关节置换之股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折又名转子间骨折，是老年人常见的低能量损伤，随着人口的老龄化，其发生率逐渐增加，粗隆骨折患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁，90%发生于65岁以上老人，70岁以上发病率急剧增加，老年人由于各项机能的下降，综合反应下降，发生外伤的概率也明显增加，同时粗隆间以骨松质为主，轻微暴力即可造成骨折，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%～20%。

现代动力髋螺钉及股骨近端髓内钉技术的不断进步，在一定程度上降低了人们对急性骨折行假体置换的兴趣，但是对于老年患者，为了能使患者早期负重和下地活动，并尽快康复，假体置换术仍然是值得考虑的替代手术之一。实验数据表明，骨水泥假体-骨折复合体的稳定性比任何螺钉内固定都要坚强得多。其他一些潜在的优势还包括再手术率低、住院时间短以及护理质量和功能恢复得到改善。其潜在的缺点是：增加了手术时间和失血量、骨量丢失、假体脱位、感染、假体松动和内科并发症。事实上，无论是20世纪70年代的早期文献报道还是最近的绝大多数研究都证实，对于不稳定骨折，早期行假体置换术是非常有价值的。

Tronzo第一个报道了对4例不稳定转子间骨折的高龄患者使用Matchett-Brown内置假体进行初次手术治疗，取得了令人满意的效果。但这些患者的内科疾病极重，在6个月内全部死亡。此后又有大量评估分析证实了对这些患者行早期关节置换术的价值。Rosenfeld等报道了37例行Leinbach假体置换术的患者，在存活的33例患者中，64%的患者取得了良好的效果。回顾后来的文献发现，这些报道在患者的选择、假体的使用以及手术方法上存在很大的不同。但是有一些因素在大多数研究中却是一致的。Pho及其同事报道了8例使用Thompson假体的病例，50%的患者能够不用助行器独立行走。Stern第二次报道了43例转子间骨折用Leinbach假体行初次关节置换术的患者，其中88%的患者在术后第一周就能下地行走，只有2%的患者出现了假体下沉和疼痛。Stern等用Leinbach假体治疗了105例不稳定骨折，其中94%的病例恢复到了骨折前的行走状态。Pinderr等报道了180例复杂的转子间骨折，所有患者都恢复到骨折前的状态。Grecn等描述了20例股骨头和颈假体进行手术治疗的患者，其中75%的病例出院时能够完全负重。Heiman等对100多例老年高危骨质疏松患者的转子间骨折实施了假体置换手术，无一例关节脱位或再手术，他认为，对这类患者行假体置换术优于内固定术。在这一报道系列中，几乎所有的患者都恢复到了骨折前的状态。

这些临床经验的特点是，植入物都用于平均年龄通常超过80岁的不稳定转子间骨折的老年患者。假体置换的理想适应证人群应该是希望能够早期下地行走的患者。大多数研究系列的并发症发生率均很高，占这些患者的半数以上。在这些众多并发症中糖尿病及引起眩晕和跌倒的中枢神经系统损害与手术效果特别有关。只有在精心的术前准各、较短的手术时间和尽早下地活动的情况下，才能取得最好的治疗效果。此外，所有的文献报道都显示有极高的并发症率和较高的一年内死亡率，在内固定或置换后3个月内有时可高达25%。当然，无论采取内固定还是置换术治疗方式，所有报道的这种骨折都属于极其难治性骨折。

对于是选择单极、双极或全髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折，其选择要点和股骨颈骨折类似，但是此类患者股骨侧处理及股骨假体的选择需慎重。(https://www.daowen.com)

术中处理股骨侧首先确认出小转子骨折段，如果较大，应将其复位并用钢丝环扎固定。这对评估下肢长度或许有用。然后将股骨放回切口，以便让外科医师检查和制备股骨髓腔。用软的或硬质的髓腔钻小心扩髓。然后用扩髓器将髓腔扩大到适当大小。插入股骨柄假体试模，修整远端骨折段以便为支撑股骨头和股骨颈假体的内侧距突缘提供一个宽的基底。在膝关节90°的摆放位仔细评估股骨假体的10°～15°前倾角。接着评估假体的高度是否合适，并进行髋关节试复位。大转子骨折段如果无移位，在开槽时就已经处理过了。如果此骨折段有松动，则需要对其塑形修整，以便固定在假体的外侧面并复位，这样有助于估计假体的长度。通常，股骨头的中心和大转子顶端在同一水平上，因此假体置换术应重建这一重要的位置关系。评估软组织的张力——臀中肌或股外侧肌应该没有可见的多余部分或皱褶，张力可以通过纵向手法牵引进行测试。合适的假体断面应该与内侧股骨距相接触，而且超过大转子顶端的距离应在1cm以内。在各个旋转位上评估稳定性，包括伸展位和屈曲位。现在应对大转子进行再附着准备。将其保持在复位后位置上，在其上钻出钢丝环扎孔。应确保大转子复位并与股骨干骨折段保持骨与骨接触。然后使髋关节脱位，取出假体试模。

股骨侧假体大都选择组装式或非组装式的带股骨距的股骨假体（图11-1），大多数假体皆选择骨水泥固定。

由于目前股骨近端髓内钉技术的普及及发展，绝大多数不稳定骨折患者可以选择髓内固定，并取得良好疗效，目前仅对一些特定的急性股骨粗隆间骨折患者进行关节置换。关节置换术的指征包括伴有严重骨质疏松的老年患者、骨折极其不稳定和此前患有疼痛性关节炎的高龄患者。通常内固定失败的患者更适宜进行关节置换手术。

图11-1　股骨侧假体