四、治疗
ARDS目前尚无特效的治疗措施，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取综合性治疗措施，很大程度上仍属支持性治疗。关于ARDS的具体治疗措施目前研究范围较广，从基本呼吸支持到代价昂贵的体外膜肺氧合及细胞分子水平的免疫治疗等，虽未取得突破性进展，但仍有一些很有希望的措施。
（一）原发病的治疗
尽早去除或控制导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗的关键。休克应迅速纠正；多发性创伤应及时处理；严重感染患者应及时应用有效的抗生素；注意防止胃内容物误吸。只有原发病得到控制，ARDS才能向好的方向转化。
（二）呼吸支持
呼吸支持是目前治疗ARDS最重要的方法之一，其根本目的是有效纠正低氧血症，为患者赢得时间以便进行病因治疗。近年来由于认识到不适当地使用机械通气可导致呼吸机相关性肺损伤（ventilatorassociated lung ini），y，VAu）加重ARDS的进程，使传统的机械通气概念已有了显著的变化。
1.肺保护性通气策略 ARDS患者残存的有通气功能的肺泡数量明显减少，给予与正常肺相当的潮气量势必会导致气道峰压过高、有通气的肺区过度膨胀而导致气压伤和容积伤，为防止这种与ARDS相似的医源性肺损伤，提出了“肺保护性通气策略”（1ung protective ventilating strategy，LPVS）的概念，并随之出现了一些新的呼吸支持模式，旨在进行机械通气的同时，既能为患者提供良好的氧合又不加重肺损伤。LPVS治疗目标：保证重要脏器充足的氧供及CO2的有效排除，减少呼吸负荷，避免进一步加重肺损伤或阻止组织愈合。LPVS主要包括以下几方面：①低气道压的维持：通过允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC）、低潮气量加适度呼气末正压（positive expiratory end pressm：e，PEEP）等措施，最大肺泡跨壁压不能超过25～30cmH2O。②最佳PEEP：PEEP过高可增加肺损伤。PEEP太低则起不到肺泡重建的作用，故提出最佳PEEP的概念，即最大限度地改善肺顺应性，使肺内分流小于心排血量的15%，PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP水平；动脉/呼气末气体的CO2分压差（PaCO∶PetCO2）为简便实用地选择最佳PEEP的根据之一，PaCO2.PetCO2差最小即为最佳PEEP。③肺缓慢通气膨胀模式（open lung concept，OLC）：OLC是指在较低的气道压和肺内压下，使萎陷的肺泡轻微缓慢地膨胀复张，应用PEEP使萎陷的肺泡持续开放一定时间，从而在提高气体交换、改善氧合的同时，保护肺实质和肺循环系统，其特点是吸气时间延长，吸入气流缓慢，在较低的吸入气道峰压下即能达到满意的潮气量和PEEP，从而改善ARDS患者氧合、提高肺顺应性和减少气压伤，但是OLC时的PEEP水平以及对ARDS病死率的影响尚有争议。④适度镇静的措施：可降低氧耗，并减轻机械通气如反比通气带来的不适感，但需随时评估其深度。⑤PHC：指采用低潮气量和低气道压，允许CO2分压升高至一定程度，从而避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤。基于高气道压的危害，采取低于常规潮气量（8～12ml/kg）的小潮气量（4～7ml/kg）通气，允许一定的二氧化碳潴留（PaCO250～77mmHg）和呼吸性酸中毒（pH 7.20～7.30），可防止气压伤，避免肺损伤加重。
2.其他常用通气模式
（1）反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）IRV：是指采用反常的吸/呼比，即吸气期长于呼气期的模式，多用于压力控制通气。正常通气吸呼比为1∶1到1∶4，反比通气是延长吸气时间使吸呼比＜1∶1，通常是2∶1，其目的是通过缩短呼气时间，增加功能残气量。反比通气的并发症包括内源性PEEP过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等。
（2）容量支持（volume support，vs）VS：又称为可变性压力支持（variable pressure support），是一种新型智能化双控制的呼吸支持模式。VS可自动调节气道压力于较低水平，保证稳定的潮气量和分钟通气量，随着患者顺应性的增加和呼吸功能的改善，自动降低压力支持水平，主要用于有自主呼吸的ARDS患者或治疗后的撤机准备。
（3）高频通气：（high frequency ventilation，HFV）：包括高频正压、喷射、振荡三种通气模式，其特点为高通气频率、低潮气量、短吸气时间、气道开放及不影响心排血量。目前，一般主张HFV限于常规通气无效的患者。
（4）俯卧位通气由仰卧位变俯卧位可以使背侧肺组织的通气得到改善，且由于重力性胸腔压力梯度的改变、水肿液的重分布、心脏对肺的压迫作用减轻及通气/血流比值改善，从而提高ARDS患者的氧合，但危重患者较难实施。
（5）无创正压通气：侵入性机械通气有许多并发症，无创正压通气不必气管插管，最常用于由于神经肌肉疾病或慢性阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭，多用于伴有高碳酸血症患者，而急性低氧的呼吸衰竭患者效果不理想。其不良反应主要包括血流动力学不稳定、难以控制的心律失常、无法控制气道、误吸风险高、不能有效清除分泌物、面罩固定不牢、胃肠出血、患者不舒适等。(https://www.daowen.com)
3.液体通气 1966年国外学者偶然发现，将小鼠投入充氧的全氟化碳（porflucarbon，PFc）中，小鼠可维持正常的自主呼吸。PFC具有许多独特的性能：无毒，无色，无味的惰性液体，具有较高的携氧和二氧化碳能力，高扩散系数和低表面张力，是较理想的肺内气体交换媒介，注入肺内后，PFC的作用类似于表面活性物质，可扩散到已萎陷的（无通气的）肺泡，并分布于肺泡内表面，稳定并促使这些肺泡复张，从而使通气/血流比值更加匹配，肺内分流减少，氧合改善，肺顺应性增加。目前有两类液体通气方法可用于临床，即完全液体通气
（total liquid ventilation，TLV）与部分液体通气（poaial liquid venfi.1ation，PLV）。PLV是将体外循环用人工心肺机的基本原理和主要装置应用于液体通气，通过体外的膜氧合器，使PFC充分溶解氧气和排出二氧化碳，并用流量限制时间切换的液体通气机使经过氧合和温度调节的PFC进出肺内，由于此方法使整个呼吸道和肺部充满往返流动的液体，故称之为PLV。由于装置和技术要求较复杂，临床使用不方便，Fuhrman等研究出一种较为简单而有效的液体通气方法，即PLV。PLV是将相当于功能残气量（30midks）的PFC灌入肺部之后，使用常规的呼吸机维持潮气量10～15ml/kg，即可取得充分气体交换。由于此法在气道和肺内往返流动的部分为液体，另一部分为气体，故称之为PLV。显然，PLV更简便易行，可根据临床情况进行调控。目前临床研究报道大多数采用PLV。较多的研究表明，PLV可显著改善ARDS动物及患者的动脉氧合，但最近的一随机前瞻性的研究表明，对ARDS患者施行PLV和传统机械通气，预后并没有明显区别，因此其机制及临床的合理应用尚有待于进一步研究。
（三）体外呼吸支持治疗
随着外科技术和抗凝手段的改善，在一些技术先进的医疗中心，体外膜肺氧合（extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）和体外CO2排除（extracorporeal CO2removal，ECCO2R）技术已用于ARDS患者的支持治疗。有些医疗中心使用ECMO和ECCO2R治疗ARDS患者的时间可长达数周，并最终成功地使患者脱离ECMO和ECCO2R支持治疗。然而费用昂贵，且有较多的并发症，主张在有丰富经验的医疗中心应用。主要适用于其他治疗无效的顽固性低氧血症患者。血管内氧合器（intravenous oxygenator，IVOX）是目前ECMO研究领域最为革新的方法。将一个可置入的中空纤维膜肺放入腔静脉内，用于患者增加气体交换。IVOX目前已在欧美重症监护中心开展使用，初步结果认为值得推广，其前景代表了ECMO发展的方向。
（四）药物治疗
针对ARDS主要发病环节，进行药物治疗，以调控全身炎性反应，防止或减轻肺等脏器损伤，是目前研究的热点之一。
1.吸入一氧化氮（nitric oxide，NO）较早的研究是吸入NO用于降低肺动脉高压，现认为吸入NO可选择性扩张有通气区域的肺血管，从而改善通气，血流比值，提高氧分压。NO进入循环后，迅速与血红蛋白结合而失活，因而对循环没有影响。NO治疗的最佳浓度为5ppm，其改善氧合的作用在萎陷肺复张后最为明显，因此同时加用PEEP可改善NO的治疗效果。在吸入NO的同时辅用肺血管收缩剂阿米三嗪，可提高治疗效果。但近来的l临床研究没发现吸入NO治疗对ARDS患者的病死率和机械通气时间的积极作用，因此，目前尚不能推荐NO作为常规的治疗手段，但用于难治性的低氧血症的抢救性治疗是有效的。NO本身无毒性，但与氧生成有毒的NOS2可致肺损伤。因此应用过程中需准确持续地监测NO及NOs2浓度，并需作高铁血红蛋白浓度监测以防高铁血红蛋白症。
2.肺表面活性物质替代疗法（pulmonary sIlIaetant replace.ment，PSR）PSR治疗开始是用于新生儿呼吸窘迫综合征，近来开始尝试用于ARDS治疗，PS主要有：①天然型PS；②人工合成PS；③半合成PS；④重组PS。主要研究手段是气管内滴入，雾化吸入和经支气管灌洗给药。ARDS患者呼吸衰竭的原因不像早产儿系单纯PS缺乏，且PS异常仅是ARDS多因素导致进行性肺泡损伤的病理生理改变之一，因此PSR并不能改变ARDS患者的病程，但近期的几项多中心、大规模的临床研究发现，改变PS的性质（如应用天然提取物，从支气管肺泡灌洗液或羊水中提得）和给药途径（如经支气管灌洗给药）、增大给药剂量等方法能提高疗效，改善成人患者的氧合状况。故目前正全面评估PSR的应用前景。
3.肾上腺糖皮质激素 肾上腺糖皮质激素具有广泛的扰炎、抗休克、抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用，早就应用于ARDS的治疗。然而近10年来的大量研究显示，该疗法并不能改善ARDS的预后或降低脓毒症患者ARDS的发生率。目前不主张肾上腺皮质激素在ARDS的急性期使用，而在ARDS晚期或ARDS病情得不到改善时，肾上腺皮质激素的“营救治疗”往往能使肺功能得到快速的改善，这种改善可能源于激素的抗炎效应、减少毛细血管渗出和抑制肺纤维化的形成。如何选择合适的治疗人群及在一般临床条件下诊断纤维增生期相当困难，在治疗前及治疗中排除已存在的感染也是一重要问题。开胸肺活检、支气管肺泡灌洗液（bren.ehoalveolar lavage fluid，BALF）的定量分析及合理抗生素与肾上腺皮质激素相配合，可提高肾上腺皮质激素治疗ARDS患者的效果。
4.免疫治疗 针对ARDS时失控性释放的炎性反应，以及多种免疫细胞和炎性介质参与了ARDS发病，ARDS的免疫调节疗法已成为近年来研究热点之一，它直接针对炎症连锁反应的三个不同环节，如促发损害（如内毒素抗体）：介质（如TNF-a、IL-Ip）及效应细胞（如中性粒细胞），目前研究较多的有抗内毒素抗体，抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8、细胞黏附分子的抗体或药物。由于参与ARDS的介质十分众多，互相之间的关系和影响因素十分复杂，所以仅针对其中某一介质和因素进行干预，其效应可能十分有限，其临床疗效尚需进行大规模综合评价。
（三）循环功能支持、营养代谢支持和防治并发症
循环支持的重要目的是保证充分的组织灌流和组织氧供。ARDS患者因组织缺氧、合并感染、脓毒症、酸碱平衡和水电解质紊乱、不适当的通气治疗等易导致循环功能受损。液体管理是ARDS治疗的重要环节。在保证有效循环血容量、心排血量和供氧的情况下，尽可能限制补液量，维持液体负平衡。在血流动力学状态稳定的前提下，可使用利尿剂以减轻肺水肿。应尽早开始营养代谢支持，即使在恢复期亦要持续供应能量较长时间。根据患者的胃肠道功能情况决定营养途径，胃肠道功能障碍的患者采用肠外营养；肠道功能正常或部分恢复的患者宜尽早开始肠内营养，有助于恢复肠道功能和保持肠黏膜屏障，防止毒素及细菌移位，减少肺部感染，避免引起ARDS恶化。SIRS可以首先累及肺脏导致急性肺损伤和ARDS，随着病情的发展常导致多器官功能障碍，因此治疗中应维持其他脏器的功能，预防多脏器功能障碍综合征（multiple organ dys—function syndrome）。在有效的通气支持情况下，呼吸衰竭已不是ARDS的主要死因。另外，应注意监测和保护肾功能，防治消化道应激性出血和弥散性血管内凝血（disseminated intravas—eular coagulation），维持电解质酸碱平衡等。