8.5.3 WPW的心电图表现
（1）不同传导旁路的心电图特征
1）房室旁路（Kent束）：经房室环直接连接心房和心室的传导旁路，大多数位于左、右两侧房室沟或间隔旁，引起典型的WPW心电图表现：①P-R间期＜0.12秒；②QRS时限＞0.12秒；③QRS波群起始部有预激波（delta波）；④继发ST-T改变；⑤典型的WPW分为A型、B型、C型，A型预激表现为所有胸前导联delta波和QRS波群主波均呈正向，提示左心室后壁预激；B型预激为右胸导联delta波和QRS波群主波呈负向，左胸导联呈正向，提示右心室后底部预激；C型预激的表现与B型预激相反，即右胸导联delta波和QRS波群主波呈正向，左胸导联呈负向，提示左心室前侧壁预激；⑥心动过速发作时酷似室性心动过速，应当注意鉴别。
2）房结旁路（James束）：James束是后结间束绕过房室结的上、中部而终止于结下部或直达希氏束，造成房室之间的传导短路。终止于房室结下部者，称为James束不完全型；终止于希氏束者，称为James束完全型。此型也称为变异型预激综合征、LGL综合征或短PR间期综合征。临床上少见。心电图特征为：①P-R间期＜0.12秒；②QRS时限正常（包括心动过速发作时）；③无delta波；④无ST-T波变化。
3）结室或束室连接（Mahaim纤维）：起自房室交界区而终止于心室肌。分为两种类型：起自房室结而终止于心室肌者称为结室纤维型；起自希氏束或其分支终止于心室肌者称为束室纤维型。心电图特征为：①间期正常；②QRS时限＞0.12秒，但增宽轻微；③有delta波；④伴或不伴ST-T波变化；⑤心动过速发作时QRS畸形但不显著。临床上最少见。
（2）特殊类型的WPW
1）间歇性WPW：心电图上的delta波时有时无。间歇出现的原因可能是由于旁路有前向传导阻滞或存在干扰所致。旁路的I度前向阻滞可造成delta波变小；Ⅱ度I型前向传导阻滞可造成delta波周期性从小变大；Ⅱ度Ⅱ型前向传导阻滞则可见典型的间歇性delta波（2∶1或3∶1）；Ⅲ度前向传导阻滞时QRS波完全正常。少数情况下，在同一导联上出现各种不同宽度的QRS波群，为旁路前向传导速度不断变化而心室预激的范围相应改变所致。易发生间歇性WPW的情况有：①自主神经张力变化：迷走神经对房室结有显著抑制作用，多数患者的delta波发生在睡眠时；运动时交感神经活性增高，迷走神经张力减低，正常的房室传导增强，部分患者的QRS波群变为正常或接近正常；少数患者为心率依赖性旁路传导不应期延长所致。②药物作用：延长旁路前向不应期的药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因等，可使QRS波恢复正常；加快房室结传导的药物如阿托品、异丙肾上腺素等，也可使QRS波变为正常；选择性延长房室结不应期的药物如洋地黄、普萘洛尔、维拉帕米等，可使delta波增大。③心房肌病变：心房炎症、坏死、肥厚、扩张、纤维化等病理改变，均可引起心房内传导延迟，使窦房结冲动经结间束先抵达房室结而后经心房肌抵达旁道，由此引起delta波变小或消失。24小时动态心电图监测是发现间歇性WPW的良好方法。
2）隐匿性WPW：是指旁路存在永久性前向传导阻滞，仅能逆向传导，心电图上无delta波。但在反复发作心动过速或室性期前收缩时出现偏心性激动及延迟的V-A间期，由此提示旁路的存在。隐匿性旁路逆向传导的有效不应期随心动周期的缩短而缩短，极易逆传出现心动过速，并且不需期前收缩诱发。(https://www.daowen.com)
3）潜在性WPW：旁路有前传能力，但体表心电图平时无明显delta波的表现，仅在实施心房程序刺激或应用兴奋迷走神经的方法或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂阻滞正常房室传导时，才能显示明显delta波的心电图表现。发生机制可能为：①房室结传导加速，心房激动经正常房室传导径路传导与经旁路传导几乎同时到达心室；②从窦房结到达旁路的路径较正常传导途径长；③旁路前向传导速度较正常传导途径慢，传导时间长；④两条旁路位于相对位置上，预激向量相反而相互抵消。
（3）不同部位的房室旁路定位标准
1）左侧房室旁路：①V1导联P波和QRS波不融合，两者之间可出现等电位线，P-R间期＞0.09秒。②预激波额面电轴右偏（+90˚～+120˚），I、aVL、V5、V6导联预激波负向，提示房室旁路位于左前外侧游离壁，此时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波多为正向。左后内侧房室旁路，I、aVL、V5、V6导联预激波多为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现负向预激波。③QRS波主波在胸前导联均为正向波。部分患者心室预激成分较小者，V1导联可呈负向波为主的QRS波。采用增加预激的方法，如静脉注射ATP或食管心房起搏等，可显示V1导联的正向QRS波。④额面QRS波主波电轴右偏，但因多数左侧房室旁路远离窦房结，在窦性心律时心室预激成分较小，对QRS波主波电轴的影响难以显示，故测定的电轴多在正常范围内（+60˚～+90˚）。
2）右侧房室旁路：①V1导联P波和QRS波融合，两者之间无等电位线，P-R间期＜0.07秒。②预激波额面电轴左偏（-30˚～-60˚），I、aVL、V5、V6导联预激波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波负向或正负双向，提示房室旁路位于右侧或右后内侧游离壁，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波为正向或正负双向，则房室旁路多位于右前外侧游离壁。③QRS波主波在V1～V3导联以负向波为主，V4～V6导联为正向波。右前外侧壁房室旁路常在V1～V3导联呈rS型QRS波，右侧和右后内侧壁房室旁路多在V1、V2导联出现负向QRS波。④额面QRS波电轴左偏，多在-30˚～-60˚。
3）左后隔房室旁路：①V1导联P波和QRS波虽不融合，但两者之间常无等电位线。②预激波额面电轴左偏，常达-60˚。I、aVL导联预激波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波负向。V1导联预激波总是正向的。③QRS波主波在V1～V6导联均为正向波，少数患者V1导联可呈RS波。I、aVL导联QRS波主波正向，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波呈负向波。④额面QRS波电轴左偏。
4）右后间隔房室旁路：①V1导联P波和QRS波不融合，因该导联预激波为等电位，使得P波与QRS波之间似有等电位线。②预激波额面电轴左偏，常在-30˚～-50˚。I、aVL导联预激波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波均为负向，V1导联预激波呈等电位或负向。③QRS波主波形态在V1导联为负向，V2～V6导联为正向波，I、aVL导联QRS波为正向波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波为负向波。④额面QRS波电轴左偏。
5）前隔房室旁路：①V1导联P波和QRS波融合，两者之间无等电位线，P-R间期＜0.07秒。②预激波额面电轴正常（0～+60˚），I、Ⅱ、Ⅲ导联预激波呈正向，I、aVL导联也为正向预激波（右前隔），I、aVL导联出现负向预激波提示房室旁路位于右前隔。③QRS波主波形态在V1～V3导联为负向波（rS型），I、Ⅱ、Ⅲ、aVL和aVF导联QRS主波也呈正向波。④额面QRS波电轴正常。