5.1.8 动脉粥样硬化的预防
（1）动脉粥样硬化的预防概念
1）一级预防：是指动脉粥样硬化尚未发生或疾病处于亚临床阶段而采取的预防措施。控制或减少心血管疾病危险因素，可预防心血管事件，减少群体发生率。动脉粥样硬化性疾病是心血管疾病中致残致死的主要原因。动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在，不及时控制就可能在中老年期发生动脉硬化性疾病。
2）二级预防：对已发生动脉粥样硬化进行有效的干预，包括控制动脉粥样硬化的危险因素、抗血小板和抗凝治疗，以及降低临床心血管疾病心血管事件的发生率，提高生活质量。在动脉粥样硬化性疾病中，尤以冠心病和脑卒中为重，常在首次发病就有致死、致残的风险。多数动脉粥样硬化性疾病患者的预后取决于是否发生心脑血管疾病事件，因此有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成为临床心血管疾病，降低心脑血管事件及其致残率和病死率，改善人群的健康水平。
（2）动脉粥样硬化的预防策略
1）一级预防策略：美国自20世纪40年代起冠心病的病死率持续升高，1968年冠心病的病死率高达336.5/10万，对此政府加强预防，主抓控制胆固醇、降压与戒烟。到2000年冠心病的病死率下降了50%，其中控制危险因素的贡献率最大，全人群胆固醇水平下降0.34 mmol/L，收缩压下降5.1 mm Hg，吸烟量下降11.7%，对病死率下降的贡献率分别为24%、20%和12%，二级预防和康复的贡献率为11%。西欧各国近30年因加强心血管危险因素的控制，冠心病的病死率平均下降了20%～40%。欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和病死率至关重要。我国应当借鉴欧美发达国家的经验，积极开展全民防治策略，倡导健康的生活方式，重点控制胆固醇、血压与吸烟，这将会取得显著的一级预防效果。目前公认的健康生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡4个方面，并被WHO誉为“健康四大基石”。
2）二级预防策略：目前，我国心血管病的流行未能控制的原因是多方面的，缺乏有效的一级预防和二级预防的系统管理和实施可能是主要问题，严重影响到危险因素的防控，致使心血管疾病的发病率呈显著的上升趋势。从临床医学的角度，审视目前的防治状况，在危险因素的控制方面与发达国家相比，存在着不小的差距。表现在人群中心血管疾病的知晓率、治疗率和控制率均较低，并且用药的依从性较差。由于心血管疾病的危险因素具有集聚性，而且不同的危险因素对心血管病预后有叠加作用。＞70%的高血压患者至少有除血压升高以外的一种危险因素，30%的患者有＞3种的危险因素，多重危险因素的控制是预防心血管病的最佳策略。2011年Ndindjock等研究认为，综合心血管危险因素的管理比单一危险因素的管理具有更好的成本效益比。如果采用单一危险因素的管理，60%的成年人需要治疗，每年每10万人中将避免157例心血管事件的发生；而进行综合危险因素的管理，则仅有5%的成年人需要治疗，每年每10万人中将避免92例心血管事件的发生。实行危险因素综合管理而非单一危险因素管理，其获益更加优越。
（3）Polypill与心血管疾病的预防
1）什么是Polypill：21世纪初，出现了心血管疾病二级预防联合药物治疗策略。2001年WHO和维康基金会共同组织召开的会议上，首次提出了利用固定剂量的复方制剂干预心血管病的想法，2002年Yusuf再次强调，单独使用阿司匹林、降压药物、他汀类药物可以减少心血管病事件，而联合使用同样可减少心血管病事件，并且更方便、易行和经济。2003年Wald和Law等，通过对已发表的多个临床试验进行分析，首次提出了Polypill的概念，即由几种控制心血管疾病危险因素的不同药物组成的固定剂量的复方制剂。当时提出的Polypill组分包括3种半标准剂量的降压药物（如噻嗪类、β受体阻滞剂、ACEI）、阿司匹林75 mg、辛伐他汀40 mg、叶酸0.8 mg，同时干预4种危险因素，可以降低88%的缺血性心脏病事件和80%的脑卒中，减少80%以上的心血管事件。在心血管疾病的低危人群，Polypill可将冠心病相对危险降低44%，脑卒中相对危险降低21%；在心血管疾病的高危人群，Polypill可将冠心病相对危险降低62%，脑卒中相对危险降低60%。自2003年以来，开展相关的研究并取得了预期的效果。2005年美国心血管疾病防治中心认为，在适合大多数人全面综合防治心血管疾病策略的框架内，Polypill提供了可能性，并且极大提高了依从性，相信能够取得令人满意的成果。
2）Polypill的优势与问题：固定复方制剂通常选择具有附加或协同作用的单药，且某些药物可抵消另一种药物的不良反应。同时，通过减少患者服用的单药剂量，简化治疗，有利于提高患者的依从性。而用药依从性与治疗效果直接相关。根据一项11 900例患者的分析显示，20%～50%的非传染性疾病患者用药依从性差，应用Polypill能够比常规单药联合治疗的患者依从性提高26%。在低中等收入国家，不仅存在依从性低的问题，高昂的治疗费用也是主要障碍。Polypill中所含的药物若以非专利形式生产，将会极大地降低药物成本。经济模式分析显示，固定复方制剂对降低心血管疾病负担具有很好的成本效益比，在低、中等收入的国家尤其显著。2009年阿根廷一项研究显示，应用Polypill分别治疗心血管危险为20%、10%和5%的人群，费用分别为3 599美元、4 113美元和4 533美元，对心血管危险在20%以上的人群应用Polypill降低心血管疾病的发生率，具有更好的成本-效益比。
目前Polypill存在的问题是仍缺乏足够的证据证实其安全性和有效性。目前的研究均为一级预防的研究，而无二级预防的研究；不同的药物具有不同的药代动力学和作用机制，在制作过程中是否会相互作用而影响疗效；使用过程中，是否产生新的不良反应或增加不良反应的发生率；带来最大获益的理想Polypill组分和组分剂量如何等。
3）Polypill的临床证据：目前已完成5个针对心血管疾病一级预防的研究，其中4项研究是以安慰剂为对照，结果显示各种组方的Polypill没有严重不良事件，没有药物间相互不良作用，耐受性良好。
2009年，TIPS研究（the indian polycap study）纳入2 053名健康人，年龄为45～80岁，Polypill组分为氢氯噻嗪12.5 mg、阿替洛尔50 mg、雷米普利5 mg、辛伐他汀20 mg、阿司匹林100 mg，对照组为阿司匹林组、辛伐他汀组、氢氯噻嗪组、2种降压药物联用组（共3组）、3种降压药联用组、3种降压药加阿司匹林组，随访18个月。与无降压药组相比，Polypill组使收缩压降低7.4 mm Hg，舒张压降低5.6 mm Hg，LDL-C降低0.7 mmol/L，在降压和调脂方面的效果更佳，耐受性与其他治疗组相似。
2010年，印度Malekzadeh等的研究入选了475名健康人，年龄为50～79岁，Polypill组分为阿司匹林81 mg、卡托普利2.5 mg、阿托伐他汀20 mg、氢氯噻嗪12.5 mg，以安慰剂为对照组，随访12周。与对照组比较，血压下降4.5/1.6 mm Hg，LDL-C下降0.46 mmol/L。提示Polypill组可以减少2/3的心血管病事件，药物干预不影响改变生活方式的获益，并且Polypill组能够带来良好的依从性和安全性。(https://www.daowen.com)
2011年，WHO斯里兰卡研究入选了216名无心血管疾病的患者，Polypill组分为阿司匹林75 mg、辛伐他汀20 mg、赖诺普利10 mg、氢氯噻嗪12.5 mg，以标准治疗组为对照组，随访6个月。与对照组相比，Polypill在降低收缩压、总胆固醇和心血管病10年风险的疗效上，差异无统计学意义，显示出良好的安全性和依从性。
2011年，加拿大PILL Collaborative Group纳入了378名5年心血管风险＞7.5%的受试者，Polypill组分为阿司匹林75 mg、辛伐他汀20 mg、赖诺普利10 mg、氢氯噻嗪12.5 mg、辛伐他汀20 mg，安慰剂作为对照组，随访12周。与对照组比较，Polypill组收缩压下降9.9 mm Hg，LDL-C下降0.8 mmol/L。
目前正在进行的大型研究有新西兰IMPACT研究、澳大利亚Kanyini-GAP研究、欧洲FOCUS研究、UMPIRE（use of a multidrug pill in reducing cardiovascular events）研究均入选了心血管疾病的高危人群，Polypill组分为阿司匹林、辛伐他汀、降压药物（ACEI、氢氯噻嗪或阿替洛尔），随访时间9～18个月，仅有欧洲FOCUS研究设立3种药物的单方作为对照组，4个研究分别观察收缩压、LDL-C、血浆胆固醇，同时评估治疗和经济效果及治疗依从性，以论证二级预防的疗效和安全性。
4）Polypill的组方：组方原则为临床上联合治疗最常用的药物，降压、降脂疗效明确，单方或部分联合应用的循证医学证据充分，不良反应少，且无药物相互作用。基于心血管病一级预防和二级预防的要求，主要组方通常包括降压、调脂和抗栓药物。在冠心病危险因素中，最高的是高血压和高脂血症，约40%以上的患者使用多种药物联合治疗，最常用的药物是阿司匹林、他汀类药物、钙离子拮抗剂和ACEI或ARB等联合。
阿司匹林：在心血管疾病的二级预防中获益明确，但阿司匹林作为一级预防的获益与风险仍有争议，需要慎重考虑不良反应和安全性，建议采用75 mg/d。
降压药物：降压药物中，钙离子拮抗剂在临床使用中最为广泛，具有较好的疗效和安全性，尤其适用于亚洲人群。ACEI服用后咳嗽发生率稍高（20%～30%），而ARB耐受性良好，可优先考虑。由于我国高血压人群的重要特点之一是盐敏感，噻嗪类利尿剂的使用可提高高血压的控制率，使用小剂量一般不会导致严重的不良反应，安全性良好。
降脂药物：他汀类药物在心血管预防中有坚实的循证医学证据，在心血管疾病的一级预防和二级预防中获益明确，是Polypill组方中不可缺少的组分。
其他：有研究提示我国人群叶酸水平普遍较低，而且与脑血管病的危险性相关，因此叶酸可以作为Polypill组方的成分之一予以考虑。
（4）心脏康复及其他
1）心脏康复：①所有符合条件的急性冠状动脉综合征患者或刚刚行CABG或PCI后的患者，应当在出院前或首次门诊随访期间就纳入综合门诊心血管康复计划；②所有符合条件的1年内确诊急性冠状动脉综合征、CABG或PCI的出院患者、慢性心绞痛和（或）外周动脉疾病患者，都应纳入综合门诊心血管康复计划；③对于低危患者，基于家庭的心脏康复计划可以替代有监督的基于康复中心的康复计划；④对于有心力衰竭病史但病情稳定的院外患者，以锻炼为基础的综合门诊心血管康复计划是安全并且有益的。
2）抑郁：近期进行CABG或发生心肌梗死的患者，在有机会获得病例管理的患者中，与初级保健医生和精神卫生专科医生合作筛查抑郁是合理的。治疗抑郁并未被证实能够改善心血管疾病预后，但可能会带来其他临床益处。
3）流感疫苗：因流感并发症能够增加心血管疾病的风险，对于有心血管疾病患者，推荐每年接种流感疫苗，以减低心血管病的风险。