5.4.1　颈动脉粥样硬化

在Cardiovascular Heart和Framingham研究中显示，老年患者颈动脉粥样硬化斑块和轻度狭窄很常见。Tromso研究发现年龄＞50岁的患者中，颈动脉狭窄的发生率男性明显高于女性。颈内动脉阻塞性疾病与脑卒中及TIA的风险具有明确的因果关系。症状出现和颈动脉阻塞程度是颈动脉再血管化治疗的两个基本标准。颈动脉多普勒超声检查是检测颈动脉病变和病变分级的主要方法，MRI或CT检查可提供颈动脉损伤重建图形和与周围动脉的解剖关系。

（1）颈动脉疾病的治疗原则：①近期（6个月）无脑卒中或TIA症状的患者，经颈动脉多普勒超声、颈动脉造影和（或）MRI影像学检查，如果颈动脉狭窄＜60%，实施最佳的药物治疗；如果颈动脉狭窄为66%～99%，围术期脑卒中和病死率＜3%，预期寿命＞5年，局部解剖有利，考虑再血管化治疗，否则实施最佳药物治疗。②近期（6个月）有脑卒中或TIA症状的患者，经相应的影像学检查证实颈动脉狭窄＜50%，实施最佳的药物治疗；如果颈动脉狭窄50%～69%时考虑再血管化治疗，而狭窄为70%～99%则推荐再血管化治疗；对于有再血管化指征的有症状患者应尽快实施手术，最好在症状发生的2周内。③无论有无脑卒中或TIA，如果颈动脉闭塞或近闭塞，均应实施最佳的药物治疗方案，而不推荐实施再血管化治疗。

（2）最佳的药物治疗方案：无论有无症状，所有颈动脉疾病患者均应接受长期的抗血小板治疗（首选阿司匹林）以及他汀类药物治疗。强化降脂预防脑卒中研究（stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels study，SPARCLS）显示，无论胆固醇基线水平如何，高剂量的阿托伐他汀（80 mg/d）可显著减少脑卒中、冠心病事件和颈动脉再血管化治疗。需强调的是血脂、血压、血糖的控制要相应达标，尤其是血脂中LDL-C＜2.04 mmol/L，最好LDL-C＜1.82 mmol/L。(https://www.daowen.com)

（3）颈动脉内膜切除术：目前，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）对有症状和无症状患者的临床获益，已被北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）和无症状颈动脉粥样硬化研究（asymptomatic carotid atherosclerosis study，ACAS）所证实。CEA是颈动脉狭窄符合再血管化治疗指征患者的首选治疗方案。低剂量的阿司匹林能够有效减少围术期的脑卒中，但目前尚不清楚双联抗血小板药物或高剂量抗血小板药物对接受CEA的患者是否有益。

（4）颈动脉支架术：对于有再血管化治疗指征且外科手术高危的有症状患者，应该考虑颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）作为CEA的替代治疗。适用于对CEA治疗心肺风险增高、存在不利的解剖结构、术后再狭窄、既往颈部切开或放疗等患者。优化的抗凝方案目前尚不清楚，围手术期通常使用普通肝素。推荐使用阿司匹林和氯吡格雷或噻氯吡啶（ticlopidine）双联抗血小板治疗。如果患者不能耐受双联抗血小板治疗，应当优先选用CEA。临床获益源于优化的手术操作和合理的患者选择。是否使用血栓保护装置（embolic protection devices），因仅有小规模试验，尚难以确定疗效及安全性。