五、最终治疗
在急性损伤患者病情稳定以后，需要再次对骨盆损伤进行评估以确定最终治疗方案。必须进行适当的评估，以确定是否进行手术治疗，减少远期的疼痛，降低畸形愈合和骨不连率。评估从骨盆稳定性的决策开始，通过影像检查明确每处损伤的具体位置，并进行损伤分级。尽管对于不稳定的判断依赖于损伤机制、体检、放射检查，最终的处理可能仍需要考虑患者诸如合并伤、损伤区域软组织条件等。
前文已经讲过骨盆骨折的分型，Tile分型相对于Young与Burgess分型来说，更能对骨盆骨折的治疗有指导作用，后者因为阐述了骨盆骨折的创伤机制，因此在急救中更能发挥作用。对于稳定的和无移位或微小移位的骨盆骨折，Tile分型中的A型骨折就包含在其中，不论骨折类型如何，都属于完全稳定的骨盆骨折，只需对症治疗。此型损伤患者可短期内恢复行走功能，骨盆骨折的影响可以忽略。但有移位的骨盆骨折则需要仔细检查和考虑，具体情况具体分析：
1.部分稳定型骨折
部分稳定型骨盆骨折的特点是，旋转不稳定，而垂直方向是稳定的：在Tlle分型中分为B1型，即“开书型”骨折，为外旋不稳定；和B2型，相当于侧方挤压损伤，为内旋不稳定。
（1）Tile分型B1型骨折，“开书型”（前后挤压型）骨折
Ⅰ型：“开书型”骨折Ⅰ型中耻骨联合增宽小于2.5cm时不需特殊治疗。一般此型损伤患者无后方破坏并且骶棘韧带保持完整。因此这种情况与怀孕时耻骨联合所发生的变化相似。在卧床休息等对症治疗后，骨折常能彻底愈合并且极少残留任何症状。
Ⅱ型：当耻骨联合增宽大于2.5cm，这时意味着骶棘韧带和骶髂前韧带的损伤，使得骨盆旋转不稳定。医生面临以下几种选择：
外固定：如上文所述我们推荐应用简单的前方外固定架固定骨盆。保持外固定针6～8周；然后松开外固定架摄骨盆应力相以判断耻骨联合是否愈合及其稳定性。若已完全愈合则在此阶段去除外固定针。若未愈合则再应用外同定架固定4周。若不合并垂向移位则患者可很快恢复行走。可通过在侧卧位或仰卧位时令双下肢充分内旋以达到复位。
内固定：若患者合并内脏损伤而需进行经正中旁或Pfannenstiel切口（耻骨上腹部横行半月状切口）行手术时，应用接骨板即可维持稳定性。这一步骤需在结束腹部手术后关腹之前进行。在这种情况下，应用被推荐用于在不稳定骨折中固定耻骨联合的双接骨板并非必须，因为“开书型”损伤存在与生俱来的稳定性。
髋人字石膏或骨盆吊带：“开书型”损伤患者亦可通过应用双腿内旋状态下的髋人字石膏或骨盆吊带来治疗。这两种方法较适用于儿童及青少年，Tile主张应用外固定架作为最终治疗方法来治疗此型骨折。(https://www.daowen.com)
（2）Tile分型B2型，外侧挤压型骨折：外侧挤压型骨折一般较为稳定，故一般不需手术切开固定，而只应用于需要纠正复位不佳或纠正下肢不等长的情况。由于此型损伤常导致后方结构的压缩以及一个相对稳定的骨盆，只有在患者的临床情况允许的情况下才能进行去压缩和复位。这会因患者的年龄、总体情况、半骨盆旋转的程度以及下肢长度变化的多少的不同而各不相同。对于年轻患者，下肢长度不等大于2.5cm可作为外侧挤压型损伤复位的适应证。这尤其适用于桶柄状损伤。但是我们必须再次强调大部分外侧挤压型损伤可通过单纯卧床治疗而不需任何外固定或内固定治疗。
如果由于上述原因而需要复位，则可通过用手或借助置入半骨盆内的外固定针使半骨盆外旋来完成。通过安装在连接杆上的把手施与外旋外力，可使桶柄状骨折通过向外侧和后方的去旋转而使后方结构去压缩，从而使骨折得以复位。在一些情况无法获得满意复位.医生必需决定是否需要选择切开复位这个唯一可选择的手段。如果在外固定针的帮助下获得复位，应该在复位后应用一个简单的直方形前方外固定架来推持半骨盆的外旋位置。
内固定方法极少用于治疗外侧挤压型损伤，但在骨折突入会阴部（尤其见于女性）的非典型类型的情况下除外。在此特殊情况下，应用一个Pfannenstiel切口即可实现上耻骨支的去旋转，并能通过应用带螺纹针而达到充分的同定。在稳定型损伤中此针可于6周后拔除。
注意：在骨盆骨折的病例中，前环的损伤表现为耻骨联合分离和耻骨支的骨折，这种骨折多数为矢状面走行，有时为粉碎性，少数为水平骨折线。耻骨联合分离时，一般不同时合并耻骨支骨折。
2.不稳定型骨折
Tile分型中的C型为不稳定型骨折，此类骨折由于受到剪切应力，骨盆环完全断裂，在旋转不稳定的同时存在垂直不稳定。应用简单的前方外固定架作为治疗不稳定剪式骨折的最终固定方法是不够的，有报道失败率达到70%。医生应用前方外架时，会追求对骨折的制动、复位（这也是应用外固定架的主要目的），有时反而会造成骨盆后方损伤加重，骨折间隙增加，引起出血和进一步破坏骨盆环的稳定。应该详细制定术前计划。
（1）骨牵引加外固定：单纯的不稳定型剪式损伤可通过应用前方外固定架固定骨盆并附加股骨髁上牵引的方法而得到安全而充分的治疗，牵引的同时屈髋，能改善后环的复位。通过临床回顾调查发现，对患者特别是存在骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位或髂骨骨折的患者应用此方法治疗得到了满意的长期随访结果。即使发生骨折再移位也是很微小并常无临床意义。由于对后方骨盆结构采用内固定的治疗方法会导致很多并发症，所以对干骨科医生处理骨盆创伤，特别是单纯骨盆创伤应用此方法要比设计错误的切开复位手术方法安全得多。牵引必须维持8～12周并应用前后位平片和入口相以及必要时的CT扫描来监测患者骨折情况。过去主要的问题是过早的活动，这类患者需要更长时间的卧床以获得坚固的骨性愈合。
（2）切开复位内固定：实际上在1980年以前没有对骨盆骨折尤其是后方骶髂结构应用内固定方面的报道，并且除了零星的个例报道外几乎没有有关这方面的论著。曾有应用接骨板和钢丝固定前耻骨联合的报道，但对后方结构的处理方面的报道几乎没有。过去的十几年中骨盆骨折切开复位内同定的方法风行一时，因此我们必须检查其是否合理。从自然病史来看占病例总数60%～65%的稳定型骨折几乎没有应用内固定治疗的适应证。对于不稳定型骨折，很多患者可通过外固定和牵引的方法得到安全而充分的治疗。由此可见，骨盆后方内同定的方法不应如此频繁应用，而只在显示出明显适应证的病例中应用。从另一角度看，骨盆骨折多为高能量损伤，除四肢多发伤外往往合并内脏损伤。在急诊病情不稳定的情况下很难完成内固定手术，而病情稳定后因时间过长或腹部造瘘管的污染又很难实施二期手术。因此，骨盆骨折内固定的前提是必须具备高素质、高水平的急救队伍。
切开复位内固定的优缺点：骨盆骨折内固定治疗的存在如下优点：①解剖复位与坚固固定可维持良好的骨盆环稳定性，从而使多发创伤患者的无痛护理更容易进行。②现代内固定技术（尤其是加压技术）应用于骨盆大面积松质骨面上可帮助防止畸形愈合和不愈合。缺点包括：①压塞作用丧失和大出血可能。骨盆骨折的出血主要是骨折面的出血，复位骨折的过程中同样会发生大量出血。而且有10%的骨盆骨折患者合并大血管损伤（其也可能在手术探查时再次损伤），但由于动脉内血凝块形成而未被发现。由于此类患者需大量输血，因此术后第5～10天时会出现凝血机制缺陷。术中探查骨折时若再次伤及此动脉，到时会导致大出。②急性创伤期采用后侧切口常导致不能接受的皮肤坏死高发生率。尽管未采取后侧切口，亦在很多严重的垂向剪式不稳定损伤患者中发现皮肤坏死。由于手术中将臀大肌由其附着点上剥离，从而破坏了皮肤下方筋膜等营养皮肤的组织。尽管采取精细的手术操作，供给患者充足的营养以及术前抗生素应用，皮肤坏死的发生率仍很高。③神经损伤：固定骶髂关节的螺钉可能误入骶孔造成神经损伤。因此后方跨越骶髂关节的螺钉的置入一定要十分精确以防止此类并发症的出现。