脊髓损伤处理原则
脊髓损伤的基本处理原则是抢救生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法最大限度地利用所有的残存功能（包括自主、反射功能），以便尽可能地得到最大的功能恢复。
（一）院前急救
院前急救是脊髓损伤急救的关键阶段。
1.脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑外伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。
2.凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。对颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。
3.及时转移院后急救，以争取治疗时机。
（二）院后救治
1.治疗原则
（1）尽早治疗：治疗越早越好，一般认为在伤后6～8h（即所谓金标准手术时间）内进行手术的效果最佳。
（2）重建脊柱稳定性、椎管减压：使脊髓减压并稳定稳定脊柱，椎管容量减少，脊髓受压，应尽早恢复椎管矢状径，即脊髓减压。存在椎体骨折块需行椎管扩大减压。
（3）治疗继发性损伤：进行合理的药物干预，争取恢复机会，减少继发性损伤。
（4）预防及治疗并发症。
（5）功能重建及康复。
2.手术治疗 基于生物力学原理，许多实验动物模型建立证明早期手术减压可能改善ASCI预后，但临床实践表明，外科手术减压作用只局限于I～III度脊髓损伤。
手术方法：从手术入路来说，主要包括前路、后路手术。前路手术能在直视下直接切除压迫物，进行椎管减压，并进行复位固定和融合。后路手术操作较容易，对椎管前方的压迫＜50%的胸腰椎骨折，通过后路手术撑开椎间隙，骨折的间接复位疗效不错。椎管减压可通过后方咬除椎弓根或行椎体次全切除。目前后路手术器械较完善，可达到三维复位与固定，使脊柱恢复稳定性，但后路手术创伤较大、出血多，且存在椎管前方的直接压迫。所以若椎管前方压迫超过50%或有游离骨块，一般不采用后路手术。近年来，国内外均有研究者采用前后联合入路手术治疗严重而复杂的胸腰椎骨折和脱位，因手术风险大，应严格把握适应证。
从手术目的来说，可分为常用的手术方法有：①减压术：是治疗急性脊髓压迫的有效方法。通过采用椎板切除或广泛椎板切除，保证椎管稳定的前提下，力求减压彻底，达到脊髓功能恢复的目的。包括前路及后路减压术、椎板成形术、椎体切除术和椎体间融合手术等。②内固定术：不稳定脊柱骨折与脱位伴有不完全脊髓损伤时，应早期手术进行骨折复位、内固定，以解除骨块压迫症状，改善神经损害，防止继发性损伤的加剧，降低融合失败或提高融合率以及缩短术后康复时间。
3.药物治疗 到目前为止，只有早期应用甲基强的松龙及单唾液酸神经节苷脂在急性不完全性脊髓损伤中的神经康复作用得到肯定。
（1）糖皮质激素：大多数学者认为甲泼尼龙（MP）是急性脊髓损伤的“标准治疗”，大剂量甲泼尼龙冲击治疗对脊髓损伤后神经恢复有明显效果。比较明确的治疗方案为：首先以30mg/kg静脉内快速（15min）冲击，间隔45min后，继之以5.4mg/（kg·h）维持23h。1997年美国第3次全国急性脊髓损伤研究（NASCISⅢ）结果进一步表明，在损伤3h内应用MP治疗应维持24h，3～8h内应用MP治疗应维持48h，这有助于运动和感觉功能的恢复。MP主要作用是对抗氧自由基等，减少继发性脊髓损伤的发生。
（2）促进神经元再生药物
①神经节苷脂（Ganglioside，GM-1）：GM-1对急性期神经损伤的修复及以后的神经再生都有积极作用。研究显示，GM-1可以促进体外培养的神经元芽和轴突生长。其作用机制主要为对抗兴奋性氨基酸毒性，减少脂质过氧化反应，保护细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，防止细胞内外离子失衡，防止钙超载，防止乳酸性酸中毒，还可以直接嵌入细胞膜中修复胞膜缺损，促进多种神经生长因子作用，调控多种炎性因子及其表达，阻断SCI后神经细胞凋亡。GM-1能通过血脑屏障，在神经损伤区浓度最高，是ASCI临床应用较为广泛的药物。
GM-1是继MP之后临床上应用较为广泛的治疗SCI的药物之一。国外已广泛应用GM-1于临床SCI治疗，GM-1可与MP或细胞移植联合用药可以发挥协同效应，对促进神经功能恢复有积极意义。GM-1在国内外的临床应用表明：早期、大剂量、长疗程是GM-1的基本使用方法。具体用法为伤后72h内应用100mg，iv，qd，连续（18～32）d。
②神经营养因子（Neurotrophic factors，NT-Fs）：神经细胞的生存、生长、发育、迁移等功能均受一类可溶性化学物质—神经营养因子的诱导和调控。NT-Fs包括神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）、神经营养素Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ（NT-4/5/6）及睫状神经生长因子（CNTF）。研究表明SCI后应用外源性NT-Fs及局部的NT-Fs浓度增高在减轻神经元损伤的同时，还可以促进神经功能的恢复。胶质源性神经营养因子（Glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）是新近发现并克隆其基因的一个神经营养因子，其促进运动神经元存活的作用明显优于BDNF、CNTF和LIF。在SCI局部应用NT-Fs的研究中，发现NT-Fs具有时间依赖性，早期用药时，其促进了红核脊髓神经细胞的再生，抑制了损伤引起的细胞凋亡。碱性成纤维细胞生长因子也可以促进胚胎发育、血管形成，促进创伤愈合和神经系统发育，包括在促进SCI后脊髓的再生过程中都具有极其重要的作用。
（3）抗氧化剂和氧自由基清除剂：褪黑激素（Melatonin，MT）是一种存在于机体的重要神经内分泌物质，广泛存在于机体，具有脂水双溶性，可以透过各种生物膜（包括核膜），通过直接清除自由基，抑制肿瘤坏死因子等作用促进损伤脊髓的恢复。甚至有研究发现MT比MP（特别是白质轴突和髓鞘）更具有神经保护作用。β-七叶皂苷钠可改善脊髓局部淋巴和血液循环，调节电解质，抑制炎症反应，减少氧自由基和脂质过氧化，保护脊髓神经细胞的亚微结构。多酚类化合物白藜芦醇（Resveratrol，RES）可以通过抗氧化、抗炎来降低受损脊髓乳酸脱氢酶活性，减轻脊髓自由基损害，抑制SCI后MDA含量增加，减少水肿来保护神经功能。另外维生素C、EPC-K1、促红细胞生成素（EPO）等可抗炎抗氧化，清除自由基，保护脊髓。另有研究表明EPO可能在骨髓间充质细胞移植中促进移植细胞的迁移。
（4）雌激素：流行病学调查研究显示女性患SCI的概率低于男性，且神经恢复程度好于男性，这提示雌激素可能对SCI后的神经细胞具有保护作用。目前认为雌激素可以通过雌激素受体（ER）介导活化发挥作用，也可以不通过ER而直接发挥作用。其治疗SCI的可能作用机制包括改善损伤后脊髓血供、抑制脂质过氧化、抑制炎症反应、减少钙内流、抗凋亡、平滑肌松弛作用。
（5）阿片受体拮抗剂：纳洛酮作为一种非选择性阿片受体阻断剂，能降低内啡肽含量，改善脊髓血流量，维持离子平衡、减少组织出血坏死，改善脊髓功能，还能提高脊髓损伤后肌肉的兴奋性。但其小剂量无效果，10mg/kg剂量远远超过阻滞类阿片碱及β-内腓肽在u受体上的作用，可作为SCI的常规用药，但纳洛酮最适宜剂量和疗程还须进一步研究。
促甲状腺激素释放激素（thy rot ropic releasing ho rmone，TRH）是另外一种阿片受体拮抗剂，主要拮抗H型受体，阻止或逆转脊髓损伤时产生的花生四烯酸类物质的病理性损害，减低组织酸中毒和磷脂降解，还能拮抗兴奋性氨基酸和血小板活化因子的某些作用，可促进神经功能恢复。
（6）钙通道阻滞剂：目前临床上常用的钙通道阻滞剂为尼莫地平，其在动物实验中发现能扩张血管，增加血流量，但对组织病理学和神经功能无明显影响。该类药物在提高脊髓血流量的同时，常因引起平均动脉压下降而尚存在争议。
（7）中药治疗：近年来，中药在治疗SCI中累积了丰富的经验。大量研究表明中药三七、丹参、人参、黄芪等有助于改善微循环、抗氧自由基，减轻脊髓继发性损伤。中药汉防己具有改善微循环、稳定生物膜和钙离子拮抗作用。
中药对SCI的治疗是整体的、辩证的，不良反应小，价格实惠，具有良好的市场前景。但其具体机制缺乏解释，一定程度上限制了临床应用。因此，应该对于进一步研究中药治疗SCI的机制、推广临床应用具有重大意义。
（8）其他药物：如免疫抑制剂环孢素A或他克莫司等可抑制IL-2生成减少免疫细胞浸润等，从而减少或延缓细胞凋亡，促进轴突再生而发挥神经保护作用；抗凋亡药物如二甲胺四环素（米诺环素）、阿伐他汀、美西律（抑制Caspase-3而发挥抗凋亡作用）；脱水剂和利尿剂等；抗炎药物如吲哚美辛、酶联蛋白A1（Ac2-26）；环氧化酶（Cyclooxygen-ase，COX）抑制剂；前列腺素E1（PGE1）；一氧化氮合酶（iNOS）抑制剂；腺苷、人参皂苷对SCI也有一定的治疗作用。
4.高压氧和亚低温治疗
（1）高压氧疗：高压氧治疗能够提高血氧张力，使血液中溶解氧量增加，增加脊髓组织、脑脊液含氧量和氧储存量，提高血氧弥散距离，提高红细胞变形能力，降低毛细血管通透性，促进血流速度，减少血小板聚集，从而降低血液粘滞度；纠正酸中毒，改善局部微循环，维持神经细胞能量代谢，减轻脊髓水肿。要注意的是高压氧治疗越早越好，治疗过程中应当注意氧张力不可过高，并要将压力-时程效应考虑进去。
（2）亚低温治疗：局部亚低温治疗可以降低细胞代谢水平，降低组织耗氧量，增强脊髓耐缺氧能力，减轻水肿，降低脑脊液压力，减少酸性物质产生，有利于受损脊髓的恢复。
5.细胞移植与基因治疗(https://www.daowen.com)
细胞移植、胚胎神经组织移植及基因治疗等在体外SCI研究上，取得了初步的成功，为今后SCI治疗注入了新的活力。组织工程支架、磁性纳米材料的出现更开拓了基因治疗和细胞移植的新思路。
6.康复治疗
（1）第一阶段急性期
以医疗管理为主的卧床阶段，从受伤开始到脊柱可负重为止。康复治疗以固定保护脊柱、避免脊柱脊髓进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命为主要目标，并对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练，为下一阶段的治疗创造条件，同时预防褥疮等并发症的出现。
①体位护理：保持正确体位。患者在床上的正确体位，不仅对于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照正确体位摆放患者。可采取的体位有仰卧位、侧卧位等，并应注意每2～3h定时变换体位以促进血液循环，预防压疮发生，防止关节挛缩。
②关节训练：在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动。在主动运动能力基本恢复之前，患肢各关节的全范围被动运动可以帮助保持关节动度和牵伸软组织、防止下肢水肿或帮助水肿消散。治疗时要注意活动范围应保持在生理范围与无痛或尽量少痛的范围内，并注意保护关节周围的韧带与软组织，同时保护伤部脊柱，以防加重损伤，需要时应使用支具。
③呼吸与排痰训练：急性高位SCI极易导致伤后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染，应尽快对患者呼吸情况进行评估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰训练。维持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入稀释痰液药，促进痰液排出。
④排尿训练：目的是保持有规律的排尿，以减少残余尿量，从而减少结石及泌尿系感染的发生，同时可以提高患者生存质量。
（2）第二阶段恢复期
通过康复训练和矫形器等的应用，进一步改善和加强患者残存功能，训练各种转移能力、姿势控制及平衡能力，尽可能使患者获得自理生活的能力，使他们有可能回归家庭和社会。
①肌力训练：目标是使肌力达到3级以上，恢复其实用功能。可根据患者残存肌力的情况采用助力运动、主动运动和抗阻运动。完全性SCI患者肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌等；不完全SCI也要训练好残存肌力。尤其是上肢支撑力、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练，对患者的移动能力和日常生活独立能力起着关键作用。
②垫上运动训练：主要进行躯干四肢的灵活性训练、力量训练和功能动作的训练，方法有翻身训练以改善床上活动度、牵伸训练以减轻肌肉痉挛、垫上支撑以锻炼支撑手的力量和平衡能力以及垫上移动等。
③坐起训练：SCI患者脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。坐位训练要求患者的躯干具有一定的肌力和控制能力，且双下肢各关节活动范围、尤其是髋关节活动范围接近正常。方法包括坐位静态平衡训练、躯干向前后左右侧倾斜和旋转时的动态平衡训练。
④转移训练：包括帮助转移和独立转移。床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移，这些训练不仅帮助患者增强肌力，同时锻炼肌肉与关节在实际应用中的运动，帮助患者增强自理能力与社会适应能力。
⑤轮椅训练：伤后2～3个月，患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，能独立坐15分钟以上，可开始进行轮椅训练。轮椅训练分为轮椅上的平衡训练和轮椅操作训练。教会患者如何使用轮椅，熟练掌握轮椅的各种功能，同时应注意预防压疮的发生。
⑥功能性电刺激（FES）：FES可促使不能活动的肢体产生功能性活动，有研究发现，功能性电刺激诱导的下肢踏车运动可阻止肌肉萎缩、增加下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比例，并能提高所刺激肌肉对疲劳的抵抗力，并能够有效预防深静脉血栓，促进手的抓握功能和下肢的行走能力。
⑦物理治疗：运用超短波、紫外线、离子导入等方法可以减轻损伤部位的炎性反应，改善神经功能；运用低频电刺激疗法可改善松弛性瘫痪。
⑧步行训练：站立和步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。因此只要有可能，患者应尽早开始站立和步行训练。根据损伤程度与损伤平面不同制定不同的训练目标和运动量，以期患者能够最大限度地恢复功能和适应日常生活与社会职能。
⑨日常生活活动能力训练：对于SCI患者而言，生活自理应包括穿脱衣服、洗进食、淋浴、漱梳头、大小便、床上活动、阅读、书写、使用电话、使用普通轮椅、穿脱矫形器具等。脊髓损伤平面对患者日后生活自理的程度起着重要作用，C7是关键水平，损伤在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理，C7和C6部分自理，C4水平完全不能自理。
⑩矫形器的应用：佩戴适当的下肢矫形器对于截瘫患者重获站立及行走功能极为重要。根据损伤平面及损伤程度的不同，残存的肌肉力量与功能存在差异，以此佩戴不同的矫形器，使患者可以在支具的辅助下完成各种支撑及运动功能。
（3）第三阶段回归家庭、社会期
①家庭生活指导：对回归家庭的患者进行日常生活活动独立性的训练，帮助患者不仅能够完成指定的康复治疗动作，更能够完成日常生活中的复杂动作。同时向患者和家属传授基本的康复训练、康复护理知识、生活照顾的技能和方法，并提出对家庭环境无障碍设施的修改意见，以帮助患者更好地适应院外回归家庭、社会之后的日常生活。
②心理支持：在患者即将回归家庭时应更多地向患者和家属传授脊髓损伤后心理变化的特点，在家庭和社会有可能遇到的困难，帮助患者树立信心，培养患者良好的心理素质；帮助患者重塑自身形象，在社会中重新寻找自己的位置。
7.并发症的防治
脊髓损伤患者的死亡可分早期和晚期两类。早期死亡发生于伤后1～2周内，多见于颈髓损伤，死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后，多由压疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起，颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡。
（1）褥疮：SCI患者由于长期卧床，且瘫痪部位感觉障碍，故极易发生褥疮。应坚持每2小时为患者翻身一次，并注意患者的个人卫生。同时应注意翻身时保护脊柱，避免二次损伤造成更严重的后果。
（2）肺部感染：患者由于长期卧床，且呼吸功能出现障碍，呼吸道分泌物难以排出，易导致肺部感染，防治包括：①坚持每2～3小时为患者翻身一次。②为患者口服化痰药。③选用有效抗生素全身应用或α-糜蛋白酶混合后，雾化吸入。④鼓励患者咳嗽。可压住其腹部以帮助咳嗽。⑤嘱患者经常作深呼吸运动。
（3）泌尿系感染：患者由于损伤后逼尿肌与括约肌的协调紊乱，，常出现排尿障碍，长期需要导尿，较易出现泌尿系感染，需注意尿道口清洁，并鼓励患者多饮水以促进排尿。
（4）胃肠道：由于感觉丧失，SCI患者出现腹部疾病往往很难发现和评估。患者常出现胃张力迟缓、胃肠道溃疡出血等合并症，应注意预防与诊治。
（5）深静脉血栓（DVT）：DVT在SCI后发生率很高，损伤后的数年中患者因肺栓塞死亡的危险性极大。由于感觉功能减退的患者无沉重感、疼痛和压痛等临床表现，定期测量大小腿的周径就非常重要。一般来讲，所有SCI患者都应考虑采取弹力袜或皮下肝素注射的预防措施。如单侧肢体肿胀，怀疑腿部血栓形成时，需注意防止栓子脱落。若患者突然发生气促，或伴有胸部压迫感，胸背部疼痛，呼吸时加重，突发咳嗽，常伴有红色或粉红色痰，提示肺栓塞可能，应加强观察及处理。
（6）骨质疏松：一般认为SCI后，肌肉收缩对骨应力作用的丧失、饮食状况的改变、神经对骨的营养作用的消失、钙调节激素的变化均可能是引起骨质疏松的因素。对SCI后骨质疏松的预防和治疗目前一般认为有药物防治和物理干预两个方面。用于防治的药物有降钙素及二磷盐等。早期接受功能性电刺激治疗可缓解SCI后骨量的丢失，而对于已经发生的骨质疏松则无法使其完全逆转。功能锻炼可预防或延缓废用性骨质疏松和钙的丢失，因此，应指导患者选择含钙丰富的食物，创造条件让患者多照日光，定期查血钙、血磷比例，以了解钙吸收的情况。
（7）异位骨化：异位骨化为关节周围新骨的沉积，其最重要的临床问题是潜在的关节活动度丧失。SCI后患者较易发生异位骨化，最常累及髋关节，其次为膝关节、肩、肘等关节。表现为肿胀和热感，故可能被误诊为DVT，并可导致外周神经卡压和压疮。可进行伸展性练习，并应用羟乙二磷酸二钠限制异位骨化。
（8）疼痛：SCI后患者疼痛的发生率极高，在伤后6个月发生率最高。主要有根性或节段性疼痛、中枢性或弥漫性疼痛、内脏疼痛、肌肉骨骼疼痛、心理性疼痛等类型。根据疼痛特征的不同类型采取不同措施，控制疼痛同时也能帮助患者减轻心理压力。
（9）痉挛的控制：肌肉痉挛是通过牵张反射过度活动而产生的肌肉紧张度异常增加。关节挛缩是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管等病变所致的运动障碍，表现为关节活动度受限。长期肢体痉挛可以导致关节挛缩。脊髓损伤后肌痉挛的处理：伤员应早期治疗；痉挛首选药物治疗；运动疗法和物理治疗；水疗可缓解脊髓损伤肢体痉挛。对于关节挛缩，伤后早期保持正确肢体位置对预防关节挛缩很重要。同时，伤后应早期开始关节活动度维持训练。