十二、后踝骨折

后踝骨折多由于外旋或外展（Lauge-Hansen分型中P-ER、S-ER4、P-AB型）时后韧带联合后韧带的撕脱骨折所致。对累及大于20%～30%胫骨下关节面的后踝骨折或踝关节后方不稳定以及移位超过2.0mm的病例采取内固定治疗。因为腓骨和前胫腓韧带是限制踝关节后方不稳定的主要结构，故稳定腓骨可以防止踝关节后方半脱位。对于后踝骨折累及关节面大于25%～33%的患者，行内固定治疗后临床疗效较好。

一个潜在的风险是评估后踝骨折片的真正大小：有时需行CT或MRI检查以准确评估关节面的受累情况。另外，术中踝关节外旋位透视可帮助术者较好地了解后方骨折片的大小。如后踝骨折未能行内固定术，需石膏托固定患侧小腿4～6周以减少骨折部位的移动。

（一）后踝骨折内固定的适应证

1.骨折累及胫骨下关节面大于25%～33%。

2.踝关节后方半脱位或后方动态不稳定。

3.胫骨下关节面后方出现台阶大于2～3mm，尤其是在腓骨骨折未能解剖复位时。(https://www.daowen.com)

（二）手术技术

后踝骨折往往在腓骨骨折复位后间接复位。如骨折片间接解剖复位，可用1～2枚接力螺钉自前内侧至后外侧固定，因为后踝骨折常累及胫骨远端后外侧。在这种情况下，可经皮使用空心螺钉或普通螺钉固定。

用这种方式进行骨折复位及内固定后需要进行较好质量的X线透视。如采用上述手术方法，术中应清楚透视以明确骨折复位情况和内植物的位置。如腓骨复位后后踝骨折片仍有移位，可采用为进行腓骨手术已切开的后外侧入路，继续向后方显露进行复位和固定。如采用后外侧入路，患者可选用侧卧于沙袋上（可使用防护带，但不能将患者固定在手术台上）。一旦要进行内踝手术，则撤去沙袋，将患者转为仰卧位。自腓骨肌与跟腱之间的间隔进入，向侧方显露至踇长屈肌腱。

使用支持钢板与拉力螺钉可很好的固定后踝，可直视胫骨后方皮质进行后踝骨折复位，后踝骨折的复位也间接复位了关节面。

有时候在外踝内固定之前，腓骨的骨折可因为韧带联合撕裂损伤出现移位或向下方翻转。因为腓骨骨折的移位，术者需要在直视下进行很好的显露，此时也能充分显露胫骨远端后方。可先对后踝骨折进行复位和固定，之后再对腓骨远端进行复位和内固定。