加压接骨板（dynaminc compression plate，DCP），在加压侧钻孔时，紧贴钉孔远心端，当旋紧螺钉时，借助螺钉帽之坡度在钉孔远心端斜坡上滑移，以推动该骨折段向中心滑动，达到轴向加压的目的。它是较常用的一种类型。根据螺钉旋入孔的位置不同，加压接骨板可起到中和、加压和支持接骨板的作用。
图9-24 DCP螺钉孔的外径允许螺钉在钢板的横断面最多有7°的倾斜（a），在钢板的纵轴平面有25°的倾斜（b）
有限接触性动力加压钢板的动力加压的原理（图9-25），加压钢板会对骨膜血供产生不利的影响，如可能会引起严重的并发症。为了尽最减小其小利影响，发明了LC-DCP。这种钢板的下表面是特殊成形的，可以减少50%与骨的接触面积。其横断面使刚度更加平衡分布，并使螺钉孔不会因应力增加而引起置入失败。特殊的导钻可确保螺钉能够准确置人负荷位、中性位或支撑位。另外，通用导钻有助于个别螺钉的固定，因为通用调节导钻的外径与螺钉外径相等，螺钉孔内的螺纹楔子可受到保护。
图9-25 LC-DCP动力加压
管状接骨板 三分之一管型板只有3.5mm一个型号。在4.5mm与之相对应的是半管型的，它所能提供的稳定性有限。但是，1/3管型钢板在软组织覆盖少的部位很有用，如外踝、尺骨鹰嘴和尺骨远端。每个钢板孔都带有一个小的围领，这可以避免球形钉帽穿出钢板而在近侧皮质产生裂缝，此外，钢板孔的椭圆外形允许偏心螺钉置人，可以在骨折端产生加压作用。
重建接骨板 重建钢板在其两边有较深的切迹。这些切迹位于钢板孔之间，允许钢板在各个平面进行精确塑形。重建钢板有两种型号，可以分别使用3.5mm和4.5mm皮质骨螺钉。重建钢板不如LC-DCP坚强，塑形会进一步减弱其强度，因此应避免大角度地折弯。钢板孔为椭圆形，允许动力加压。重建钢板适合用在三维结构比较复杂的部位，如骨盆、髋臼、肱骨远端、胫骨远端和锁骨。有特制的器械用于重建钢板的塑形。
锁定钢板 钢板技术的最新发展就是锁定钢板，核心的改变是螺钉帽和钢板之间有相对合的螺纹，这就产生了独特的生物力学特性。锁定加压钢板（LCP）可以发挥其他钢板的功能如加压、保护、桥接等，但另一些钢板，如微创固定系统（LISS），只能用作内固定架而提供桥接功能。螺钉帽下面的锥形螺纹与钢板孔上的对应螺纹相适合，使螺钉与钢板及骨骼有效地固定在一起。该固定方法有明显不同的生物力学特性，由于螺钉的角度固定，就不再需要将钢板压在骨面上以获得稳定性。提供角稳定性的固定螺钉可以使应力沿整个内植物更均匀地分布，而不会将应力集中在某一个骨一螺钉界面，这与传统钢板不同，传统钢板失效通常始于一个螺钉，然后发展到其他螺钉。由于同样的现象不会发生在锁定钢板，因而就特别适合用在疏松的骨骼。此外，螺钉与钢板的锁定机制能达到一侧骨皮质的强度，有时候就不再需要双皮质螺钉。这样就可以用经皮瞄准器置入单皮质锁定钉而不需要准确测量螺钉的长度。
需要理解锁定钉不能用作复位的工具。拧紧锁定钉不会改变骨折块的对线，也不会通过使钢板移动来改善复位。一旦一枚锁定钉经钢板固定到骨折的一端，钢板的位置和锁定钉所固定的骨折块的位置就不能再调整了。使用LCP时仔细地制定术前计划非常重要，这还必须要包括拧入螺钉的顺序。在拧入锁定钉之前，必须确认骨折已达到满意的复位。
在同一个骨折块上可以同时应用普通螺钉和锁定钉。但这需要小心并经过详细的计划。在一个骨折块上拧入一枚锁定钉后，就不应该在这一侧再拧入普通螺钉，而只能再使用锁定钉。“先用拉力螺钉，再用锁定螺钉”。
特殊接骨板（解剖形状接骨板）针对许多特殊部位已经研发出很多特殊的钢板。这些钢板为解剖型钢板，对应于不同解剖部位。其中一些钢板还能进行动力加压。在这些解剖型钢板中，许多（如用于肱骨近端、桡骨远端、股骨远端和胫骨近端的钢板）可以选择锁定或联合锁定和动力加压，使钢板的用途更为多样。
以下介绍几种接骨板（图9-26）：
图9-26 用于各部位的接骨板（1）
图9-26 用于各部位的接骨板（2）
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图9-26 用于各部位的接骨板（3）
AO推出了一种LISS固定系统，特点是：解剖外形，自攻或自钻螺钉，闭合复位，小切口插入，定位器引导，板-骨无压力接触（图9-27）。
图9-27 LISS固定系统
图9-28 颈椎前路钉板系统
图9-29 脊柱后路的钉棒系统
1）手术入路：应选择最佳的手术人路，如肱骨中下段骨折，多倾向选择后人路，有利于防止发生桡神经损伤，是一种较安全的手术人路。要防止发生切口长短估计不足，影响手术视野的充分显露，造成内固定放置的困难。术中操作要轻柔，尽量减少对软组织的损伤，减少对骨膜的剥离，以不影响接骨板放置为度，避免环形剥离骨膜。胫骨骨折采用前内侧入路操作相对方便，但是容易发生局部皮肤坏死或钢板外露，而选用前外侧人路，由于该处肌肉丰富，发生伤口问题相对少，因而不少作者主张将接骨板放在外侧。特别是下述情况时可考虑该人路：①内侧软组织条件不好；②伴有内翻畸形的胫骨不愈合；③后内侧有旋转蝶形骨块；④内侧有多个小骨块。
2）选择接骨板的长度：临床常犯错误是所用接骨板太短而不是太长，应以接骨板长度大于或等于应固定骨干直径的4～5倍来决定所用接骨板的长度。为了维持粉碎骨折的骨骼长度采用桥接钢板固定时，钢板应远离骨折部位放置，以避免加重骨折局部的损伤，固定的螺钉在钢板的两端，在骨折固定时，桥接钢板有助于骨折的复位，可以减少对骨折块血供的损伤。
3）适当加用外固定：应根据骨折部位、类型及内固定的强度合理选择外固定。目前所用的加压内固定的要求是：固定牢固，术后可早期活动关节，不需外固定。但若操作不满意以及其他原因，未能达到牢固的固定作用时，应采用外固定保护。普通接骨板不能达到牢固的固定，外固定则是必不可少的。特别是骨折粉碎程度重或骨的质量较差的病例。
4）内固定物取出时间：内同定物取出时间一般不应过早，应根据具体情况而定，如有感染、内固定弯曲、松动、折断或螺钉脱出，失去固定作用时，应及时采取措施纠正（例如应用外固定或取出内固定后改用其他方法治疗）。为恢复骨的正常结构和强度，骨折愈合后，内固定物应去除，临床常碰到内固定物取出过早或取出后未适当保护而发生在骨折者。为了减少再骨折发生率，应确认X线复查结果（例如骨折线完全消失，髓腔再通等）.结合临床检查负重情况，在参考AO提出的内固定物取出时间决定手术时间。内固定取出后，应适当限制负重和保护患肢一段时间，特别是有骨质疏松者，仍有从螺钉孔发生再骨折的可能性。在临床上，前臂骨折内固定取出后发生再骨折的相对较多，经对比性研究发现，内固定取出时间越晚，发生再骨折率越低。因而，前臂内固定取出的时间宜晚不宜早，且取出后应用石膏托适当保护一段时间较为妥当。
（4）髓内内固定系统
采用髓内钉固定长管状骨的骨干骨折已被公认为是一种标准的治疗方法。髓内钉是相对稳定的一种固定方式，通过骨痂生长间接愈合的愈合方法达到骨折的愈合。髓内钉的类型有：扩髓髓内钉、非扩髓髓内钉。
髓内钉有股骨髓内钉、胫骨髓内钉、肱骨髓内钉，还有特殊类型髓内钉，如：弹性髓内钉（TEN）及后足融合髓内钉（EHAN），TEN常用于儿童干性骨的弹性固定（图9-30～图9-35）。
图9-30 股骨髓内钉
图9-31 股骨干粉碎性骨折髓内钉固定
PFNA固定系统
图9-32 老年粗隆间骨折PFNA固定
经典的Kuntscher钉对于弯曲应力和垂直于长轴的剪切应力有很好的稳定作用，但其对于扭转应力的稳定性差，且不能有效防止轴向的短缩（压缩）。带槽髓内钉的扭转刚度低，而且其与骨骼在扭矩和长轴上的匹配性也较松弛。因此，以往这类髓内钉的应用仅限于简单的横行骨折或短斜行骨折，因为这些骨折不会发生短缩，由于骨折的交错也难以发生旋转。Kuntscher钉的优点在于它的弹性可促进骨痂的形成。
带锁髓内钉和实心或空心髓内钉的出现克服了上述的许多限制。带锁髓内钉可更好地克服旋转或轴向应力。在应力下的稳定性取决于髓内钉的直径、几何形态、锁定螺钉的数目和它们的空间分布。其弯曲弹性则取决于髓内钉与骨髓的适应程度以及骨折的范围。
图9-33 胫骨骨折采用胫骨髓内钉固定
图9-34 肱骨髓内钉
图9-35 弹性髓内钉（TEN）