9.5.5 主动脉瓣狭窄的治疗
（1）治疗原则：无症状患者不需要特殊治疗；药物治疗不适用于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者；适当控制血压和危险因素；没有证据表明他汀类药物能够预防主动脉瓣狭窄的进展；利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物可能导致病情不稳定，尽量避免使用。
（2）一般处理：避免过度劳累和剧烈运动；感染性心内膜炎常见于二叶式主动脉瓣狭窄，应予重点预防；定期检查超声心动图，要求严重主动脉瓣狭窄者每年检查一次，中度狭窄每1～2年检查一次，轻度狭窄每3～5年检查一次，有心力衰竭表现时要相应缩短检查周期。
（3）药物治疗：心绞痛发作时可选用硝酸酯类药物口服，但慎用静脉制剂。主要并发症为心力衰竭、血栓栓塞和感染性心内膜炎。心力衰竭是主动脉瓣狭窄的主要死因，可实施标准化抗心力衰竭药物治疗。根据病情选用地高辛、利尿剂以改善症状。利尿剂应用要适量，避免血容量不足而降低心排血量；慎用β受体阻滞剂，因抑制心肌收缩力可诱发心力衰竭。ACEI或ARB应用过程中勿使血压过低，以防加重跨瓣压力阶差。合并心房颤动患者应予抗凝治疗。血栓栓塞与感染性心内膜炎发生时要给予相应治疗。
（4）经皮球囊主动脉瓣成形术：主动脉瓣狭窄可为先天性，也可以是获得性。先天性主动脉瓣狭窄的发病率占先天性心脏病的3%～6%。1984年Lababidi等首先报道PBAV治疗主动脉瓣狭窄，长期的临床实践表明PBAV和外科瓣膜切开术效果基本相同。但与经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）相比较，PBAV有较多严重并发症，并且再狭窄的发生率也较高。
1）适应证：明确适应证包括典型主动脉瓣狭窄不伴主动脉严重钙化，心排血量正常时经导管检查跨主动脉瓣压差≥60 mm Hg，或仅有轻度主动脉瓣反流；对于青少年及成人患者，若跨主动脉瓣压差≥50 mm Hg，同时合并有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或近乎晕厥等症状，或者体表心电图在安静或运动状态下左胸导联出现T波或ST段变化，亦推荐做球囊扩张术。相对适应证为新生儿重症主动脉瓣狭窄以及隔膜型主动脉瓣下狭窄。
2）禁忌证：①主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣反流；②发育不良型主动脉瓣狭窄；③纤维肌性或管样主动脉瓣下狭窄；④主动脉瓣上狭窄。
3）球囊导管的选择：①球囊大小：选用球囊直径略小或等于瓣环直径，通常选择球：瓣比值为（0.8～1.0）∶1或更小。②球囊长度：由于高速血流及脉压差大，过短的球囊不容易使扩张球囊的中央固定于狭窄的瓣膜口，目前除使用通用的3 cm长的球囊外，还推荐使用4～6 cm长的球囊。③单球囊与双球囊瓣成形术的选择：年长儿童及青少年瓣环较大，单一球囊难以达到足够的球：瓣比值者，可选用双球囊瓣膜成形术；重症主动脉瓣狭窄的年长儿童或青少年，先以较小的球囊预扩张，再以较大球囊或双球囊进行扩张。
4）PBA实施时的检查：术前常规体检，进行心电图、胸部X线片及超声心动图等检查，初步明确主动脉瓣狭窄的类型及严重程度。实施心导管检查，常规股动脉及股静脉插管，普通肝素100 IU/kg抗凝，先进行右心导管检查，然后再进行左心导管检查，猪尾导管宜于升主动脉进行测压和造影，观察主动脉瓣反流程度与瓣口负性射流征。由于瓣口狭窄以及射流的存在，猪尾导管难以直接插至左心室，可取直头导丝经导管伸出于导管头端，操纵导丝插至左心室，然后循导丝插入猪尾导管，但要避免误入冠状动脉，亦可应用端孔导管通过狭窄的主动脉瓣口插至左心室。导管入左心室后，先进行测量左心室压力及跨瓣压差，再进行长轴斜位左心室造影，观察瓣膜狭窄类型，并测量主动脉瓣环及瓣口直径。
5）单球囊主动脉瓣成形术：最常用的是逆行导管。首先由导管插入260 cm长的“J”形导引钢丝至左心室，撤去导管，留置导引钢丝在左心室内，然后循导引钢丝插入球囊导管，直至主动脉瓣瓣口处。先以少量稀释对比剂扩张球囊，确定球囊中央跨于狭窄的主动脉瓣瓣口。如果球囊位置良好，则用稀释对比剂快速扩张球囊，随球囊腔内压力的增加，球囊腰征随之消失。一旦球囊全部扩张，立即吸瘪球囊。通常从开始扩张球囊至吸瘪球囊总时间为5～10秒，反复2～3次，每次间隔5分钟左右。术中密切注意心率、心律、血压，术毕拔管局部压迫止血，如出血过多需输血。在球囊扩张时为了避免左心室射血所引起的球囊来回移动，在球囊扩张时可预先右心室临时起搏以加快心率。
6）双球囊主动脉瓣成形术：经皮穿刺一侧股动脉，先以导丝插至股动脉及降主动脉，再循导丝经止血扩张管插入1支导管至左心室，并保留1支长导丝于左心室；再在对侧股动脉进行穿刺，插入另1支导管至左心室，并同样置一支长导丝于左心室。先在一侧将球囊导管插至左心室，以少量对比剂扩张球囊以调整球囊的位置，然后在对侧插入另一支球囊导管，并调整球囊导管位置，一旦2支球囊导管在合适的位置后，2支球囊同时进行扩张。由于双球囊之间留有间隙，因此当球囊扩张时2支球囊位置相对稳定，而且血压下降幅度较单球囊为小。在某些特殊情况下，也可采用脐动脉、腋动脉及颈动脉插管法（适用于新生儿或小婴儿）实施PBAV。不宜动脉插管者，可经房间隔穿刺法（或卵圆孔）进行PBAV。
7）术后处理及随访：局部穿刺处压迫止血，密切观察血压、心率、节律、心电图的改变，术后2小时内复查超声心动图，以早期发现可能的严重并发症，同时观察股动脉穿刺侧的足背动脉搏动情况。于术后1、3、6、12个月随访，包括心电图及超声心动图检查。
8）疗效评估：PBAV后重复测量跨瓣压力阶差，并做升主动脉造影评价主动脉瓣狭窄解除的情况以及是否发生或加重主动脉瓣反流。一般认为，PBAV成功的标准为跨主动脉瓣压差下降50%以上，主动脉瓣口面积增大25%以上，主动脉瓣反流无明显加重。
9）经皮球囊主动脉瓣成形术的并发症：PBAV的并发症远多于PBPV，发生率约40%，因此有一定的危险性，需要有熟练的技术与精确的判断，能够及时处理可能发生的危急状态，并需要有外科的密切配合。
病死率：总病死率4%左右，大多数发生在新生儿，可达15%～50%。死亡原因除与手术本身有关外，主要与疾病的严重程度及伴随疾病有关。
主动脉瓣反流：PBAV后主动脉瓣反流的发生率早期报道不一，多为轻度反流，中至重度反流约为4%，低于外科手术。严重主动脉瓣反流可引起急性左心衰竭，常需做换瓣准备。术后主动脉瓣反流发生的机制还不十分清楚，可能与以下因素有关：主动脉瓣反流的严重程度和球：瓣比值的大小相关，采用球：瓣比值≤1.0可明显减少主动脉瓣反流的发生率；球囊在左心室流出道扩张时，左心室的有力收缩及左心室向主动脉射血，可导致球囊从左心室流出道向主动脉快速运动，从而损伤主动脉瓣，引起关闭不全。因此，保持球囊的稳定性，有可能减少主动脉反流的发生率，同时也有利于提高球囊扩张的成功率。预防措施包括：应用较硬但头端软的导丝和较长的球囊以加强稳定性；右心室临时起搏加快心率，当球囊送达主动脉瓣水平时开始加速起搏，由略高于患者静息心率的刺激频率开始，每隔5 s逐渐增加起搏频率，直到主动脉收缩压下降达50%时开始扩张球囊，通常平均起搏心率200次/分左右。球囊扩张术成功后快速吸瘪球囊，停止心脏起搏。
局部并发症：股动脉局部插管处血栓形成和（或）血管损伤，发生率约12%。表现为局部动脉搏动减弱甚至消失，下肢呈缺血状。处理措施包括普通肝素、溶栓等治疗，也可局部取栓并实施血管损伤修补。对于新生儿及婴儿，采用颈动脉或脐动脉插管可减少股动脉插管引起的并发症，应用小号球囊导管及减小球：瓣比值可明显减少血管损伤的发生率。
心室及升主动脉穿孔：导丝头端与导管过硬，在推送过程中可引起心室壁及升主动脉穿孔。球：瓣比值＞1.2时，球囊扩张也可引起主动脉壁、主动脉瓣及室间隔撕裂。主动脉破裂可引起内出血、血压下降和休克；左心室穿孔则引起心包积血、心包压塞。一旦诊断明确，需快速心包穿刺减压，早期开胸手术修补心脏穿孔。预防措施包括操作轻柔，避免大幅度推送导管头端及顶压心脏壁，球囊选择不宜偏大。
左心房室瓣损伤：采用房间隔穿刺经左心房、左房室瓣达左心室途径进行球囊扩张时，有时可引起左心房室瓣撕裂、腱索断裂，导致左心房室瓣反流，目前已较少采用该途径。
栓塞：导管操作过程中细小血块、空气或脱落瓣膜碎片等都可引起动脉系统栓塞。因此导管操作时需要肝素化，注意球囊排气，操作时要熟练，防止血栓形成。
心律失常：临床常见。可出现快速性心律失常如期前收缩、室上性心动过速、短阵室性心动过速，甚至心室颤动，也可出现缓慢性心律失常如窦性心动过缓、LBBB、AVB等。多数为一过性，但严重心律失常需紧急处理，包括球囊导管撤出心脏、应用抗心律失常药物、电复律或紧急起搏等。
出血：由于PBAV在左心室及动脉高压力下进行操作，尤其在导引钢丝插入左心室或交换导引钢丝、球囊扩张管时，容易引起局部穿刺点及导管接口处出血。因此，操作应当规范化，尽量减少导引钢丝及导管交换。
（5）特殊类型主动脉瓣狭窄的处理
1）新生儿及小婴儿PBAV：此种主动脉瓣狭窄多为重症，可伴有左心功能不全，由于左心室排血量减少，常通过动脉导管的右向左分流以维持降主动脉血流，动脉导管一旦发生生理性收缩，可引起体循环血流量减少，产生严重并发症。此类患者有时需用前列腺素E维持动脉导管开放，以保证体循环血流量。穿刺部位仍以股动脉最为常用，优点为插管操作方便，但局部血管并发症发生率达40%，常因体循环灌注不足或肝素应用不足而致血栓形成；另有10%～20%的病例，导丝不能越过主动脉瓣。其他插管途径包括脐动脉、腋动脉和颈动脉。颈动脉途径与心脏距离近，行径较直，操纵导管较易进入左心室，同时亦可保留股动脉以备后用。通常选用球囊直径等于或略小于瓣环，早期应用冠状动脉扩张导管，近年来已备有各种直径的球囊和4～5F导管可供选择。新生儿PBAV的病死率和外科手术相仿。并发症除与球囊成形术相关外，主要与主动脉瓣狭窄的解剖类型有关，主动脉瓣环≥7 mm的病死率明显低于瓣环＜7 mm的患者。
2）局限性主动脉瓣下狭窄球囊成形术：局限性主动脉瓣下狭窄为左心室流出道梗阻性先天性心脏病。按其病理改变可分为3种类型，即纤维肌肉嵴型、管状狭窄型及隔膜型。该畸形进行性加重，一般认为压力阶差≥30 mm Hg的患者都应手术治疗。隔膜型主动脉瓣下狭窄可尝试球囊扩张术以预防主动脉瓣反流，而纤维肌肉嵴型狭窄与管状狭窄型均非球囊扩张术的指征。扩张方法与主动脉瓣狭窄的球囊成形术相仿，但采用的球囊直径一般和瓣环相等，当压差缓解不满意时，可选用略大于瓣环直径的球囊扩张2～6次。即刻效果良好，约1/4患者发生再狭窄，可再次球囊扩张。
（6）经皮主动脉瓣置换术：经皮主动脉瓣置换术（PAVR）为外科高危或因严重并发症而不能实施外科主动脉瓣置换手术的患者提供了新的治疗途径。目前，胸外科医师协会（STS）的注册研究数据表明，所有接受外科主动脉瓣置换术的患者病死率＜3%，合并症少的患者病死率均＜1%，老年且有严重并发症的患者死亡的风险明显升高。
1）疗效与安全性：目前研究证实，PAVR可减低症状性钙化主动脉瓣狭窄患者的主动脉瓣跨瓣压，改善患者的症状，提高生活质量及6分钟步行距离，还可提高心功能，逆转心肌重构，降低脑钠肽水平，并可降低患者病死率。
PAVR与保守治疗的比较：有研究入选了358例不适合外科手术的重度钙化主动脉瓣狭窄患者，随机分为传统的标准治疗组（包括球囊扩张术）与PAVR组（经皮置入Edwards生物瓣），首要终点为全因病死率。1年随访时PAVR组病死率（30.7%vs 50.7%，P＜0.001）及死亡、再住院的复合终点发生率明显低于标准治疗组（42.5%vs 71.6%，P＜0.001），PAVR组NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级生存率较标准治疗组低（25.2%vs 58.0%，P＜0.001）。
PAVR与外科主动脉瓣置换术的比较：有研究对比PVAR组和外科换瓣组的效果，两组患者LVEF相似，但PAVR组年龄比外科主动脉瓣置换术高，并发症多，结果显示对于LVEF降低的高危钙化性主动脉瓣狭窄患者PVAR组LVEF提高更明显，认为PAVR可作为外科主动脉瓣置换术的替代治疗。多中心随机对照研究入选35个中心共699例外科手术的高危钙化性主动脉瓣狭窄患者，随机分为PAVR组（经股动脉置入Edwards生物瓣）和外科主动脉瓣置换术组，结果显示30天时PAVR组和外科手术组的全因病死率分别为24.2%与26.8%（P=0.04），严重脑卒中的发生率分别为3.8%与2.1%（P=0.20），PAVR组的主要血管并发症的发生率明显比外科手术组高（11.0%与3.2%，P＜0.001），而外科手术组的其他不良事件，包括手术后大出血（9.3%与19.5%，P＜0.001）和新发心房颤动（8.6%与16.0%，P=0.006）发生率更高。结论是对于外科手术高危的重度钙化性主动脉瓣狭窄患者，PAVR和外科手术1年的生存率相似，但两者具有各自的围术期风险。
经心尖路径和经股动脉路径比较：研究显示经心尖与经股动脉路径比较，30天生存率相似，且均有局部穿刺点的并发症，但经股动脉路径有脑卒中并发症的风险，经心尖路径脑卒中的发生率为0。该研究提示PAVR术前应该评估神经并发症的风险，对于脑卒中的高危人群，选择经心尖法更合适；对于脑卒中低危的患者可选择经股动脉途径。经股动脉路径发生脑卒中与损伤大动脉、动脉粥样硬化斑块脱落有关。然而也有研究显示，经心尖路径病死率更高，可能与经心尖路径的患者动脉狭窄更严重（经股动脉路径困难）、病情更复杂，以及术者经验不足有关。由于经股动脉路径操作更简便，创伤更小，不需外科帮助，临床上可能在选择经股动脉路径困难或脑卒中风险高时才选择经心尖路径。近年来注册研究显示，经股动脉路径实施PAVR明显增多。(https://www.daowen.com)
大型注册研究显示，PAVR成功率为93.8%～98.4%，30天的生存率为82.9%～92.2%，1年生存率为76.1%～84.2%。小规模随访研究显示3年以上生存率＞56%。
2）临床指征：PAVR适用于有症状的重度钙化性三叶主动脉瓣，且主动脉瓣和外周血管的解剖适合接受PAVR；预期寿命＞12个月；外科手术风险过高（估计病死率在50%或更高），或30天内发生不可逆的并发症，或其他因素如年老体弱、既往接受过放疗、主动脉环形钙化，以及合并严重的肝脏或肺疾病。目前，PAVR主要用于外科主动脉瓣置换术手术风险过高（PARTNER研究标准中STS≥8分）的患者。
入选标准：①经超声心动图诊断的主动脉瓣狭窄伴钙化，平均压力阶差＞40 mmHg，射血速率＞4.0 m/s（严重主动脉狭窄标准），瓣口面积＜0.8 cm2或瓣膜面积指数＜0.8 cm2/m2，测量瓣口面积的数据最好在术前45天内；②由经验丰富的心脏外科医生评估患者实施外科手术时死亡或加重的风险很高或不能实施外科手术；③患者的症状是由于主动脉瓣狭窄，而不是由于其他合并的疾病。
排除标准：①1个月内AMI；②主动脉瓣是先天性单瓣或双瓣或非钙化；③显著的联合瓣膜病如严重主动脉瓣狭窄伴有严重二尖瓣关闭不全，或主动脉瓣复合瓣膜病；④任何原因需要紧急手术，或者血流动力学不稳定及需要机械通气；⑤严重左心室功能不全，LVEF＜20%；⑥肥厚型心肌病伴或不伴有梗阻；⑦严重肺动脉高压和右心室功能不全；⑧超声心动图检查提示心腔内血栓、赘生物或团块；⑨已知的对抗血小板药物禁忌，或难以抗血小板治疗；⑩超声心动图检查提示主动脉瓣瓣环直径＜18 mm或＞25 mm；⑪ MRI证实6个月内缺血性脑卒中或TIA；⑫重度肾功能不全；⑬由于心脏外疾病，患者预期寿命＜12个月；⑭严重痴呆；⑮严重主动脉疾病，包括胸主动脉或腹主动脉瘤（最大血管直径≥5 cm，严重扭曲）、主动脉弓粥样硬化（尤其是增厚＞5 mm、溃疡、凸起）、胸主动脉或腹主动脉狭窄（特别是钙化和凹凸不平）、胸主动脉严重扭曲。
3）特殊人群的PAVR
主动脉粥样硬化患者：PAVR为主动脉瓣狭窄伴有严重主动脉瓣环形钙化或动脉粥样硬化患者提供了治疗选择。但升主动脉粥样硬化血栓负荷过重时，因潜在的栓塞风险，无论经心尖路径还是经股动脉路径，实施PAVR均要格外谨慎。
高龄患者：高龄是非常重要的危险预测因素，高龄患者合并的相关疾病增加了外科主动脉瓣置换术和PAVR的风险。术前应当综合评估，并细致告知患者及其家属。
虚弱患者：以肌肉体积减小、能量消耗下降和营养不良为主要特征。在相关的临床研究中半数患者因虚弱而停止了干预，但应当注意的是由主动脉瓣狭窄引起的虚弱，外科主动脉瓣置换术或PAVR也可使其逆转。虚弱作为一种临床综合征的表现，如果有其他严重疾病所导致如慢性阻塞性肺病，则是外科主动脉瓣置换术或PAVR高风险的标志。
治疗无效：即使PAVR手术成功，但因非心脏原因，患者的全身状况仍不能改善，短期内仍有较高的病死率。这是PAVR手术必须面对的临床问题，因此必须综合考虑，包括人类价值观和现代医疗卫生保健的经济能力。
4）影像学检查：在实施PAVR前，必须进行超声心动图、CT或MRI的检查。推荐如下：①评估主动脉瓣瓣环的大小和形状（CT、心脏MRI、超声心动图）；②诊断主动脉瓣瓣叶的数量、钙化程度、瓣口面积（CT、心脏MRI、超声心动图）；③测量主动脉瓣瓣环和冠状动脉开口的距离（CT、心脏MRI、超声心动图）；④主动脉瓣和主动脉根部瓣膜支架精密同轴排列的影像检查（CT）；⑤评估主动脉直径（超声心动图、CT或心脏MRI）和动脉粥样硬化（超声心动图、CT或心脏MRI）；⑥评估髂股动脉的直径和动脉粥样硬化（CT、MRI，必要时血管造影）；⑦评估冠状动脉情况（必要时冠状动脉造影），以备PAVR的同时进行PCI治疗。在实施PAVR后，主要评估有无主动脉瓣反流（超声心动图或心脏MRI）和脑栓塞（头颅MRI）。
5）PAVR操作要求
手术团队：由心脏病专家和外科医生共同组成，决定是否实施PAVR，研究操作方法、步骤和评估可能发生的并发症及其他风险，并且是手术的主要参与者。决定实施PAVR后，重点考虑以下事项：手术路径（经股动脉还是经心尖部）；狭窄主动脉瓣的通过；主动脉瓣球囊成形术；最佳位置释放人工瓣膜；实现安全的血管闭合；手术并发症的评估与处理；决定是否实施血流动力学支持及心肺旁路手术。手术团队明确分工，密切配合，共同实施。
基础配置：场所、设备及其设施标准化配置，符合卫生学标准和手术操作具体要求。
麻醉管理：PAVR术中风险高，需要严格的麻醉管理。经心尖路径需要全麻，经股动脉路径在有经验的医疗机构可于清醒状态下实施。新近注册研究表明，经股动脉路径患者比例增高。虽然经心尖路径不经过动脉系统，不会损伤大动脉，也不会引起粥样硬化斑块脱落，手术相关的脑卒中发生率可能更低，但两者30天生存率（91.7%对比88.8%）相似。目前认为，经股动脉法操作简单，不需外科帮助就可完成，可作为首选方法，而对此血管路径不能满足条件者采用经心尖路径。在术前评估时要注重术中可能的风险，特别是LVEF降低、肺动脉压升高、显著二尖瓣反流、不完全血运重建、侧支依赖性的冠状动脉循环、慢性阻塞性肺病、心力衰竭，以及急、慢性肾病等。准备好快速实施心肺旁路术。根据患者的年龄、病情和全身情况等，合理使用和调整麻醉剂、镇静剂等药物剂量。合理采用血流动力学监测指导治疗，积极防治低血压、心肌缺血、低心排血量和血容量不足等情况。
术中影像学支持：在X线透视和血管造影引导下进行器械定位，包括导引钢丝放置和瓣膜定位，并在瓣膜扩张或瓣膜释放、应用快速起搏时即可确认并矫正瓣膜位置。经食管超声心动图也是必要的检查手段，包括主动脉瓣和相关结构。置入瓣膜后要即刻重点评估有无瓣膜反流和瓣周漏，一旦发现应当立即干预。
6）并发症及处理：荟萃1 223例PAVR患者的分析表明，术中病死率为2.3%，术后1个月病死率为9.7%。术中常见的死亡原因为心包压塞39%、心力衰竭21%、心脏骤停18%、血管意外或出血并发症18%。术后1个月内死亡的主要原因为心力衰竭与多器官功能衰竭24%、猝死和心脏骤停17%、出血并发症17%、脑血管意外为11%、败血症11%、心包压塞10%。PAVR并发症包括休克与低心排血量、冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞、瓣周漏、脑卒中、局部血管并发症、心包压塞、主动脉夹层、瓣膜移位或脱落、急性肾损伤等。
休克或低心排血量：心肌缺血、麻醉、心率增快、容量增加、短暂的心脏无输出状态等因素，均可能造成低心排血量甚至休克，术中发生率并不低。处理措施包括控制血压，使用正性肌力药物，必要时机械通气、主动脉内气囊反搏或体肺分流术（体外循环）。
冠状动脉口阻塞：发生率约为1%，是PAVR的严重并发症。瓣膜支架特别是Edwards支架放置过高易阻塞冠状动脉窦口。防治措施包括：①PAVR前，测量主动脉窦宽度、高度及冠状动脉窦高度，对于解剖结构不适合者避免实施PAVR；②PAVR时，避免将瓣膜支架放置过高；③在PAVR后进行主动脉造影，以确认冠状动脉窦口的情况；④冠状动脉口阻塞时，实施体肺分流术以度过危险期，并施行PCI或CABG。
严重瓣环破裂：少见，但病情严重，病死率高。诱发因素包括瓣环广泛钙化、瓣环面积小，过度的球囊扩张和主动脉脆性严重等。处理措施包括心包引流，自体输血，转为开放外科手术，并严密监护及镇静。术前、术中评估，以及预防最为关键。
心包积液：PAVR后心包积液发生率15%～20%，心包压塞约为2%，主要见于经心尖路径的PAVR，尤其是操作过程中进输送鞘和置入瓣膜时，罕见于经股动脉路径严重并发症。一般密切观察，当出现心包压塞时需要紧急心包引流、自体输血并实施急诊手术。
主动脉瓣反流：PAVR术后几乎所有患者存在瓣周反流，绝大多数患者会存在轻微至轻度的反流，随着瓣膜支架的内皮化及瓣环钙化的进展，瓣周反流会逐渐消失或减轻，但部分患者会持续存在瓣周反流和瓣膜反流。瓣膜反流基本分为中心性反流和瓣周反流（瓣周漏）。中心性反流大多由瓣膜释放不当或大小不适合所致，评估时需要撤出通过瓣膜的钢丝，通常具有自限性。严重的中心性反流需尽快实施瓣中瓣技术（valve-in-valve），即置入第2个人工瓣膜。不同程度的瓣膜反流较为常见，尤其是PAVR早期发生率约为85%，1年内高达75%的患者仍有轻度或轻度以上的瓣膜反流。通常由于瓣膜膨胀不全或由于瓣膜钙化导致瓣膜与瓣环黏合不紧密引起。急性反流时可通过反复球囊扩张，多可改善。慢性严重反流时需要密切观察，以便采取进一步治疗措施。
心脏传导阻滞：发生率高低不一，且与置入人工瓣膜的类型有关。由于CoreValve较Edwards瓣膜支架长，更易嵌入左心室流出道，发生房室传导阻滞（AVB）的概率更大。研究表明CoreValve需置入起搏器AVB的发生率高达20%～40%，通常Edwards＜10%。90%以上的AVB发生在1周内，少数发生于术后1～6个月内。PAVR发生AVB的危险因素包括：术前已有房室传导延迟的患者（术后起搏器的置入率增高）；支架嵌入左心室流出道的深度（＞10 mm）；术前QRS波宽度；室间隔厚度（＞17 mm）；既往心肌梗死。主要防治措施是避免瓣膜放置过低，避免瓣膜支架直径过大，对已存在AVB者尽量选用Edwards瓣膜支架等。同时对置入瓣膜者加强监测，严重者实施起搏器置入术。
瓣膜移位或脱落：发生率极低。瓣膜移位使置入瓣膜不稳定，容易导致栓塞并发症。如果瓣膜不稳定，可补救性地快速置入第2个人工瓣膜。瓣膜脱落导致远端阻塞时，也需要置入第2个瓣膜，若栓塞于心室则需要急诊外科手术。
瓣膜血栓形成：发生率低，但一旦确诊，需要紧急血管内治疗或外科处理。
心房颤动：发生率为0.6%～8.6%，其中约25%的患者术前发生过心房颤动。要求术后心电监测不少于3天。发生心房颤动时主要是药物控制心室率，必要时电复律。
脑卒中：大规模临床研究显示，脑卒中的发生率为1.2%～4.1%。新近临床研究对PAVR术后患者进行颅脑MRI检查发现，70%～80%患者出现缺血性损伤，尽管绝大多数患者无临床症状。经心尖路径可能降低脑卒中的发生率，然而也有相反的研究结果。治疗措施主要取决于脑卒中的类型、脑卒中发生的时间和神经功能受损的程度。颅内出血应当停用任何抗凝药物，严重颅内出血可通过输注新鲜血浆等纠正。出现中至重度神经功能缺损的脑卒中，要根据血栓的大小、部位以及是否有主要脑动脉栓塞，决定溶栓与经导管取栓治疗。对于小面积缺血性脑卒中，以保守治疗为主，给予阿司匹林和抗凝药物。对于没有心源性栓塞证据者，长期的抗血小板治疗是必要的。
大出血：少见，一旦发生，立即进行血流动力学支持以及输血治疗。
血管并发症：大血管如主动脉或髂动脉损伤并不常见。如果发生，应当紧急血管内修复如覆膜支架置入，多数患者有效，无效时紧急实施外科手术。
急性肾损伤：多因肾脏低灌注引起。主要是支持治疗，维持适当的血容量。