4.3.5 肥胖患者的干预措施及用药
（1）干预措施：以生活方式干预为主，必要时药物干预。大量临床研究证实，减重5%～10%就能够显著改善肥胖相关的危险因素。
1）饮食控制：在基础代谢需要的总能量基础上，首先减少400～600 kcal/d能量的摄入。减轻体重膳食的原则应当坚持低脂肪、适量优质蛋白、高膳食纤维及高维生素。膳食中碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例分别为60%～65%、15%～20%和25%。
2）体力活动：在合理饮食的基础上增加体力活动，消耗能量的蓄积，同时有氧运动还可增强胰岛素敏感性，从而改善血脂、血糖和血压状况。主张减轻体重患者进行中低强度运动并持续一定时间，然后视患者的心、肺功能情况调整运动强度，注意避免运动损伤。
3）药物干预：患者BMI≥24 kg/m2，同时伴有高血糖、高血压、高脂血症、负重关节炎或睡眠-呼吸暂停综合征，在饮食控制和体力活动的同时可加用减重药物；如果患者BMI≥28 kg/m2，经过3～6个月的单纯饮食控制和体力活动仍不能达到减轻体重5%的目标，无论是否有并发症，都要考虑加用减重药物。减轻体重的同时要注意以下特殊情况：①如果患者食欲旺盛，无法控制饮食，也可试用抑制食欲的减轻体重药物。②对于儿童和青少年要以控制增重为指导原则，不采用减肥或减轻体重的概念。严禁儿童使用饥饿疗法和任何减轻体重食品、减重药品或手术方法减轻体重。③妊娠和哺乳期妇女不主张减轻体重，更要避免使用任何减重药物。④老年人减轻体重应当评估心肺功能的情况，主要进行饮食疗法和运动疗法，不主张使用减重药物，特别是作用于中枢对心血管功能有影响的减重药物。
4）外科手术：外科手术的目的是缩小胃容量或改变食物消化通路。常用于BMI＞40 kg/m2且合并多种并发症，其他减轻体重措施无效的肥胖患者。对于有严重心肺功能异常的患者要认真评价手术的可行性及安全性。手术类型包括空回肠旁路手术、胃限制术、垂直束带胃成形术、腹腔镜下胃束带术等。
（2）临床常用的减重药物
1）肠道脂肪酶抑制剂：奥利司他能够特异地与肠道胰脂酶的三酰甘油结合位点发生不可逆的结合，使饮食中30%的三酰甘油不被分解和吸收。临床研究证实，奥利司他能够显著降低肥胖症患者的体重。奥利司他口服后有1%被吸收，药物的不良反应极少。主要的不良反应为胃肠道反应，包括胃肠胀气、排便紧急感、排便次数增多、脂性便等。(https://www.daowen.com)
2）中枢食欲抑制剂：食欲由下丘脑腹内侧的饱中枢和下丘脑外侧区的摄食中枢调节。中枢食欲抑制药通过刺激神经递质的生成、释放并抑制其再摄取，达到抑制食欲的作用。①盐酸西布曲明是目前常用的食欲抑制剂，减轻体重效果明显。另有研究报道，能引起血压升高和心率加快，不主张用于有冠心病、心力衰竭、心律失常、脑卒中、未控制的高血压、癫痫、青光眼，以及严重肝、肾功能障碍的患者。②苯丙胺及其类似物通过影响中枢儿茶酚胺而抑制食欲，但有显著的中枢神经系统兴奋作用，长期使用具有成瘾性，国外已禁止使用。③芬氟拉明及右芬氟拉明通过促进5-羟色胺释放并抑制再摄取，使患者产生饱腹感。曾被广泛用于减轻体重。但发现其对主动脉瓣、二尖瓣等心脏瓣膜具有不良反应，并可能与肺动脉高压有关，在美国等国家已经禁用。减重药物存在的潜在心血管风险限制了其应用。
（3）肥胖相关性高血压的药物治疗
1）ACEI或ARB：2012年欧洲高血压学会（ESH）与欧洲肥胖研究学会（EASO）关于肥胖与难治性高血压的科学声明中指出，对于肥胖导致高血压机制的认识还远远不够，减轻体重与降压之间的关系也存在争议。肥胖相关性高血压的治疗缺乏足够的循证医学证据，但基于RAS抑制剂不仅能阻断RAS，还具有改善代谢、减轻脂肪病变的潜在益处，RAS抑制剂可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线降压药物。
2）钙离子拮抗剂：超重与肥胖患者体内水、钠潴留，钙离子拮抗剂属于容量依赖性降压药物，可通过扩张肾动脉而发挥利尿作用，并且不引起糖脂代谢和电解质紊乱，是肥胖相关性高血压可供选择的药物。对于应用ACEI或ARB仍未达标的患者，可联用钙离子拮抗剂治疗。
3）利尿剂与β受体阻滞剂：对于使用ACEI或ARB、钙离子拮抗剂治疗后血压仍未达标的肥胖患者，可选用利尿剂，对控制肥胖相关的高血压具有良好的降压疗效。由于肥胖患者常合并糖、脂代谢和尿酸代谢异常，限制了利尿剂的使用。如果必须使用，尽量选择小剂量，小剂量利尿剂对糖、脂代谢影响较小。β受体阻滞剂影响糖、脂代谢，适用于肥胖合并难治性高血压或者伴有心脑血管疾病如冠心病的患者。
4）二甲双胍联合降压药物：英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示，与控制饮食的传统治疗组相比，应用二甲双胍治疗可以降低心肌梗死39%，降低全因死亡36%，降低脑卒中41%，显著优于磺酰脲药物和胰岛素治疗组；随访10年再次表明，二甲双胍治疗组大血管并发症与死亡风险的获益具有后续效应。多项临床研究和荟萃分析证实，在所有降糖药物中，二甲双胍具有更为优越的降低糖尿病患者心血管风险的作用。然而，这些研究针对的是已患糖尿病的患者。二甲双胍除了通过增加外周糖的摄取和利用、改善胰岛素的敏感性而降低血糖外，尚具有减肥的作用，甚至有小样本的研究报道，可减少内脏脂肪、降低糖尿病前期患者的血压和增强降压效果的作用。
肥胖相关的高血压优化研究（optimized treatment on obesity-related hypertension：which is the best treatment for non-diabetic hypertension with obesity，telmisartan，amlodipine，or candesartan，alone or plus metformin，HOT-ACME）是观察联用二甲双胍的降压治疗方案干预肥胖性高血压疗效的随机、双盲、对照研究，入选360例非糖尿病肥胖型高血压的患者，分为二甲双胍组（200 mg/d）和安慰剂组并联合降压药物治疗，主要观察24周后平均坐位血压相比基线血压的变化，并且观察肥胖的体重指标和采用CT、超声定量评估腹部脂肪分布情况。结果显示，二甲双胍组显著降低体重、BMI和腰围，也显著降低超声测量的腹壁脂肪厚度和CT测量的腹壁脂肪面积，此种差异在试验后8～12周开始出现；二甲双胍组血压下降优于安慰剂组，但两组的血压水平并无显著差异，可能与观察时间短、二甲双胍剂量偏小等因素有关；除总胆固醇水平显著降低外，其他代谢指标也无统计学意义。此研究为肥胖相关性高血压和改善脂质代谢提供了新的治疗策略，不过其有效性和安全性有待于大规模、多中心的临床研究证实。