十一、双踝骨折

双踝骨折是指内、外踝均有骨性损伤。包括Weber分型的A、B、C型以及Lauge-Hansen分型的S-AD2、S-ER2、S-ER3、S-ER4、P-ER3、P-ER4、P-AB2。绝大多数双踝骨折均导致踝关节不稳定，只有手术复位内固定才能取得好临床疗效。

常规应对双踝均行内固定。所有的双踝骨折均应考虑到有韧带联合损伤的可能，最常见的合并韧带联合损伤的是骨折线位于胫骨下关节面4.5cm以上的Weber C型骨折。韧带联合损伤也可见于更远端的腓骨骨折，而以往并不认为此类损伤有这样的风险。故术中在双踝内固定完成后，常规行踝关节应力试验以检查韧带联合稳定性。

有临床显示，许多双踝骨折在仅行内踝复位内固定后亦可获得稳定。这在当骨折处有皮肤水疱、已行筋膜切开或其他情况不允许采用外侧切口时，有重要的意义。

内踝固定的一个潜在风险是单纯的前丘骨折。内踝前丘骨折可伴有或不伴有深层三角韧带损伤。如在术中复位前丘骨折，并仅行内踝固定，那么术后需行应力试验，以明确内踝是否稳定。如深层三角韧带断裂，只固定内踝前丘骨折并不能稳定踝关节，还需对损伤的韧带及外侧结构进行修复。“等同于双踝损伤”是指腓骨下段骨折合并内侧三角韧带完全损伤，而不是内踝骨折。

三角韧带起自内踝，止于距骨和跟骨。三角韧带浅层维持外翻。三角韧带深层抵抗距骨外旋，是保持踝关节稳定的重要结构。通常依靠临床检查发现的内踝或内踝下方肿胀、压痛而作出三角韧带损伤的诊断，可能需要拍摄踝关节应力位片或行MRI检查明确诊断。(https://www.daowen.com)

腓骨骨折合并三角韧带损伤造成踝关节不稳定的患者应手术治疗，对骨折的腓骨进行解剖复位。如患者腓骨骨折得以解剖复位，透视见内踝关节间隙正常时，并非必须修复三角韧带。即使内踝间隙恢复正常，术中也应在应力位透视下检查是否伴有韧带联合损伤（图16-5）。患者应制动6周，不能早期活动，以利于三角韧带愈合并恢复原有长度。

图16-5　双踝骨折示意图

有时，三角韧带的部分撕裂会给复位带来困难，使内踝间隙增宽，如果有此征象，建议行内踝探查。