12.2.4　病毒性心肌炎的临床表现与临床分型

（1）临床表现：病情轻重取决于病变部位、范围和严重程度，临床表现差异甚大，从非特异性心电图异常和轻度病毒性心肌炎到出现急性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常，甚至猝死。欧洲心脏炎症性疾病治疗和流行病学研究显示，72%的患者有呼吸困难，32%有胸痛，18%有心律失常，某些类似于AMI。VMC发生于各年龄段，多发于年轻人。

1）病毒感染表现：发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史。有发热、咽痛、全身酸痛、乏力、易出汗、腹痛、腹泻等症状。部分患者症状轻微，常被忽视。少数患者病毒感染症状与心脏症状同时出现，与病毒直接侵犯心肌有关。

2）心脏受累症状：心悸、胸闷、心前区隐痛等。临床上约90%的患者是以心律失常为主诉或首发症状，少数发生晕厥或阿-斯综合征，极少数迅速进展为心力衰竭和心源性休克。

3）心脏受累体征：①心率改变：持续性心动过速或心动过缓，心动过速与体温变化不成比例。②心律失常：各种心律失常均可见到，但以房性和室性期前收缩最常见，约50%的患者期前收缩为心肌炎的唯一体征，其次是AVB。③心脏扩大：轻症不明显，重症心脏扩大，反映心肌炎症广泛而显著。④心音改变：心尖区S1减弱，重症可出现奔马律，并发心包炎时可闻及心包摩擦音。⑤心脏杂音：心尖部可闻及收缩期或舒张期杂音，收缩性杂音常由发热、贫血、心脏扩大所致，而舒张性杂音是因左心室扩大造成的二尖瓣相对狭窄所致，杂音强度一般≤3级，随着病情好转而减轻或消失。(https://www.daowen.com)

（2）临床分型

1）既往有学者将VMC分为以下类型：①无症状型心肌炎：多无明确的自觉症状或症状轻微；心电图检查可有ST-T段改变或期前收缩和（或）I度AVB，数周或数月后消失或遗留心律失常；X线、超声心动图等检查正常。②轻症自限型心肌炎：常有上呼吸道感染，发病前1～3周有轻度心前区不适、心悸、胸闷表现；S1心音可减弱，但无心脏扩大、心力衰竭及阿-斯综合征发作；心电图检查可有不明原因的心动过速、ST-T段改变、期前收缩或不同程度的AVB；心肌损伤标志物如肌钙蛋白呈一过性升高，而其他实验室检查基本正常；经休息1～3个月与适当治疗后逐渐恢复，不遗留后遗症。③隐匿进展型心肌炎：病毒感染后的心肌损害和心电图异常多为一过性，此后无心肌炎的临床表现，但数年后逐渐出现心脏扩大，最终表现为扩张型心肌病。④慢性迁延型心肌炎：有明确的VMC病史，未得到适当治疗，病情迁延反复呈慢性过程。部分患者病情进行性发展，因心力衰竭逐渐加重而数年内死亡。⑤急性重症心肌炎：病毒感染后1～2周内出现心悸、气短、胸痛等症状；具有心动过速、奔马律、心脏扩大、心力衰竭等，甚至发生心源性休克；心电图检查显示T波深倒置、房性心动过速或室性心动过速、高度AVB。病情凶险，数日或数周内因心力衰竭或严重心律失常而死亡。⑥猝死型心肌炎：临床少见，相对多见于儿童和青少年。患者可无明显的前驱症状，在正常活动或运动量增大时突然发生心脏骤停，猝死后经尸检证实为急性VMC。

2）近年来将VMC分为以下类型：①心律失常型：病毒感染后1～3周有轻度心前区不适、心悸，心电图有室性和室上性期前收缩或心动过速、AVB、ST-T段改变，心肌损伤标志物c Tn T或c TnI（截点＞0.1μg/L）呈一过性升高，无心脏扩大和心力衰竭表现，经治疗于1～2个月内逐渐恢复。②心力衰竭型：病毒感染后1～3周有乏力、心悸、呼吸困难等症状，心肌损伤标志物c Tn T或c TnI升高，发生心脏扩大和心力衰竭，可并发心律失常，部分患者可演变为扩张型心肌病。③急性重症型：病毒感染后1～2周内出现胸痛、心悸、室性心动过速、室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等临床表现，甚至出现心源性休克，心肌损伤标志物c Tn T或c TnI显著升高。此型病情凶险，部分患者表现为爆发性心肌炎，可在数日、数周内死于心力衰竭或严重心律失常。④猝死型：猝死前无心脏病表现，常在活动中猝死，尸检证明存在VMC。⑤亚临床型：病毒感染后无自觉症状，心电图检查发现有ST-T段改变或房性期前收缩、室性期前收缩，数周之后这些改变自行消失。亚临床型诊断主要是依据心内膜心肌活检诊断的临界性心肌炎，即具有炎症细胞浸润而没有心肌损害。