6.6.4 ST段抬高性心肌梗死急性期的临床表现
（1）诱发因素：①多发于气候寒冷、气温变化大的春冬季节；②常在安静与睡眠时发病，清晨与上午发病较多；③剧烈运动、过重体力活动、精神紧张与激动、饱餐、创伤、急性出血、休克、发热、心动过速等因素均可诱发；④反复发作的冠状动脉痉挛性心绞痛也可发展为AMI。
（2）先兆表现：＞50%患者发病前数日有乏力、胸闷不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以初发和恶化劳力性心绞痛为多见。心绞痛时心电图检查常有缺血性ST-T段变化或T波伪性正常化，含服硝酸甘油效果差，伴有明显的胃肠道反应、出汗、心动过速或血压波动，或合并心律失常、心功能不全等。
（3）典型表现：AMI的疼痛部位、性质与一般心绞痛相似，不同的是：①常发生于安静和睡眠时；②疼痛程度较重，范围较广；③持续时间＞30分钟，或长达数小时，甚至数天；④休息或含服硝酸甘油不缓解；⑤常伴有胃肠道反应以及精神症状如紧张、焦虑、恐惧等。
（4）非典型表现：①疼痛部位不典型，发生于上腹、颈部、下颌等部位，易误诊为急腹症、口腔或颈部疾病；②疼痛性质不典型，仅有轻微疼痛或无疼痛，多见于老年和糖尿病患者；③非胸痛症状有时突出，初始就表现为心力衰竭、心律失常、晕厥、心源性休克，甚至猝死。
（5）临床体征：①有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；②有无肺部啰音、心律失常、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音；③有无神经系统的相关体征。
（6）急性ST段抬高心肌梗死的心电图改变(https://www.daowen.com)
1）特征性改变：面向梗死区的导联出现病理性Q波，即Q波宽度≥0.04秒，深度＞1/4 R波；ST段弓背向上抬高，T波高尖，ST-T形成典型的单向曲线。背向梗死区的导联R波增高，其ST-T与面向梗死区导联呈相反方向的变化。
2）动态性演变：发病初期无异常或逐渐出现高尖而不对称的T波（超急期改变）→数小时后ST段弓背向上抬高并与T波形成单向曲线→数小时到2天内出现病理性Q波与R波降低（急性期改变）→未治疗者数日至2周抬高的ST段逐渐回落至等电位线+T波逐渐变为平坦或倒置（亚急性期改变）→数周至数月可有T波倒置、双支对称、波谷尖锐（慢性期改变）并可永久存在或数月至数年内恢复。ST段异常抬高为心肌急性损伤的心电图表现，而病理性Q波是心肌坏死的标志，Q波形成后有70%～80%永久存在。
3）非典型性改变：①合并束支传导阻滞特别是出现LBBB时，AMI的心电图变化常被掩盖，诊断较为困难；②小灶性心肌梗死心电图检查既无Q波也无ST段改变，但心肌损伤标记升高有助于诊断；③心内膜下心肌梗死心电图检查常为非Q波性，除aVR导联外其他导联ST段广泛压低；④正后壁梗死或右心室梗死需要加做心电图V7～V9或V3R～V5R导联检查才能诊断。
4）检查要求：对疑似STEMI的患者，10分钟内完成12导联心电图检查，疑有下壁心肌梗死时需加做心电图V3R～V5R和V7～V9导联检查。如早期心电图不能确诊时，需5～10分钟重复检查。T波高尖可出现在STEMI的超急性期，与既往心电图检查进行比较，有助于诊断。LBBB患者发生AMI时，心电图诊断困难，以下变化可提示AMI：①凡在心电图检查出现QRS图形，并基本向上的导联中出现ST段未抬高甚至下降，T波倒置，而在QRS图形基本向上的导联中ST段未降低反而抬高，T波直立；②V4～V6、I、aVR出现q波；③V1、V2出现显著的r波；④心电图呈现ST-T段动态变化。需强调的是，对AMI患者尽早进行心电监测，以发现恶性心律失常。
5）心肌梗死的定位：通过心电图检查对梗死区ST段抬高的导联，可对心肌梗死部位进行基本定位。定位标准如下：①前间隔心肌梗死，V1～V3导联；②前壁心肌梗死，V3～V5导联；③前侧壁心肌梗死，V5～V7导联；④广泛前壁心肌梗死，V1～V5导联；⑤下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；⑥下间壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联+V1～V3导联；⑦下侧壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联+V5～V7导联；⑧高侧壁心肌梗死，I、aVL导联；⑨正后壁心肌梗死，V7～V9导联+I、aVL导联。
6）心电图检查aVR导联ST段变化的诊断价值：aVR导联ST段抬高不仅可识别AMI相关的病变血管，而且可判定危险程度。研究表明aVR导联ST段抬高提示左主干病变或其分支血管严重病变，是临床的严重状态。在前壁STEMI的患者中，aVR导联ST段抬高强烈提示左前降支近端病变；在下壁心肌梗死患者中aVR导联ST段压低提示左回旋支病变，而不是右冠状动脉病变；在NSTEMI患者中，如果aVR没有抬高，可以排除左主干病变。