二、相关解剖

（一）骨性解剖

髋关节是由髋臼和股骨头组成的球窝关节。连接股骨头和股骨干的是股骨颈。颈干角指股骨颈与股骨长轴之间的夹角。成年人颈干角是120°。Noble和其同事1101所做的人类学测量显示，颈干角随着年龄增加而逐渐减小；75岁以上老年人平均低于125°。除了相对于垂直轴额状面的这个角度外，股骨颈还稍向前倾与股内髁在水平面上平均有10°～15°夹角。

支持股骨头和股骨颈的是骨内的骨小梁支持系统。这个骨小梁图案最早由Wani在1838年描述，自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是主压力骨小梁。这是股骨近端最致密的松质骨，它将身体的重量传递至下肢。自股骨头窝沿骨皮大外转子远侧的弧形结构是主张力骨小梁组。次压力和张力骨小梁组，以及大转子组，沿应力线分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角中间是骨小梁结构相对缺乏区域（图15-4）。这些初级及次级骨小梁结构的存在与否有助于了解骨质疏松患者股骨头及股骨颈松质骨结构的密度和强度变化情况。这对医生选择内固定物及内固定位置从而稳定转子间骨折很有帮助。

图15-4　正常髋关节的截面图

（二）肌肉解剖

除作用于髋部产生转子间骨折的直接暴力外，间接的肌肉力量也参与其中。施力的大小、施力的方向和骨质疏松程度，都会对骨折的类型产生影响。髂腰肌对其在小转子上的附着点有牵拉作用，外展肌群及短旋肌群对它们在大转子上的附着点有牵拉作用。简单的生物力学特性将导致转子间有移位骨折后常见的下肢短缩和外旋。在发生转子间骨折同时会有髋关节及作用力的情况下，由于有颈干倾角，必将发生髋关节内翻畸形和肢体短缩。肢体外旋增加容易理解。刚刚跌倒导致髋部骨折的患者，会尽量减少髋部活动和肌肉作用以减少因此而引起的疼痛；即使是使未受伤的人取仰卧位，其足部也会由于肌肉的牵拉处于外旋位。重力的作用将进一步使下肢外旋直至双足以外侧面支撑。(https://www.daowen.com)

髂腰肌起于髂窝和腰椎的横突，止于小转子，其作用主要是屈髋和外旋髋关节。.和其他一些作用于髋部的肌肉一起，髂腰肌在单纯转子间骨折中起短缩肢体的作用。在粉碎性骨折中，髂腰肌的作用是使小转子及大块后内侧相邻皮质向近侧和前内侧移位。耻骨肌（屈髋肌、内收肌和外旋肌）起于耻骨肌线，止于股骨肌线。缝匠肌和股直肌也是髋屈肌。

髋关节的主要外展肌（臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌）将会进一步短缩肢体并加重内旋畸形。臀肌止于大转子，如果大转子受累，其可使大转子向近-内侧移位。阔筋膜张肌起于髂骨前外侧，止于髂胫束。如果外侧入路在其肌腹的正后方，则可以避开阔筋膜张肌。

髋关节的内收肌（长收肌、短收肌、大收肌后部和股薄肌）都起源于耻骨支或坐骨支，止于骨折带的远侧。因为转子间骨折后内收肌群的起点或止点都不受影响，所以这组肌肉将会导致骨折区内翻和外旋畸形。另外，先前存在的收肌挛缩将使骨折复位困难并使健腿难以充分外展，从而不便于术中C臂机影像检查。

髋关节外旋肌群包括臀大肌和外旋短肌群（梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌、闭孔外肌和股四头肌）。尽管臀大肌止于股骨干和髂胫束，但其他许多外旋肌止于转子的内侧。在一些骨折中，它们的止点保持完好没有碰到近侧骨折块，无论怎么处理远侧骨折块，它们都保持在外旋位。对这种畸形必须进行怀疑和评估，以免复位不良。

髋关节的伸肌群（腘绳肌和臀大肌）从来不会因为转子间骨折而分离，所以它们在骨折后只会使患肢短缩。尽管不是髋关节的运动肌群，但股外侧肌依靠其强大的起于股骨嵴的纤维在一些粉碎骨折中起到了限制骨折块移位的重要作用。

转子部数量众多的肌肉起止点的肌肉给转子间骨折带来丰富的血供，为骨折愈合创造了一个适宜的环境，除非受到手术剥离过多所致的医源性损伤。这与髋关节囊内股骨颈的有限血供形成鲜明的对比，该区域骨折愈合常出现并发症。在年轻强壮的患者，转子间区域丰富的血供或许是损伤或手术时大量失血的根源所在。