中下颈椎骨折脱位的分型与治疗
中下位颈椎又称下颈椎，是指第3至第7颈椎，为颈椎损伤最多发生的部位。各种暴力，包括伸展、屈曲、旋转、压缩和剪切等，都可能造成低位各种类型颈椎骨折或骨折脱位。通常合并不同严重程度的脊髓和神经根损伤。现根据损伤的解剖部位和损伤机制分别加以叙述（图12-38）。
图12-38 中下颈椎骨折脱的诊断与治疗
（一）双侧关节突关节脱位
颈椎双侧关节突关节脱位是典型的屈曲性损伤，可以发生在枢椎至Tl之间的任何节段，但以C4以下节段最多见。这种损伤多较严重，极易合并脊髓不可逆损伤。
1.损伤机制
本损伤是一种颈椎屈曲性暴力损伤。多见于高处跌落头颈部撞击地面，或重物直接打击，致枕颈部受到屈曲性暴力作用。有时也可能是乘坐高速行驶的车辆骤然刹车，头颈部因惯性作用而猛烈屈曲等暴力形式。
当头颈部遭受屈曲暴力作用时，颈椎活动单位的支点位于椎间盘中央偏后部。由于颈椎的小关节突关节面平坦，且与水平面呈45°交角，骤然屈曲的外力，引起上位颈椎的下关节突将关节囊撕裂而向后上方翘起。随着外力的惯性和头颅的重力作用，使已翘起的下关节突继续向前滑动移位，整个上位椎体也相随前移。作用力消失后，因颈部肌肉收缩作用呈弹性固定。如果上下关节突关节相互依托，形成项对顶，即为“栖息”状态；如果上位椎体的下关节突，越过了下位椎体的上关节突，形成小关节突关节背靠背的形态，即为所谓“交锁”状态。
2.临床表现
（1）局部表现：①颈部，包括颈项前后部明显疼痛，颈部伸展、屈曲和旋转功能丧失；②头部呈强迫性固定并略有前倾畸形，颈部周围肌肉痉挛。这种特征，在颈部肿胀的条件下不易被发现；③压痛广泛，但以脱位节段的棘突和棘间隙及两侧肌肉最明显，同时，颈前部也有压痛；④椎前凸凹畸形，在损伤节段水平，可在颈椎前方＜颈内脏鞘之后）触及脱位的椎体突起，但在颈，和颈，以上因部位深在不易发现。
（2）合并脊髓伤：多数合并脊髓损伤，伴有不同严重程度的瘫痪或伴有相应神经根疼痛。损伤位置在颈4以上者常合并有呼吸功能障碍，呼吸表浅、缓慢或丧失正常节律。因此，损伤早期可因呼吸衰竭死亡。
3.X线表现
损伤节段椎体前移的距离，常为椎体前后径的2/5或1/2，上位颈椎的下关节突位于下位颈椎上关节突的顶部或前方，两棘突间距离增大。
前后位X线片，因多个骨性结构重叠，小关节相互关系显示并不十分清楚，但钩椎关节关系紊乱，其相互平行和对应关系及两椎体边缘相互重叠，经仔细辨认还是能够确定的。
4.治疗
治疗首先是挽救生命，保持呼吸道通畅，维持正常生命体征。如果出现呼吸功能障碍，需要紧急气管切开或人工呼吸机保持呼吸道通畅、维持呼吸并合理给氧。在生命得以挽救后，全身情况许可条件下进行进一步的治疗。
（1）非手术治疗：颅骨牵引应是急救颈椎损伤最基本也是最重要步骤。牵引的目的在于复位和制动，从重量3—4kg起，逐渐加大牵引重量。每隔30min床旁拍摄一次颈椎侧位片，观察复位情况。同时密切注视血压、脉搏的变化，保持呼吸道通畅更为重要。在不加重神经症状条件下，重量可增加至10～15kg，通常颈椎损伤平面越低，牵引需要的重量越大，一般每增加一个颈椎平面，牵引需增加2.5kg的牵引重量。
牵引的方向和颈椎放置的位置对复位十分重要。开始时，颈椎保持轻度的屈曲位（约20°），严防过伸。待脱位或交锁的关节牵开后，在肩背部垫一软枕，并将牵引方向改为略为伸展位。一经摄片证实复位，立即减轻重量至2～3kg，取略伸展位维持牵引，3～4周后用头颈胸石膏固定3个月；或持续牵引3个月，直至骨折愈合。在整个抢救和牵引治疗过程中，时刻观察肛门反射和阴茎海绵体反射，以判断脊髓损伤程度。
在牵引复位颈椎关节脱位的同时开始脊髓损伤的治疗，目前在临床上这类治疗包括脱水、营养神经、激素和高压氧治疗。激素治疗是临床使用最广泛的方法。常用大剂量甲泼尼龙（甲基强的松龙），30mg/kg体重，在15min静脉注入，休息45min后，按每小时5.4mg/kg体重继续维持23h。甲泼尼龙的治疗最好在伤后立即进行，伤后8h以后用药，临床疗效明显降低。由于甲泼尼龙可以导致消化道应激性溃疡，故临床在应用此药同时给予治疗消化道溃疡的药物。临床上常用甘露醇作为脱水剂治疗脊髓损伤后出现的水肿。神经营养药物治疗常和上述治疗一起。临床上常使用的药物有神经生长因子、GM-1。虽然临床上常使用这些神经营养药物治疗脊髓损伤，但对其疗效临床评述不一，有较大争议。高压氧治疗通常作为较晚期的治疗手段治疗脊髓损伤。
（2）手术治疗
1）适应证：在非手术治疗时，脊髓损伤症状逐渐加重者，骨折脱位经非手术复位失败者，陈旧性骨折脱位伴有不全瘫痪，均具有手术指征。
2）手术方法：根据病情需要手术方式分为后路和前路两种。①后路开放复位、减压和（或）融合术。在颅骨牵引下，气管插管麻醉。俯卧位，头部置于头架上略呈屈曲位。取后正中切口暴露棘突、椎板及脱位的关节突。在直接暴露下将其复位，如有困难，将脱位的关节突的上关节突做部分切除，用钝骨膜剥离器伸人下关节突的下方间隙，在牵引下缓慢撬拨使之复位。复位后，将颈椎伸展并用钢板螺钉、侧块螺钉或钢丝连环结扎固定。如果关节突关节交锁影响复位，可将其障碍部分切除以利复位。如合并椎板和关节突骨折并陷入椎管内，则必须将其切除减压。如合并脊髓损伤，可在复位后施行损伤节段椎板切除减压，再做固定和植骨融合术；②前路复位、减压和融合术。取仰卧位，经胸锁乳突肌内缘和颈内脏间鞘隙进入，暴露损伤节段。准确定位后，将损伤的椎间盘切除。在持续颅骨牵引下，用骨膜剥离器伸人椎间隙，以下位椎体作为杠杆支点，逐渐加大撬拨力量，用手指推压脱位的椎体使之复位。复位后，如有骨折片突入椎管，则采用刮匙细心加以刮出。取自体髂骨植入减压部的间隙固定融合。如合并椎体和关节突关节骨折，则应用前路，以牵开器将脱位的上下椎体撑开，并切除损伤的椎间盘及上下椎体终板，可获得恢复。取自体髂骨植入，用或不用钢丝内固定。必须说明双侧关节突交锁，而且非常稳定。完全采用撑开器使之复位，有一定困难。有时即使在术后电视荧光屏显示椎体良好，但后方的关节交锁不能够都显示出良好复位。
此法对小关节脱位或交锁的手法复位有一定的盲目性，操作的经验对复位十分重要。最好在透视电视的监督下进行。复位后处理同前路（图12-39）。
（二）压缩（爆裂）性骨折
椎体爆裂性骨折是一种严重的颈椎损伤。自CT扫描技术应用以来，认识了椎体爆裂性骨折的横断层面的病理变化，提高了对此类损伤的认识和诊治水平。
图12-39 颈椎前路手术
1.损伤机制
高处重物坠落打击或人体从高处跌落头顶部撞击地面是常见的致伤原因。
颈椎在中立位时，突然受到来自垂直方向的暴力打击，外力通常自头顶传递到枕寰部和下颈椎，可以造成寰椎爆裂性骨折。暴力自上而下，垂直通过椎间盘达椎体，也可能导致下颈椎椎体爆裂性骨折。骨折片自椎体中央向四周分离移位，前、后纵韧带同时破裂。
2.临床表现
（1）局部：颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损伤椎节的棘突和棘间压痛最明显。椎前方的椎体也可有压痛。(https://www.daowen.com)
（2）脊髓损伤症状：该损伤多比较严重，甚至造成脊髓完全性损伤，损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍。有时可引起脊髓前动脉损伤或压迫，导致脊髓前侧损害的特殊临床征象。
神经根受压，出现肩臂和手部麻木，疼痛或感觉过敏，严重者肢体瘫痪。
3.影像检查表现（图12-40）
X线片的特征性表现是诊断的重要根据。侧位X线片显示椎体粉碎性骨折。骨折片向前突出颈椎前缘弧线，向后突进椎管。颈椎生理弧度消失。正位片提示椎体压缩性骨折。
CT扫描的横断层面，可以清楚显示椎体爆裂的形态和分离移位的特点，尤其能显示骨折片在椎管内的大小和位置及其与脊髓之间的关系，对此类骨折有重要的诊断意义。
MRI检查可反映出脊髓损伤及后方韧带复合体的损伤情况。
图12-40 颈椎MRI（脊髓损伤）
4.治疗
（1）非手术治疗：这种类型损伤多较严重，经急救和对合并伤的处理后，应施行颅骨牵引，纠正成角畸形，力图恢复颈椎的正常排列，但突入椎管内的骨折片经牵引也很难复位。椎体爆裂性骨折，从其病理角度来说是一种不稳定性骨折，而且三柱均遭损伤。因此，牵引力不宜过大，以防损伤加重或损伤脊髓。任何试图应用加大重量牵引来获得复位都是错误的治疗指导思想。
（2）手术治疗：手术治疗是本类骨折的主要治疗手段。由于脊髓损伤多来自椎管前方骨性组织和椎间盘组织。应取颈前路减压，显露椎体前部，将粉碎的椎体骨折片，特别是突人椎管的骨碎片逐一加以清除。骨折椎体上下方椎间盘，包括软骨板在内一并挖出。减压后取自体髂骨或其他骨源，其长度略长于减压范围的上下长度，将移植骨块嵌入其间隙。既有一定的支撑作用，又有固定融合作用。如应用椎体牵开器，可使前柱高度和生理弧度恢复更为理想，同时使用带锁钢板更有利损伤节段的术后稳定。手术后持续采用颈围固定2～3个月或颌颈石膏固定，直至骨折愈合，再采用颈围维持3个月（见图12-41）。
图12-41 颈椎暴裂骨折前路手术
由于脊髓治疗时效关系，目前临床提倡早期手术减压，为脊髓恢复创造条件。损伤早期施行急诊手术，必须有充分的术前准备和具备必要的手术条件。改善伤员全身状况，包括水电解质紊乱的纠正、保持呼吸道通畅。通常新鲜损伤术中出血比较多，应予及时补充。手术后需要严密监控患者的呼吸状况和全身情况。
（三）颈椎过伸性损伤
颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤，通常有较轻微或隐匿的骨损伤，X线多无异常征象，故易被疏漏，影响治疗。这种损伤并不少见，据报道，该损伤占全颈椎各类损伤的29%～50%，并常常合并中央脊髓综合征，多见于中老年人。
1.损伤机制
颈椎过伸性损伤大多见于高速行驶的车辆急刹车及撞车时。此时，由于惯性的作用，面、颌、额部等遭受来自正前方的撞击（多为挡风玻璃或前方座椅的靠背），而使头颈向后过度仰伸。此外，来自前方的其他暴力，如仰颈位自高处跌下，以及颈部被向上后方暴力牵拉等均可产生同样后果。这种暴力视其着力点不同，除可造成颈椎后脱位、齿突骨折伴寰枢后脱位等各种损伤外，有时可以伴有颈椎椎体前缘的撕脱性骨折或颈椎前部结构损伤、出血、水肿，表现为颈椎前间隙增宽。本骨折最为严重的后果是对脊髓的损害。在正常颈椎仰伸时，椎管内脊髓及硬膜囊前部被拉长，而后部呈折叠样（手风琴式）被压缩变短；但若损伤时颈椎前纵韧带断裂、椎间隙分离，则可使脊髓反被拉长。此时的硬膜囊具有一定的制约作用，可以有一定程度的保护作用。在此情况下，如该伤者颈椎椎管较狭窄，则易使脊髓嵌夹于突然前凸、内陷的黄韧带与前方的骨性管壁之中；尤其是在椎管前方有髓核后突或骨刺形成的前提下，易损伤到脊髓中央管处，引起该处周围的充血、水肿或出血。如中央管周围受损程度较轻，则大部分病理过程有可能完全逆转痊愈；但如果脊髓实质损伤范围较大，伤情较重，一般难以完全恢复，而易残留后遗症。
2.临床表现
（1）颈部症状：除颈后部疼痛外，因前纵韧带受累，可同时伴有颈前部的疼痛。颈部活动明显受限，尤以仰伸为著（切勿重复检查）。颈部周围多伴有明显的压痛。
（2）脊髓受损症状：因病理改变位于中央管周围，愈靠近中央管处病变愈严重，因此锥体束深部最先受累。临床上表现为上肢瘫痪症状重于下肢，手部功能障碍重于肩肘部。感觉功能受累主要表现为温觉与痛觉消失，而位置觉及深感觉存在，此种现象称为感觉分离。严重者可伴有大便失禁及尿潴留等。
（3）X线平片：外伤后早期X线侧位片对临床诊断意义最大，应争取获取一张清晰的平片。典型病例在X线片上主要显示：①椎前阴影增宽：损伤平面较高时（少见）主要表现为咽后软组织阴影增宽（正常为4mm以下）；而损伤平面在C4椎节以下时，则喉室后软组织阴影明显增宽（正常不超过13mm）；②椎间隙增宽：受损椎节椎间隙前缘的高度多显示较其他椎节为宽，且上一椎节椎体的前下缘可有小骨片撕下（占15%～20%）；③其他：大多数病例显示椎管矢状径狭窄，约半数病例可伴有椎体后缘骨刺形成；④部分患者表现受损椎体前缘纤维环附着处撕脱性骨折。
（4）CT扫描：对骨骼损伤及髓核脱出具有良好的分辨率，对判断亦有重要作用，应该给患者做CT扫描，以排除隐匿骨折或罕见的椎板骨折征。急性期不宜选用脊髓造影。
（5）MRI对椎间盘突出、软组织损伤及脊髓受累程度，主要是脊髓损伤程度有重要诊断意义，临床上对有条件者应争取使用。
3.诊断
临床对此损伤误诊和漏诊的不少见。主要是不熟悉这种损伤，缺乏对颈椎过伸性损伤基本病理变化和X线表现的认识，尤其对症状轻微者或老年人更易误诊。临床上应该注意以下几点：①详尽病史的采集，常能提供损伤机制；颅脑伤患者，也应设法了解损伤时的姿势和暴力；②颅及面部损伤都应摄颈椎X线片，对任何有怀疑的患者，把颈椎摄片列为常规，以避免因其他部位损伤掩盖了颈椎损伤；③侧位X线片上必须清晰显示上下颈椎结构，上颈椎损伤而神经症状表现低位时，必须注意观察低位颈椎有无变化，伸屈侧位X线片有一定价值；④典型的脊髓损伤中央综合征，常能提示颈椎过伸性损伤，而其他类型脊髓损伤，必须结合其他各项检测再做出判断；⑤考虑其他机制引起的颈椎脊髓伤，例如椎体垂直压缩性骨折等也可能造成脊髓中央综合征。
4.治疗
颈椎过度伸展性损伤的机制和病理变化提示了该损伤并不存在因外伤所致的持续椎管的骨性狭窄，或需要复位的明显骨折脱位。
（1）非手术治疗：一经确诊，即常规应用枕颌牵引带牵引，其重量为1.5～2.5kg。牵引位置宜取颈椎略屈15°。持续牵引2～3周，然后采用头颈胸石膏或塑料颈围以保护1～2个月。在牵引期间，应用呋塞米（速尿）和地塞米松静脉点滴，脱水并提高机体应激能力。牵引目的是使颈椎损伤节段得到制动，略屈曲位能使颈椎椎前结构（韧带等）愈合，后结构例如折皱的黄韧带舒展并恢复常态。
（2）手术治疗：如患者本身有颈椎退变增生、颈椎后纵韧带骨化等，此时颈椎过伸性损伤同时诱发其他的颈椎疾病，非手术治疗常收效甚微。因此，应该选择采用手术减压椎管，为脊髓功能恢复创造良好的条件。适应证：①脊髓损伤后非手术治疗无明显效果并确定有准确损伤节段；②影像学检查X线、CT或MRI有明显骨损伤并对脊髓有压迫者；③临床症状持续存在，在保守治疗过程中有加重趋势；④合并颈椎病变和后纵韧带骨化，因外伤而诱发者，待病情稳定后手术治疗。颈椎减压手术根据脊髓致压物的部位和范围，选择适宜的人路和减压方法。以前方为主的压迫，如单个或少数节段宜施行前路减压，减压后减压部位给予植骨融合，同时进行内固定，重建颈椎椎间隙高度和颈椎稳定性。脊髓压迫以后方为主的压迫或广泛的后纵韧带骨化的前方压迫，应选择后路减压，采用椎板切除或椎管成形术，同时给予后路颈椎内固定（图12-42）。
图12-42 颈椎过伸性损伤手术治疗