12.1.10　感染性心内膜炎的预防

《2008年ACC/AHA修订的IE预防指南》和英国临床优化研究所（NICE）颁布的最新《IE预防指南》，均认为IE与日常活动相关的菌血症具有直接的更为密切的关系，并非主要源于牙科、胃肠道以及泌尿道操作所致的菌血症。日常活动如刷牙、剔牙缝、咀嚼等都常常引起短暂的菌血症，专家组更强调保持良好的口腔卫生和定期的牙科检查来预防IE。侵袭性操作时，预防性使用抗生素仅可防止极少部分患者发生IE，而不良反应的风险却高于其获益。临床上应根据易感人群的危险分层，采取不同的预防策略。IE的抗生素预防包括两个要素，即高危人群及高危操作。对于可能出现IE不良预后的高危患者，在进行所有涉及牙龈组织、牙根尖周或穿破口腔黏膜的牙科操作时，可以给予抗生素预防，而不推荐在接受呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道侵入性检查前预防性使用抗生素。这些推荐是基于专家共识。

（1）IE易感人群的危险分层：①低危易感人群：缺血性心脏病不伴心脏瓣膜病，无并发症的房间隔缺损，轻度肺动脉狭窄，心脏起搏器及除颤器置入，原有CABG者。②中危易感人群：二尖瓣脱垂伴反流或伴严重瓣膜增厚，先天性或获得性心脏瓣膜病如二叶主动脉瓣或单纯二尖瓣狭窄，肥厚型心肌病，老年退化性心脏病，先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症）。③高危易感人群：有人工心脏瓣膜或应用人工材料进行瓣膜修复的患者；既往有IE病史患者，再患IE的风险高，且死亡风险与并发症的风险均高于初发者；先天性心脏病患者，包括未修补的发绀型先天性心脏病、先天性心脏缺损用人工材料或装置经手术或介入方式进行完全修补术后6个月以内，先天性心脏病经修补后在原位或邻近人工补片或装置附近有残余缺损者；心脏移植后发生心脏瓣膜病变者。对于相关手术而非侵入性检查，应该根据其危险分层预防性使用抗生素。(https://www.daowen.com)

（2）牙科、口腔及呼吸道手术预防用药方案：①低危-中危患者：无青霉素过敏者，术前1小时口服阿莫西林2.0 g（儿童50 mg/kg），术后6小时重复1次；无青霉素过敏但不能口服者，术前0.5～1小时阿莫西林或氨苄西林2.0 g（儿童50 mg/kg）静脉滴注，不需再次使用；对于青霉素过敏者，术前1小时口服克林霉素600 mg（儿童20 mg/kg），或阿奇霉素（azithromycin）或克拉霉素（clarithromycin）500 mg（儿童15 mg/kg）。②高危患者：无青霉素过敏者，术前1小时口服氨苄西林3.0 g，术后6小时重复1次；或术前0.5～1小时静脉滴注氨苄西林2.0 g加庆大霉素（gentamycin）1.5 mg/kg（120 mg），术后8小时重复1次。而对于青霉素过敏者，术前1小时口服克林霉素1.0 g，术后6小时口服0.5 g；或术前1小时静脉滴注克林霉素300 mg，术后6小时静脉滴注150 mg；或术前1小时静脉滴注万古霉素1.0 g。

（3）胃肠道、泌尿道与生殖道手术预防用药方案：①低危-中危患者：无青霉素过敏者，术前1小时口服阿莫西林3.0 g（儿童50 mg/kg），术后6小时重复1.5 g，或术前0.5～1小时静脉滴注氨苄西林2.0 g和庆大霉素1.5 mg/kg（＜80 mg/kg）；对于青霉素过敏者，术前1小时静脉滴注万古霉素1.0 g（儿童20 mg/kg），术后8小时重复1次。②高危患者：无青霉素过敏者，术前0.5小时静脉滴注氨苄西林2.0 g和庆大霉素1.5 mg/kg（120 mg），术后6小时重复1次，或口服氨苄西林胶囊1.5 g；对于青霉素过敏者，术前1小时静脉滴注万古霉素1.0 g（儿童20 mg/kg）和庆大霉素1.5 mg/kg（＜80 mg/kg），术后8小时重复1次。