8.3.5　窦性心动过速

窦性心动过速（sinus tachycardia）可由生理或病理因素引起，如迷走神经功能减弱会导致不恰当的窦性心动过速。体位改变时也可引起窦性心动过速（直立性心动过速综合征）。

（1）生理性窦性心动过速：正常情况下，窦房结的频率在60～90次/分，受自主神经调节，也易受其他因素的影响。窦性心动过速是指在体力活动、情绪激动、病理生理或药理应激状态下，窦性心率＞100次/分。发热、低血容量和贫血是常见的病因。引起窦性心动过速的药物包括兴奋剂如咖啡、酒精、尼古丁等；处方药如沙丁胺醇、氨茶碱、阿托品、儿茶酚胺类药物等；某些违禁药物如苯异丙胺、丁卡因（tetracaine）、迷幻剂、大麻等；抗癌药物因急性或慢性心脏毒性反应而出现窦性心动过速，特别是蒽环类抗癌药如多柔比星、柔红霉素，主要是影响窦房结内起搏细胞的除极频率所致。窦性心动过速时P波形态正常，因振幅增加而变得高尖。生理性窦性心动过速呈非阵发性，不同于折返所致的窦性心动过速。首先应寻找病因，进行对因治疗。β受体阻滞剂用于情绪激动或焦虑所致的症状性窦速十分有效，用于AMI后窦速可改善预后，也用于心力衰竭所致的窦性心动过速，以改善症状和预后；对于症状性甲状腺功能亢进症患者应联用β受体阻滞剂和抗甲状腺药物（他巴唑或丙硫氧嘧啶），若对β受体阻滞剂禁忌时，应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂替代治疗。

（2）不适当的窦性心动过速：无明确的生理和病理诱因，静息状态下窦性心率加快。可能为窦房结自律性增高，或窦房结自主神经调节异常，即交感神经活性过度增强而副交感神经活性减弱。心悸是主要症状，但胸痛、气短、头昏、眩晕以及近乎晕厥等也有报道。不适的程度变化极大，患者可完全没有症状而在体检时发现，症状严重者需用药物并辅以心理治疗。24小时动态心电图监测白天心率＞100次/分，而夜间心率正常；心动过速和相关症状呈非阵发性；P波形态和心内激动顺序与窦性心律时一致；除外继发性原因，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、心力衰竭、贫血、心肌炎等。(https://www.daowen.com)

（3）鉴别诊断：窦性心率＞150次/分时，心电图的P波可与前一心搏的T波融合而不易辨认，易误诊为室上性心动过速和房性心动过速。常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波（必要时使用药物），有助于鉴别。

（4）治疗原则：①寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施。在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，单纯或过分强调降低心率，可能带来严重不良后果。②治疗与否主要取决于有无症状，β受体阻滞剂和地尔硫䓬、维拉帕米为首选药物。在难治性不适当窦性心动过速，消融改良窦房结也是一种治疗的选择。但因患者预后良好，症状也相对轻微，一般不需采用有创治疗。在未治疗的患者中，心动过速致心肌病的风险尚不清楚，预计可能性很小。③选择药物时要兼顾基础疾病，如冠心病、慢性心力衰竭稳定的患者首选β受体阻滞剂。