2.1.3 胸痛的常见疾病与临床特点
（1）胸痛性胸壁疾病的临床特点
1）胸壁外伤：胸部外伤引起软组织损伤、骨膜受累、肋骨骨折可引起明显的胸痛，胸痛与损伤的部位有关，局限并有压痛是其临床特点。
2）肋间神经痛：①带状疱疹，病毒感染所致，外伤、肿瘤、发热可为诱因。起病前可先有神经痛、低热、皮肤感觉过敏，1～3天后局部皮肤发生不规则红斑，继而出现粟粒样至绿豆大丘疹，逐渐变为水泡，泡壁周围绕有红晕。疼痛与皮肤异常多发生于身体一侧，沿肋间神经分布，不超过正中线；疼痛程度不一，可为烧灼样或刀割样；病程2～4周。②肋间神经炎，邻近器官感染、毒素或机械损伤、压迫等均可引起肋间神经炎，胸痛沿一根或数根肋间神经支配区分布，呈刺痛、触电样或烧灼痛，转动身体或深呼吸、咳嗽均可加剧胸痛，沿肋间神经分布区有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁为显著。③脊神经根痛，脊神经根后根可因感染、中毒、骨质增生或肿瘤压迫（如类风湿性脊椎炎、骨关节炎、脊髓内外肿瘤等）和受牵拉（脊椎后凸、椎间盘肿胀等）引起神经痛。常呈刺痛或锐痛，且放射于肩部、侧胸及前胸，弯腰、举臂及身体扭转均可使疼痛加重，脊椎X线片及脊椎造影有助于诊断。
3）肌源性胸痛：①外伤、血肿、感染、肌纤维炎、骨化性肌炎等均能引起胸肌痛。②剧烈运动及持续性咳嗽，均能损伤胸肌纤维而引起胸肌痛。③流行性胸痛（Bornholm病），由柯萨奇B组病毒感染所致，多发生于夏秋季，呈散发或小流行；任何年龄均可罹病，但多见于青少年及儿童；潜伏期3～5天，突然起病，常合并干性胸膜炎，偶有少量积液；下胸部及上腹部肌肉痛，呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛等，随呼吸活动加剧；可伴有发热、不适、咽痛、鼻炎、咳嗽等上呼吸道症状，膈胸膜受侵犯时有同侧肩痛。胸部X线检查正常或肋膈角变钝，血常规和红细胞沉降率正常，病毒分离或病毒中和抗体测定有助于诊断。
4）骨源性胸痛：①肋软骨炎（Tietze病），病因尚不明确。多见于青壮年，女性略多。好发于第2～4肋软骨，为单个或多个肋软骨隆起、肿胀、疼痛与压痛，局部皮肤无红肿，咳嗽、侧身和同侧上肢活动均可加重疼痛，常在3～4周内逐渐缓解。肋软骨粗大但表面光滑，无继续增粗，有别于肋软骨瘤；X线检查无骨质破坏，有别于肋骨结核。②骨髓炎，急性骨髓炎（胸骨或肋骨）由外伤感染或败血症所致，常有毒性症状，局部皮肤可有红肿、疼痛和压痛，可发现病原菌，X线检查有助于诊断。慢性骨髓炎多有瘘管形成，X线检查有骨质损害、窦道及骨坏死，脓液中发现结核杆菌或进行病理组织检查可确诊。③骨髓瘤或肉芽肿，原发性或转移性骨瘤、急性白血病均可侵犯骨膜、骨质，嗜酸性粒细胞性肉芽肿也常侵犯胸骨。原发病表现、X线和骨髓检查有助于鉴别诊断。
5）痛性肥胖症：病因不明，部分病例呈常染色体显性遗传。多见于35～50岁女性，临床特征为肥胖、疼痛和脂肪不规则沉积。如发生在胸背部，可有胸痛，疼痛程度不等，从压痛到自发性剧痛，常有软弱无力，伴有神经精神症状。患者显著肥胖，脂肪沉积于胸部、臀部和股部，而面部和足部不受影响。
胸痛性胸壁疾病的临床特点：①胸痛局限或沿肋间神经支配区分布；②可有皮肤异常或局限性压痛；③转动身体或深呼吸、咳嗽可加剧胸痛。
（2）胸痛性消化系统疾病的临床特点
1）食管疾病：反流性食管炎，常有灼热感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生。食管pH值值测定等有助于诊断。食管裂孔疝症状类似反流性食管炎。
2）食管动力性疾病：包括食管狭窄、食管下端括约肌张力增高或其他动力性疾病。临床特点为胸痛多发生在进餐时或进餐后，常伴吞咽困难。食管镜和食管压力检查有助于诊断。
3）上消化道溃疡：上消化道溃疡引起的疼痛位于左上腹部或剑突下，也可位于左上胸部。餐后痛或空腹痛为其特点，抑制胃酸分泌的药物有效。胃镜检查可确诊。
4）胆道疾病：疼痛常位于右上腹，但也可在上腹部、下胸部。胆石症的特点为突发的绞痛，呈阵发性，腹部无压痛或轻微；胆囊炎、胆管炎具有相应的炎症反应症状，右上腹压痛比较固定。胆道疾病常伴明显的消化道症状。腹部B超有助于诊断。
5）肝脏疾病：肝炎、肝脓肿、肝淤血肿大等可引起右上腹痛，也可引起右胸部疼痛。但不同的肝脏疾病分别具有典型的临床表现，不难诊断。
6）急性胰腺炎：突发性上腹部疼痛，或左下胸部及腰背部。常由暴饮暴食、酗酒等诱发，疼痛呈持续性，局部有固定的压痛，并有反跳痛及肌紧张，常伴有发热和消化道症状。血、尿淀粉酶和胰腺B超检查有助于诊断。
7）胸痛性消化系统疾病的临床特点：①腹腔脏器引起的胸痛为放射性疼痛；②常伴有明显的消化道症状如吞咽困难、反酸、腹胀、恶心、呕吐等；③疼痛及有关的消化道症状与饮食有关；④腹腔脏器的病变尤其是炎症病变常有固定部位的压痛，波及腹膜时有反跳痛、肌紧张；⑤腹腔脏器疾病分别具有相应的实验室检查（血淀粉酶、肝功能）、B超（肝、胆、胰腺）、内镜（食管镜、胃镜、胆道镜）检查异常。
（3）胸痛性呼吸系统疾病的临床特点
1）急性气管-支气管炎：咳嗽剧烈时常伴有胸骨下隐痛及紧迫感，容易诊断。
2）肺炎：凡肺部炎症、肉芽肿性疾病累及壁层胸膜时均可引起胸痛，如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌感染、肺阿米巴病等。因以感染症状为主，胸痛仅为伴随症状，鉴别不难。
3）急性胸膜炎：各种病因所致的胸膜炎均可引起胸痛。纤维素性胸膜炎的胸痛呈尖锐刺痛或撕裂样痛，多位于胸廓的腋前线及腋中线附近，随呼吸、咳嗽而加剧，伴有低热、咳嗽、呼吸浅快。患侧呼吸音正常或降低，有胸膜摩擦感和摩擦音，并随胸腔积液的出现和增多而消失，胸腔积液征变为显著。
4）自发性气胸：因肿大肺泡或融合的肺大泡破裂，或肺结核、肺脓肿或癌性空洞溃破入胸膜腔所致。少量闭合性气胸可无症状，若为大量气胸，常有突发性胸痛，疼痛呈尖锐刺痛、撕裂样痛并向同侧肩部放射，伴有呼吸困难、心率加快、出汗等症状。体检发现气胸征，胸部X线检查可见肺压缩、气管和纵隔向健侧移位征象。
5）支气管癌：早期轻微胸部闷痛不适，病情进展后出现持续性胸痛，与咳嗽和呼吸无关。如果癌灶累及胸膜，呈尖锐胸痛，累及肋骨、胸壁或压迫脊髓神经根，则出现固定的持续性胸痛，局部可有压痛。凡中年以上者，咳嗽伴有血痰应考虑到本病，并进一步检查确诊。
6）胸膜间皮细胞瘤：分为良性和恶性。良性可无症状，恶性因病变弥散，主要表现为胸痛。早期为钝痛、闷痛或刺痛，晚期累及肋间神经时出现难以忍受的剧烈胸痛，伴有气急、咳嗽。胸部X线检查可见胸膜上或肺边缘有局限性阴影，或大量胸腔积液和不规则的胸膜增厚。临床上应与癌转移性胸腔积液、结核性胸膜炎或胸膜增厚鉴别。
胸痛性呼吸系统疾病的临床特点：①胸痛常伴有呼吸系统的症状如咳嗽、咳痰，或气短、胸闷、呼吸困难；②胸痛多伴有典型的体征，如肺炎具有肺部啰音，急性胸膜炎具有胸膜摩擦音，自发性气胸具有呼吸音减弱、胸部过清音和气管、心脏移位等；③胸部影像学检查具有突出的影像特征，如炎症阴影、占位病变、肺压缩或胸腔积液。(https://www.daowen.com)
（4）胸痛性纵隔和膈疾病的临床特点
1）纵隔炎症：外伤、开放性骨折、气管或食管穿破、邻近器官感染或败血症蔓延等，均可波及纵隔而引起急性纵隔炎。临床症状包括高热、胸骨后持续性疼痛，并放射于背部，吞咽时疼痛加剧，严重者有呼吸困难。体检可见胸骨上窝肿胀，胸骨有压痛。食管、气管破溃可引起皮下气肿。X线检查可见纵隔阴影增宽，侧位可见咽后部阴影扩大或有纵隔气肿。
2）纵隔肿瘤：无论良性还是恶性，无论原发性还是转移性，均可因膨胀性生长而引起胸痛。若肿瘤压迫肋骨、胸椎，可引起持续性疼痛，也可累及周围组织器官而引起相应的表现，如咳嗽、气短、声音嘶哑、吞咽困难、头面部水肿等表现。诊断主要依靠胸部X线和CT等影像学检查。肿瘤影像学检查确定病变所在的部位对诊断有较大帮助，如位于后纵隔多系神经纤维瘤；位于中纵隔气管分叉处多为淋巴瘤、转移性肿瘤、淋巴结结核和主动脉瘤；位于前上纵隔多属胸腺瘤、异位甲状腺瘤；位于前下纵隔多为皮样囊肿、畸胎瘤、心包或支气管囊肿等。确诊最终需要病理组织学检查。
3）纵隔气肿：常见原因为肺大泡破裂，气体沿肺间质至肺门再到纵隔；外伤、手术，以及肿瘤坏死引起食管、气管穿孔或溃破；颈部开放性创伤，气体侵入纵隔；腹腔积气经食管与主动脉周围进入纵隔。严重的纵隔气肿可引起胸骨下疼痛，并放射至颈部、肩部、背部或前臂，常伴有呼吸急促、心动过速及窒息感，吞咽时疼痛加重。颈部皮下气肿、心浊音界消失，心尖区闻及收缩期爆裂音是其重要体征。胸部X线检查前后位可见颈部、上纵隔、心脏及主动脉周围有条状透亮带，侧位见透亮带位于胸骨与心脏之间。
4）膈胸膜炎：多见于肺炎，也可见于肺结核、肺栓塞、心包炎等。膈肌中央部位被累及时，疼痛向斜方肌、颈部、肩部放射；膈肌边缘受累及时，疼痛可放射至胸肋缘及上腹部。可有少量胸腔积液。体检有呼吸活动度和呼吸音降低。胸部X线检查可见膈肌活动度减弱及肋膈角变钝。
5）膈下脓肿：邻近器官感染直接蔓延和（或）经淋巴管传播而引起。多见于右侧，除全身感染症状外，有下胸前部、背部、侧胸部疼痛，并可放射至肩部或胸肋缘，局部有压痛。X线检查可见患侧膈肌抬高且活动度减低，膈下病变部位有液平面，穿刺有脓液。
胸痛性纵隔和膈疾病临床特点：①具有外伤、感染、肿瘤等原发性病变；②明显的全身中毒症状（如发热）或占位（脓肿、气肿、肿瘤）引起的压迫症状；③影像学检查（X线胸片、B超、CT等）有比较典型的影像学特征，如纵隔增宽、透亮区、胸腔积液征、膈肌抬高与液平面等；④即使经过治疗，病情常持续较长时间甚至恶化。
（5）胸痛性心脏疾病的临床特点
1）心绞痛：根据胸痛部位、性质、发作时间和诱发或缓解因素，将心绞痛分为典型心绞痛和非典型性心绞痛。典型心绞痛患者90%以上由冠心病引起，非典型性心绞痛由冠心病所致者＜10%。对于确定为心绞痛患者，应当迅速判定是稳定性心绞痛还是非稳定性心绞痛，并对非稳定性心绞痛进行危险分层，以决定治疗策略。同时注意非粥样硬化性冠心病引起的心绞痛，如冠状动脉肌桥、冠状动脉瘤、冠状动静脉瘘、冠状动脉炎等；也要注意非冠状动脉疾病引起的心绞痛样发作，如肥厚型梗阻性心肌病、心脏瓣膜病（如主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄）、肺动脉高压、先天性心脏病。
2）心肌梗死：胸痛突发而持续＞30分钟，胸痛为压榨性、紧缩感和濒死感，休息和含化硝酸甘油无效，心电图相邻≥2个导联ST-T波出现典型改变，心肌损伤标志物异常。可有低血压、心律失常、急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在诊断方面要注意非ST段抬高性心肌梗死、急性右心室心肌梗死和微小梗死的诊断，同时还需注意心肌梗死的机械性并发症。
3）急性心包炎：胸部刺痛、钝痛、闷痛或酸痛，最常见的是胸膜性刺痛。疼痛呈持续或间歇性，疼痛时间从30分钟至24小时不等。多位于心前区、胸背部及剑突下，可放射至左肩、左颈部和左前臂、胸骨下，坐位或胸部前倾位时疼痛减轻。可闻及心包摩擦音，随着心包积液的增多，其胸痛与心包摩擦音消失，并可出现心包压塞征。部分患者并发胸膜炎，疼痛可随呼吸、心搏、吞咽、咳嗽而加重。伴有发热、白细胞升高、红细胞沉降率增快。若有心肌损伤标志物异常，提示心肌同时受到损伤。心电图检查显示除aVR导联外，广泛导联出现ST-T波弓背向下的抬高，超声心动图检查可发现心包积液。
4）主动脉瓣狭窄：可为先天性、风湿性或退行性病变引起。退行性钙化是中老年主动脉瓣狭窄的主要原因。胸痛症状类似于心绞痛，可有放射痛，并有运动诱发而休息缓解的特点，含硝酸甘油无效，甚至加重。伴有左心室扩大、心力衰竭、晕厥等。需要注意的是，约2/3的主动脉瓣狭窄患者合并冠心病，必须鉴别诊断。
5）肥厚型心肌病：胸痛常发生于梗阻性肥厚型心肌病，非梗阻性患者心电图检查可有ST-T波缺血样改变，但很少发生心绞痛。临床症状及其严重程度取决于左心室流出道压力阶差。胸痛与心绞痛症状类似，劳累和静息时均可发作，但更常见于静息时，且胸痛发作时间长，含化硝酸甘油后胸痛尚无减轻反而加重。还可伴有呼吸困难、晕厥、心力衰竭，甚至猝死。
6）心脏神经症：多见于青中年，女性多见。常诉胸痛、心悸。胸痛多位于心尖或乳房下部，呈尖锐刺痛，持续数秒或呈持续隐痛，与运动和休息无关。多伴有精神神经症状，如易激动、失眠、头痛、头晕、倦怠、乏力等。其诊断需排除器质性疾病为基础。
7）其他心源性胸痛：高温、甲状腺功能亢进症、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压等可引起心肌需氧增多；重度贫血（血红蛋白＜70 g/L）、低氧血症引起供氧减少。
心源性胸痛疾病的临床特点：①胸痛位于胸骨后，常表现为心绞痛或胸骨后压榨性、紧迫感；②急性冠状动脉综合征一般体征较少，而主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病等具有典型的体征；③心电图、超声心动图检查具有典型的改变，是确诊的重要手段；④疼痛放射至左肩及左手臂内侧是其特点；⑤可伴有心律失常、心力衰竭、休克、心包压塞等。
（6）胸痛性大血管疾病的临床特点
1）主动脉夹层：多继发于主动脉硬化、主动脉瘤、主动脉炎和Marfan综合征等。胸痛部位与撕裂口的部位及撕裂方向与长度有关，升主动脉夹层常突发胸骨后、心前区或颈部疼痛，降主动脉夹层导致肩胛间或肩胛下疼痛，腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部，甚至盆腔疼痛。疼痛程度初始即可达到高峰，呈绞痛或刀割样、撕裂样。发作时血压较高并伴有休克征象（如烦躁、大汗、心率加快等），单侧肢体脉搏减弱或无脉征，两侧上肢血压差增大（＞20 mm Hg）或上下肢血压差异减小（＜10 mm Hg），可伴有急性脑缺血征、主动脉瓣反流、急性心力衰竭、心包压塞或胸腔积液征象等。心电图检查可排除AMI；X线检查可见主动脉增宽，对诊断有提示价值；超声心动图可发现升主动脉增宽及真假腔，但阳性率较低，常需要心脏增强CT或MRI检查确诊。
2）主动脉瘤：常由动脉粥样硬化、主动脉炎（如梅毒螺旋体、细菌、真菌感染）引起。最常见于升主动脉，其次为主动脉弓与近端降主动脉，少数发生于主动脉窦（主动脉窦动脉瘤）。主动脉瘤一般无症状，动脉瘤压迫邻近组织器官或破裂时产生症状和体征。突发剧烈胸痛呈撕裂样，与主动脉瘤破裂有关，常见于主动脉窦动脉瘤破裂，而持续胸痛由主动脉瘤压迫胸壁、椎体及神经引起。X线检查显示主动脉有局限且边缘清晰的囊状或梭状搏动性致密影。超声心动图、心脏增强CT或MRI检查可确诊。
3）肺栓塞：体静脉或右心腔内血栓脱落所致。常有体静脉血栓或右心内血栓形成的危险因素，栓子栓塞肺动脉干或大分支时，常突发胸痛，表现为剧烈的刺痛或绞痛，伴呼吸困难、咯血、发绀、晕厥、休克，甚至猝死，临床症状的轻重与栓塞肺动脉的大小有关。疼痛位于胸骨后，为刺痛、绞痛，可向颈部、肩部放射，随呼吸而加剧，可闻及胸膜摩擦音。心电图、胸部X线检查可提供诊断线索，CT肺动脉造影或肺核素通气灌注扫描可明确诊断。
4）肺动脉高压：无论何种类型的肺动脉高压，肺动脉压达到一定程度后均可出现胸痛，但胸痛不是其主要的临床表现。胸痛类似于心绞痛，可能与肺动脉高压所致的右室心肌缺血有关。胸痛位于胸骨后，体力活动后可诱发，多短暂而轻微。因肺动脉高压引起的气短、心悸、头晕、右心衰竭症状常较突出，可掩盖胸痛症状。对于右心衰竭伴胸痛者，应考虑到肺动脉高压的可能。胸部X线、多普勒超声检查可提供诊断线索，CT肺动脉造影可确诊。
大血管疾病引起急性胸痛的特点：①胸痛多位于胸骨后，多表现为剧烈的绞痛或撕裂样痛；②伴随的症状和体征具有较高的特异性，如主动脉夹层伴高血压，且肢体之间动脉压呈显著差异性，肺栓塞伴有呼吸困难、咯血等；③影像学检查具有典型的影像改变，超声心动图检查作为筛查，CT或MRI检查是确诊的重要手段；④心力衰竭、晕厥、休克、猝死发生率较高。