二、拣伤分类
创伤现场救治主要特点有：
（1）时间短任务重：在很短的时间内，须要同时进行大量的急救工作；出现参加抢救人员不够用，各部门抢救措施冲突的现象。
（2）抢救程序混乱：由于大量伤员同时出现，创伤严重程度不同，会出现忙乱现象。因此，需要有经验医师进行统一指挥，才能组织有效地抢救，使抢救工作忙而不乱。
（3）容易错失良机：由于现场条件有限，若对危重伤员抢救不及时，可致一些危重伤员错失良机而导致病情恶化，甚至死亡。
（4）死亡率高：重大事故现场，同时出现危重的大批伤员。由于抢救技术力量、器材、条件有限，致使来不及进行有效抢救，死亡率高。
拣伤分类（trauma triage）就是根据伤员数量、损伤严重程度和资源可获得性将创伤患者分类的过程。对创伤患者的救治，时间就是生命，要求快速判断伤情和给予生命支持治疗。创伤患者获得确定性治疗（控制出血与复苏）的时间越短，获救的概率就越大。
拣伤分类的目的是要有选择性，以便将有限的医疗资源分配给最需要治疗的患者，恰当的拣伤分类应当保证将严重创伤患者转运至有能力救治他们的医疗机构。当灾害伤亡人数超过现场急救人员或当地收治医院资源的能力时，拣伤分类就非常必要。现场拣伤分类开始于最早到达现场的人员，在具有丰富经验的人员到达后，应由他们进行现场分拣。根据创伤患者对治疗和提供治疗的资源需求不同进行分拣。
（一）现场拣伤分类指南
创伤分拣人员必须了解创伤知识，损伤机制和患病因素。首先转运损伤最严重的患者。不过在重大灾害事件情况下，通过对病情的持续监测，分拣必须是一个持续的过程。病情发生变化时，初期的分级随之改变。在分拣决定过程中，需考虑的问题有：
1.患者评估 初步评估往往可以辨别存在威胁生命的损伤。①异常生理征象强烈提示需要立即处理和转运到合适的医疗机构。②损伤解剖部位可推测是否需要紧急手术或专科急救。
2.损伤机制 虽然损伤机制分析对提示是否需要立即手术或严密监护的价值不如解剖和生理指标，但可提高现场分拣的准确性。
3.伤前健康情况 伤前的健康情况列入分拣决定已被广泛接受。
4.其他问题 在分拣决定时必须包括医疗和环境资源因素。
（二）现场拣伤分类方法
1.创伤分拣评分 已有几种创伤评分方法用于医院内和现场创伤患者损伤严重程度确定，如创伤指数（TI），创伤评分（TS）及改良创伤评分（RTS）、CRAMS评分、院前指数（PHI）等，然而，目前尚无一个现场伤员拣伤分类评分方法是公认的“金标准”。准确的创伤评分取决于诊断技能，但受到现场条件、患者中毒、严重损伤后生理代偿机制的限制。创伤评分倾向于综合考虑心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统、损伤类型与部位、腹部检查等情况。
2.简单分拣和快速处理系统（simple triage and rapid treatment system，START系统）START系统的唯一依据是临床表现，方法简单，培训也简单。该系统的目的就是快速拣伤分类大量创伤患者，其核心就是评估四项生理指标（评估创伤患者的走动能力、呼吸功能、灌注情况和意识状况）可疑由无经验的人和急救人员进行拣伤分类，流程是将创伤患者分为四类：红色——立即转运（red-immediate）、黄色——延迟转运（yellow-delayed）、绿色——轻伤（可以行走的伤员）（green—minor injuries，walking wounded）、黑色——不可救治或死亡（black—unsalvageable or deceased）
（1）如果创伤患者可以行走，则划归延迟转运类。
（2）如果创伤患者不能行走，需要评估呼吸功能：①如果R≥30次/分钟，则划归立即转运类；②如果R≤30次/分钟，则按（3）评估灌注情况。
（3）毛细血管充盈时间＞2秒，则划归立即转运类；若＜2秒，则（4）评估意识状况。
（4）如果创伤患者不能按医生的要求做出动作，则需要立即转运；若能按医生的要求做出动作，则可延迟转运。
3.现场急救人员的判断 由于没有正式的创伤评分方法使用，要在短暂几分钟内将伤员分类，因此，所有拣伤分类方法大多是基于临床判断。现场急救人员的判断敏感，但对具有生命危险的创伤患者的辨别缺乏特异性。
简明实用的分拣方法将伤员分为5大类型：
（1）死亡或不可能存活的损伤。
（2）非常危重的损伤（包括严重头部、胸部和腹部创伤），需要立即或紧急救治的伤员（需对危及生命的损伤进行紧急处理）。
（3）严重创伤，可稍延迟后或急诊救治（在获得处理前等待1～2小时或更长的时间）。
（4）轻伤或可步行者（在获得处理前可等待许多小时）。
（5）濒死或即将死亡的伤员（基于当时大量伤员与有限资源，在灾害伤员流停止前暂不能抢救）。
彩色条码分拣标签（color-corded triage tag）标示分拣类别：用彩色条码分拣区别伤员损伤严重度类别和转运的需要。
（1）黑色代表死亡或不可能存活（dead or nonsurvivable injuries）
（2）红色代表需要立即处理（red for immediate）
（3）黄色代表可稍延后处理（yellow for delayed）
（4）绿色代表轻伤（green forminimal）
（5）灰色代表濒死或即将死亡者（gray for expectant）
4.现场分拣系统 还可采用“美国外科医师学院现场分拣系统”（American College of surgeons field triage system），是一个更全面高级的分拣评分方案（见图1-6）。这一分拣决定描述了根据专门的生理学和损伤的解剖学指标将创伤患者转运到创伤中心的指征，同时评估了损伤机制和共患病因素，如适合标准，也可将患者转运至创伤中心，如果院前急救人员认为患者伤情严重，也考虑将其转送至指定的创伤中心。
图1-6 美国外科医师学院现场分拣方案
（三）拣伤分类的局限性(https://www.daowen.com)
所有的分拣大多基于临床判断，短暂几分钟要将伤员分类，经验是最重要的。分拣人员必须受过全面的训练、具有鉴别和处理各种创伤（或辐射、化学、生物污染等灾害）的丰富经验。尽可能避免过度分拣（overtriage）（将非危重的损伤分入立即处理类）和分拣不足（undertriage）（将需立即处理的危重伤分入可稍延后救治类）。在大规模灾害情况下，这些分拣失误都会导致可预期的死亡率增加。分拣的实质是保证将严重创伤患者及时安全送达创伤中心。分拣受到许多因素影响，难以达到100%的准确分拣，高达50%的过度分拣是必要的，以使分拣不足发生率降低到可接受的程度（10%）。
1.过度分拣 现场急救小组高估了患者的损伤严重性而出现过度分拣。①过度分拣使不严重的创伤患者成为现存资源的潜在负担。②过度分拣可能妨碍其他严重创伤患者得到恰当的救治。
2.分拣不足 现场急救小组低估了创伤患者的损伤严重度而出现分拣不足。①分拣不足可延误生命或肢体受到威胁的患者的急救和转运。②分拣不足可能导致有生命危险或复杂损伤的患者。被送往缺乏恰当资源的医院。
（四）拣伤分类注意事项
1.分拣地点应远离灾害现场以避免再次发生灾害导致更多的人员伤亡，也应远离中心救护机构或医院避免拥塞。
2.最初由经验丰富的医助或护士实施现场分拣，而后，如果伤员后送推迟，则由现场医师再分拣，到达医院则由熟悉医院资源（包括手术室收容能力）、经验丰富的外科医生进行。
3.再次分拣将使分拣过程的正确性增加，确保将有限的医院资源用于需要立即救治的伤员。
4.复苏区域和手术前准备区域是再次分拣的主要地点。在大规模灾害手术室资源缺乏的情况下，伤员被分入预期死亡类，而一旦手术室资源变为可获得，且无其他伤员到达时，这类伤员就可变为迅速处理类，这只是强调反复分拣必要性的种种可能的情况之一。
（五）拣伤分类后转运至医疗机构
拣伤分类还包括现场对创伤患者分类和决定转运至哪家医疗机构。院前急救人员负责决定将合适的患者转入最急最适合的医院，在有创伤中心资格医院的情况下，院前急救人员将严重创伤患者转至非创伤中心的医院是不正确的；如果不能到达有创伤中心资格的医院，至少要转运到一个对于严重的创伤患者具有救治能力的医院。
美国外科医生学院创伤委员会（ACS-COT）将美国国内提供创伤救治的医疗机构通过认证，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级创伤中心，提供不同层次的创伤急救服务。在已有足够的Ⅰ级创伤中心的地区不必设立Ⅱ级创伤中心，在Ⅰ、Ⅱ级创伤中心能够提供该地区创伤急救服务时，无须设立Ⅲ级创伤中心。有效的创伤体系必须有一家级别最高的医院领头。在人口稀少地区，Ⅱ级创伤医院为领头医院，在较少社区和乡村，Ⅲ级创伤医院为领头医院。
1.Ⅰ级创伤中心
（1）Ⅰ级创伤中心示当地级别最高的创伤中心，是创伤体系的领头医院，包括从创伤预防到康复的各个环节，必须具备处理所有创伤患者的资源和能力。
（2）通过服务于大城市人口稠密地区，在这些地区可能设置多个Ⅰ级创伤中心，处理大部分严重创伤患者。
（3）创伤住院人数至少≥1200例/年，或者损伤严重（ISS）≥15的严重患者240例（＞20%创伤住院人数），或者每位创伤外科医师每年平均收治35例ISS≥15的严重创伤患者。
（4）创伤中心主任负责改进手术项目及协调每个普通外科医生参与创伤急救。
（5）在严重创伤复苏时，普通外科主治医师必须到达急诊室，制定重大处理决策、实施手术，有24小时在医院值班的普通外科主治医师是提供这一服务的最佳办法，在普通外科主治医师到达前，医学院毕业后4～5年的住院医师可以对患者进行复苏，但是他们不能独立完成或替代外科主治医师的责任。
（6）接院前急救人员的通知，外科医生必须在患者到达前就在急诊室待命，患者到达医院急诊室后，外科医师的反应时间最长不超过15分钟。创伤中心认证考核标准要求外科医师被邀请到达急诊室的次数至少要达到80%，Ⅰ级创伤中心还必须承担创伤教育、预防、研究和完善创伤体系的计划的特征。
2.Ⅱ级创伤中心
（1）Ⅱ级创伤中心示社区最普及的医疗机构，可以是位于城区、郊区或乡村的一个医疗学术机构或公共或私人的社区医疗机构。
（2）Ⅱ级创伤中心是对任何程度的损伤都能提供早期确定性急救的医院，不具备Ⅰ级创伤中心的资源和能力。处理大部分创伤患者，对严重创伤患者可能必须转到Ⅰ级创伤中心救治。
（3）接院前急救人员的通知，外科医师必须在患者到达前就在急诊室待命，患者到达医院急诊室后，外科医师反应最长不超过15分钟，创伤中心认证考核标准要求外科医师被邀请到达急诊室的次数至少要达到80%。
（4）在没有Ⅰ级创伤中心的地区Ⅱ级创伤中心作为当地创伤体系的领头医院，并承担创伤教育的责任。
3.Ⅲ级创伤中心
（1）大多数地区，Ⅲ级创伤中心代表了创伤体系的重要部分。
（2）具备初步处理大多数创伤患者的能力，并与Ⅰ、Ⅱ级创伤中心建立创伤患者救治超过其他资源时需要转诊的协议。
（3）要求外科医师全天候值班，普外科医师领头建立创伤小组和适当的现场行动标准。创伤外科医师必须反应及时，无论在当地或转运患者至更高级的创伤中心时均要熟知创伤急救原则。
（4）接院前急救人员的通知，外科医师必须在患者到达前就在急诊室待命，患者到达医院急诊室后，外科医师反应最长不超过30分钟，创伤中心认证考核标准要求外科医师被邀请到达急诊室的次数至少要达到80%。
（5）Ⅲ级创伤中心处理的患者常常最终需要转运至更高级的创伤中心进行救治，需要有创伤主任授权的转院计划。
（6）损伤预防和控制，针对社区的外延活动，对护师、医师、创伤急救有关的其他健康工作者的教育也是Ⅲ级创伤中心的功能。
4.Ⅳ级创伤中心
（1）Ⅳ级创伤中心设立在无高级创伤中心的乡村地区。
（2）在大的创伤体系中，通常做补充急救，进行初步创伤评估，大部分患者需转运到更高级的创伤中心。
（3）需要24小时值班医师，专科覆盖可有可无，但必须要有很好组织的复苏小组和转院计划。
对于一个经过美国外科医生学院创伤委员会（ACS-COT）认证的创伤中心，ACS-COT明确规定创伤患者到达时必须要求哪一级医务人员到位，即Ⅰ类创伤患者（有生命威胁的创伤，无论伴或不伴生命体征不稳定），要求由创伤/专科主任（二线值班）带领创伤小组成员等候在急诊室，在患者到达后及时开展诊断和治疗。；Ⅱ类创伤患者（生命体征稳定，有潜在生命威胁的创伤），要求由创伤/专科医疗小组主要成员（住院总或者主治医师）在患者到达急诊室时及时开展诊断和救治；Ⅲ类创伤患者要求由急诊医师，急诊护士提供服务，必要时请创伤外科/专科医师会诊，通过质量改进程序定期对创伤患者的救治进行回顾是医院创伤项目的必备部分。
在我国，按照医院分级标准，即三级（最高级、大学附属医院、省市医院）、二级（区县级）、一级（中心乡镇）具有各自的责任与要求，建立了以一级医院为基础，二级医院为地区医疗中心、三级医院为高级医疗救治中心的较完善的医疗服务体系，提供相应的创伤急救与确定性救治服务。只在一些大型医院，通过学习和参考欧美模式，建立了一些综合性的创伤中心，如浙江大学医学院附属第二医院、第三军医大学西南医院和大坪医院、华中科技大学同济医院、上海同济大学东方医院等。从国内外创伤中心和华中科技大学同济医院创伤外科的发展经验来看，建立综合性创伤中心具有充分的必要性和可行性。但在广大地市级医院和乡镇医院，尚未建立有效的创伤救治体系，创伤中心的建设还缺乏统一、规范的标准。